曾 進(jìn) 楊正安

（西安市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科 陜西西安 710000）

肛裂發(fā)病率高，在肛腸疾病中僅次于痔，臨床以疼痛、便血、便秘為主要表現(xiàn)［1］，影響患者正常生活。擴(kuò)肛手術(shù)是肛裂主要治療方案，但目前臨床對(duì)Ⅱ期肛裂患者治療方案尚有爭(zhēng)議，有學(xué)者提出Ⅱ期肛裂患者單純擴(kuò)肛術(shù)后局部感染率高，尤其是老年患者，術(shù)后肛門功能恢復(fù)周期較長(zhǎng)［2-3］。近年來有關(guān)擴(kuò)肛術(shù)后肛門熱敷坐浴的報(bào)道逐漸增多［4-5］，研究通過中醫(yī)外治方法促進(jìn)肛門功能恢復(fù)、提高療效。但目前臨床對(duì)此尚未形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，為此本次研究應(yīng)用擴(kuò)肛術(shù)后聯(lián)合中藥外敷坐浴治療方案治療老年Ⅱ期肛裂患者，以豐富肛裂治療經(jīng)驗(yàn)及為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2016年5月至2017年3月在本院住院治療的60例老年Ⅱ期肛裂患者作為研究對(duì)象，根據(jù)1:1比例病例對(duì)照研究方法，采用數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］：齒狀線以下肛管皮膚有長(zhǎng)0.5～1.0 cm梭形或橢圓形潰瘍，有肛裂反復(fù)發(fā)作史，創(chuàng)緣不規(guī)則，彈性差，可見膿性分泌物；（2）均接受擴(kuò)肛術(shù)；（3）年齡60歲以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有肛周膿腫、惡性腫瘤等其他肛周疾病者；（2）肝腎功能嚴(yán)重不全者；（3）既往已接受肛周手術(shù)治療者。本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。觀察組中男性19例，女性11例；年齡（69.37±4.22）歲；病程（3.92±1.27）年；Wexner便秘程度分級(jí)：輕度12例，中度10例，重度8例。對(duì)照組中男性 21 例，女性 9 例；年齡（70.14±3.85）歲；病程（4.05±1.31）年；Wexner程度分級(jí)：輕度 9 例，中度 11例，重度10例。兩組患者性別、年齡、病程及便秘程度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組均接受擴(kuò)肛治療：患者取左側(cè)臥位，行肛周局部浸潤(rùn)麻醉，術(shù)者右手食指伸入肛門，充分?jǐn)U肛，肛門松弛后再伸入左手食指，雙手腕部交叉，掌側(cè)向外擴(kuò)張肛管，待伸入兩手中指后，兩手外旋，繼續(xù)擴(kuò)肛3～4 min，以肛裂裂損創(chuàng)面有滲血、形成新鮮創(chuàng)面為度。觀察組在擴(kuò)肛后1 d開始進(jìn)行中藥外敷，中藥配方：肉蓯蓉15 g，當(dāng)歸15 g、牛膝12 g、延胡索 10 g、地榆 10 g、丹參 10 g、麻子仁 10 g、杏仁10 g、首烏10 g。將中藥加入清水1000 mL煎煮，濾出藥汁原液400 mL，取100 mL冷卻至40℃時(shí)，用紗條取藥汁熱敷于肛裂創(chuàng)面，12～15 min/次。熱敷完成后，取300 mL藥汁，加清水至1500 mL，進(jìn)行坐浴，水溫保持 40～45 ℃，10～15 min/次，熱敷和坐浴均2次/d，連續(xù)治療2 w。對(duì)照組擴(kuò)肛后行1:5000高錳酸鉀溶液熱敷，水溫30～40℃，2次/d，連續(xù)干預(yù)2 w。

1.3 觀察指標(biāo) 出院時(shí)評(píng)定療效［7］：治愈：臨床癥狀體征消失，裂損創(chuàng)面愈合；顯效：臨床癥狀體征消失，裂損創(chuàng)面未愈；有效：臨床癥狀體征改善，裂損創(chuàng)面未愈；無效：臨床癥狀體征無改善，裂損創(chuàng)面未愈。總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。以創(chuàng)面完全上皮化為裂損愈合標(biāo)準(zhǔn)。分別在治療前（入院時(shí)）和治療后（治療結(jié)束后次日）評(píng)估患者疼痛、便血及便秘情況，采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估疼痛評(píng)分［8］，根據(jù)中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則評(píng)估便血情況，根據(jù)Wexner評(píng)分評(píng)估便秘改善情況［9］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（）表示，組間比較行 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較行 χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效和安全性比較 觀察組治愈率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=5.079，P=0.024），見表1。兩組總有效率均為100%。治療期間兩組患者均未發(fā)生藥物過敏、燙傷及其他不良反應(yīng)。

2.2 兩組臨床癥狀評(píng)分比較 兩組治療后疼痛、便血及便秘評(píng)分均低于治療前（均P＜0.05），觀察組治療后疼痛、便血及便秘評(píng)分均低于對(duì)照組（均P＜ 0.05）。 見表 2。

2.3 兩組裂損愈合時(shí)間比較 觀察組和對(duì)照組裂損愈合時(shí)間分別為（14.95±2.08）d 和（17.77±2.34）d，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=4.933，P=0.000）。 見圖 1。

表1 兩組治療效果比較［n（%）］

表2 兩組臨床癥狀評(píng)分比較（分，）

表2 兩組臨床癥狀評(píng)分比較（分，）

疼痛 便血 便秘治療前 治療后 t，P 治療前 治療后 t，P 治療前 治療后 t，P觀察組（n=30） 4.87±2.23 0.32±0.15 11.150，0.000 3.12±0.57 0.14±0.05 28.526，0.000 6.81±1.64 0.59±0.22 20.589，0.000組別對(duì)照組（n=30） 5.04±1.98 0.94±0.27 11.238，0.000 2.89±0.62 0.28±0.11 22.703，0.000 6.35±1.72 0.92±0.45 16.728，0.000 t 0.312 10.995 1.496 6.346 1.060 3.608 P 0.756 0.000 0.140 0.000 0.294 0.001

圖1 兩組裂損愈合時(shí)間比較（d）

3 討 論

高括約肌張力和肛管皮膚缺血是肛裂的主要病因，擴(kuò)肛能延長(zhǎng)肛管皮膚周徑，緩解肛門內(nèi)括約肌痙攣狀態(tài)、減少再損傷，進(jìn)而降低肛管壓力、改善局部血液循環(huán)［10］，達(dá)到治療目的。Ⅱ期肛裂患者肛周皮膚缺損，潰瘍已形成，因而擴(kuò)肛后促進(jìn)患者皮損早期愈合，改善肛門功能與患者生活質(zhì)量密切相關(guān)［11］。目前，擴(kuò)肛配合其他療法已成為肛裂主要治療方法，中醫(yī)藥具有不良反應(yīng)少、療效可靠的特點(diǎn)［12］，臨床有關(guān)中醫(yī)藥配合擴(kuò)肛治療肛裂的報(bào)道逐漸增多。王先技等［13］對(duì)比分析中藥外敷在68例Ⅱ期肛裂患者中的價(jià)值，結(jié)果顯示擴(kuò)肛配合中藥九華膏外敷能顯著減輕疼痛、改善便秘癥狀。楊凌玉［14］將坐浴用于肛裂術(shù)顯著縮短了肛裂術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間。

目前臨床尚缺乏系統(tǒng)性的中醫(yī)藥配合擴(kuò)肛治療肛裂的指南，故本研究納入本院60例肛裂患者，對(duì)比分析中藥外敷聯(lián)合坐浴用于擴(kuò)肛后肛裂患者的應(yīng)用價(jià)值。中藥外敷和坐浴是中醫(yī)特色療法，外敷和坐浴使藥物有效成分直接接觸肛管皮膚黏膜，與內(nèi)服相比減少了胃腸道和肝臟對(duì)藥效的影響［15］，外敷可對(duì)受損創(chuàng)面和黏膜組織形成保護(hù)膜，促進(jìn)黏膜愈合，而坐浴通過刺激局部神經(jīng)纖維，促進(jìn)微血管擴(kuò)張［16］。

中醫(yī)認(rèn)為老年肛裂患者多具有體虛和津液不足特點(diǎn)［17］，濕毒之邪乘虛侵入皮膚筋絡(luò)，使血行不暢、津液虧損，進(jìn)而造成腸躁便秘、損傷肛門，最終發(fā)生肛裂。腎主大便，腎陰虧虛、津液不足是老年肛裂患者主要的病理基礎(chǔ)，故本研究中藥外敷和坐浴的方劑以濟(jì)川煎為主方進(jìn)行加減，濟(jì)川煎出自 《景岳全書》，以肉蓯蓉為君，并配伍當(dāng)歸、牛膝，達(dá)到溫腎益精，補(bǔ)益肝腎功效。根據(jù)Ⅱ期肛裂患者潰瘍已成的病理特點(diǎn)，佐以延胡索、地榆，以止痛消腫斂瘡，另配伍麻仁、杏仁，潤(rùn)腸通便，改善便秘癥狀。此外，方中加用丹參、補(bǔ)血活血，既有補(bǔ)虛之功，又可發(fā)揮活血祛瘀效果?，F(xiàn)代藥理也證實(shí)延胡索鎮(zhèn)痛作用明顯，地榆有效成分大黃酚、大黃素甲醚通過降低抗凝血Ⅲ因子活性和血管通透性，可發(fā)揮止血和促進(jìn)傷口愈合作用，丹參則可通過改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)組織修復(fù)和黏膜再生，加快裂損愈合［18-19］。本研究顯示觀察組患者治療后疼痛、便血及便秘癥狀改善效果優(yōu)于對(duì)照組，且裂損愈合時(shí)間縮短，說明中藥外敷聯(lián)合坐浴用于擴(kuò)肛后Ⅱ期肛裂老年患者效果良好。

綜上所述，擴(kuò)肛聯(lián)合中藥外敷和坐浴用于治療老年Ⅱ期肛裂患者臨床效果良好，且安全無明顯副作用和并發(fā)癥，能促進(jìn)裂損早期愈合，具有一定的推廣應(yīng)用價(jià)值。