汪麗娜 楊向東

（成都肛腸?？漆t(yī)院 四川成都 610015）

肛瘺是肛腸科常見疾病之一，目前臨床主要采用手術(shù)治療，肛瘺術(shù)后創(chuàng)面具有恢復(fù)時(shí)間長、疼痛明顯的特點(diǎn)，對患者術(shù)后的生活質(zhì)量造成不同程度的影響。煨膿長肉是中醫(yī)學(xué)獨(dú)特的發(fā)熱換藥理念，常用于治療各類愈合緩慢的感染性創(chuàng)面，主要是通過中藥外敷維持局部氣血循環(huán)、增加創(chuàng)面滲出、載邪外出、促進(jìn)創(chuàng)面愈合。連梔礬溶液由近代中醫(yī)肛腸疾病大家黃濟(jì)川先生研創(chuàng)，結(jié)合中醫(yī)外科溻漬法廣泛應(yīng)用于肛瘺、肛周膿腫等肛腸科疾病的術(shù)后治療中［1］。龍珠軟膏可祛腐生肌、清熱解毒，常常用于各類皮膚疾病及促進(jìn)創(chuàng)面愈合［2］。本次研究采用連梔礬溶液溻漬聯(lián)合龍珠軟膏紗條塞肛門促進(jìn)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合，其主要作用機(jī)理與煨膿長肉理論契合，可有效減輕肛瘺患者創(chuàng)面水腫、增加創(chuàng)面良性滲出、減輕患者創(chuàng)面疼痛、增加創(chuàng)面愈合率及縮短愈合時(shí)間，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年3月至2017年2月在本院就診的96例低位單純性肛瘺患者，所有患者均于腰俞穴麻醉下行肛瘺切縫引流術(shù)治療，手術(shù)后肛周為單一點(diǎn)位創(chuàng)面。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組和對照組，每組各48例。治療組中男性37 例，女性 11 例；平均年齡（41.10±5.81）歲；病程 1～21 年，平均（3.24±0.40）年；對照組中男性 35 例，女性 13 例；平均年齡（42.71±4.94）歲；病程 1.5～18 年，平均（3.51±0.38）年。本次研究獲得醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合單純性肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會結(jié)直腸肛腸病專業(yè)委員會2006年制定的肛瘺臨床診治指南中的相關(guān)內(nèi)容［3］；（2）均為首次接受手術(shù)治療的患者；（3）年齡在18歲以上，或75歲以下。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）哺乳、妊娠期婦女；（2）合并嚴(yán)重心腦血管、血液系統(tǒng)疾病不能耐受手術(shù)的患者；（3）合并糖尿病等影響傷口愈合疾病患者。

1.3 治療方法 兩組患者術(shù)后常規(guī)予抗感染加換藥治療，第2 d始恢復(fù)正常飲食,保持大規(guī)律。（1）治療組：患者換藥前使用連梔礬溶液溻漬治療。先將患處用溫涼水洗凈，取連梔礬溶液 （川藥制字Z20080191，成都肛腸?？漆t(yī)院提供，批號：20131201）50 mL，按 1:5比例與 250 mL 30～40 ℃溫水混勻，取兩塊10～12層醫(yī)用無菌紗布，以藥浸濕液后覆于患處，保持10 min后更換，反復(fù)更換3次。每日早晚敷1次，治療14 d。溻漬完成后用龍珠軟膏紗條塞肛，固定。（2）對照組：患者使用龍珠軟膏紗條塞肛，再予普通換藥。

1.4 觀察指標(biāo) （1）創(chuàng)面分泌物評價(jià)［4］：創(chuàng)面鮮紅無明顯分泌物，計(jì)0分；分泌物未滲透1塊紗布，計(jì)1分；分泌物滲透1塊紗布，計(jì)2分；分泌物滲透2塊紗布以上，計(jì)3分。記錄術(shù)后第 1、4、9、14 d分泌物情況。 （2）創(chuàng)口邊緣水腫情況的評價(jià)［4］：創(chuàng)緣無水腫，計(jì)0分；創(chuàng)緣輕度水腫且肉芽平整，計(jì)1分；創(chuàng)緣輕度水腫但肉芽不平整，計(jì)2分；創(chuàng)緣水腫明顯、創(chuàng)面不平整，計(jì)3分；創(chuàng)緣嚴(yán)重水腫伴血栓形成，計(jì)4分。記錄術(shù)后第 1、4、9、14 d創(chuàng)緣水腫情況,取平均值評價(jià)患者創(chuàng)口邊緣水腫情況。（3）術(shù)后VAS疼痛指數(shù)［5］：采用VAS法衡量患者疼痛水平,患者根據(jù)疼痛程度進(jìn)行選擇，0為不痛，10為極度疼痛。疼痛評估時(shí)間為術(shù)后第 1、4、9、14 d,每一階段按照最高等級記錄。 （4）創(chuàng)口愈合率［4］：將術(shù)后第 1 d 創(chuàng)面面積（S）作為比較基數(shù)，根據(jù)公式分別計(jì)算第4、9、14 d的創(chuàng)口愈合率。愈合率（%）=S－術(shù)后第n天創(chuàng)口面積/S×100%。創(chuàng)面面積測定采用透明薄膜均勻敷貼于創(chuàng)面,標(biāo)記描繪創(chuàng)面邊緣，并將薄膜鋪于表格紙上計(jì)算面積數(shù)值。 （5）創(chuàng)面愈合時(shí)間［5］：從術(shù)后到創(chuàng)面完全愈合所需時(shí)間。（6）療效評定標(biāo)準(zhǔn):參照國家中醫(yī)藥管理局1995年頒布的 《中醫(yī)肛腸科病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］制定。 痊愈:癥狀及體征消失,創(chuàng)面愈合；好轉(zhuǎn)：癥狀、體征改善,創(chuàng)面未愈；未愈：癥狀及體征均無變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后創(chuàng)面愈合率及痊愈時(shí)間比較兩組患者術(shù)后第 4、9、14 d創(chuàng)面愈合率及創(chuàng)面愈合時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組患者愈合率高于對照組，且創(chuàng)面愈合時(shí)間更短（均P＜0.05），見表1。兩組患者術(shù)后創(chuàng)面都達(dá)到痊愈效果，隨訪1年未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

2.2 兩組患者創(chuàng)面水腫及分泌物情況比較 兩組患者術(shù)后創(chuàng)面分泌物及創(chuàng)面水腫情況差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），治療組患者創(chuàng)面水腫評分較對照組低且創(chuàng)面分泌物相對增多。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后創(chuàng)面VAS疼痛評分比較 兩組術(shù)后第1 d疼痛評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），其他時(shí)間點(diǎn)治療組評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

3 討 論

肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合研究是目前肛瘺臨床治療的研究熱點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)無“創(chuàng)面”病名,根據(jù)創(chuàng)面的臨床特點(diǎn)，創(chuàng)面大致屬于中醫(yī)學(xué)“瘡瘍”病的范疇。經(jīng)過歷代醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，中醫(yī)在瘡瘍治療積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，瘡瘍生長依賴于氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)功能調(diào)和,正如《素問·生氣通天論》中“營氣不從,逆于肉理,乃生癰腫”。歷代醫(yī)家根據(jù)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面特點(diǎn)，采用中藥注射、熏洗、外敷等方法取得了較好的臨床療效［3］。

煨膿長肉是中醫(yī)學(xué)具有鮮明特色的換藥理念，主要是指通過中草藥或中藥制劑外用促進(jìn)局部藥物吸收、維持氣血循環(huán)、增加局部滲出，載邪外出以促進(jìn)創(chuàng)面生長，臨床中廣泛用于缺血性潰瘍、燒燙傷及各類感染性創(chuàng)面愈合等，效果顯著?！办心撻L肉”之“膿”為中藥煨出之“膿”，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所指的“膿”不同?！夺t(yī)宗金鑒》中有“腐者，壞肉也，諸書云：腐不去則新不生”，說明膿是局部氣血在邪正交爭中托毒外出的形式，其本質(zhì)為氣血化生，這是“煨膿長肉”的理論基礎(chǔ)?，F(xiàn)代研究證實(shí)，中藥可增加局部毛細(xì)血管通透性，促進(jìn)毛細(xì)血管內(nèi)的這些元素向血管外滲出，為“煨膿長肉”提供前提［7-8］。本次研究發(fā)現(xiàn)治療組患者創(chuàng)面水腫評分較對照組偏低且創(chuàng)面分泌物相對增多，這可能是中藥引起的血管內(nèi)包括各類細(xì)胞、炎癥因子、生長因子等物質(zhì)滲出增多，這些滲出物為創(chuàng)面生長創(chuàng)造了一個(gè)濕潤、微酸、富含基質(zhì)的環(huán)境,使肉芽組織及上皮得以生長。從免疫學(xué)角度來說，此種方式可以通過調(diào)整機(jī)體，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力［9］。甄曙光等［10］以“煨膿長肉”法自擬紫黃生肌膏用于肛瘺術(shù)后換藥，療效滿意。楊曉等［11］將激光與煨膿長肉膏合用改善創(chuàng)面微環(huán)境，共同促使下肢潰瘍創(chuàng)面愈合，取得良好療效。

表1 兩組患者術(shù)后創(chuàng)口愈合率及痊愈時(shí)間比較（）

表1 兩組患者術(shù)后創(chuàng)口愈合率及痊愈時(shí)間比較（）

組別 第4 d/% 第9 d/% 第14 d/% 愈合時(shí)間/d對照組（n=48） 22.14±1.37 34.25±3.21 79.26±3.11 20.14±2.31治療組（n=48） 25.17±1.27 49.27±1.31 91.14±1.74 17.21±1.20 t 7.275 5.547 7.398 5.215 P 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 兩組患者術(shù)后創(chuàng)面水腫及分泌物情況比較（分，）

表2 兩組患者術(shù)后創(chuàng)面水腫及分泌物情況比較（分，）

創(chuàng)面分泌物第1 d 第4 d 第9 d 第14 d對照組（n=48） 2.67±0.22 1.74±0.27 1.59±0.34 1.44±0.21 1.37±0.34治療組（n=48） 1.34±0.27 1.81±0.31 1.64±0.28 1.53±0.27 1.51±0.24 t 6.125 11.216 9.155 6.215 7.251 P 0.000 0.001 0.001 0.000 0.000組別 創(chuàng)面水腫

表3 兩組患者術(shù)后創(chuàng)面VAS疼痛指數(shù)比較（分，）

表3 兩組患者術(shù)后創(chuàng)面VAS疼痛指數(shù)比較（分，）

組別 第1 d 第4 d 第9 d 第14 d對照組（n=48） 7.89±0.57 6.47±0.47 4.77±0.48 2.01±0.32治療組（n=48） 8.01±0.61 4.45±0.53 2.11±0.47 1.09±0.31 t 8.146 4.216 4.247 3.148 P 0.124 0.000 0.000 0.000

“連梔礬溶液”是近代著名中醫(yī)肛腸大家黃濟(jì)川先生創(chuàng)立，該藥傳承百年，仍依古法制作。中藥劑師將黃連、梔子、白礬等中藥材按比例熬制好后，將其置于陰暗潮濕處，待藥液澄清，液體表面青灰呈豹紋狀時(shí)方可使用［12］。連梔礬溶液主要原料包括黃連、梔子、白礬。其中黃連清熱燥濕、瀉火解毒，梔子涼血止血、清熱解毒，白礬除煩、解毒、生肌，三藥經(jīng)特殊炮制后共奏止血、解毒、生肌之功。溻漬法在我國已有相當(dāng)長的歷史，是一種中醫(yī)特色鮮明的外治方法，其方法靈活多變、操作簡便、療效可靠。將連梔礬溶液以溻漬法用于肛瘺術(shù)后創(chuàng)面，可以增加連梔礬溶液與創(chuàng)面接觸的接觸面積，延長接觸時(shí)間，增加藥物吸收，即“藥達(dá)病所，投之可治”。本次研究發(fā)現(xiàn)治療組患者創(chuàng)面水腫及疼痛較對照組更輕，說明中藥外用可減輕手術(shù)創(chuàng)面水腫的程度，且適當(dāng)增加的分泌物降低了肛周神經(jīng)的敏感性，減輕了患者術(shù)后疼痛，相應(yīng)的研究也表明，中藥外用可以直接作用于創(chuàng)面起到收斂燥濕、消腫止痛的作用［13-14］。

龍珠軟膏廣泛用于皮膚痤瘡、創(chuàng)面愈合等，其中珍珠生肌斂瘡，琥珀活血散瘀、止血生肌，爐甘石消腫、止痛，硼砂解毒、祛腐，可抑制多種細(xì)菌生長。麝香芳香走竄，引諸藥直達(dá)病所?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，該方中含有的麝香酮、硫磺膽酸、碳酸鈣等成分具有較強(qiáng)的抑菌作用，可止血、鎮(zhèn)痛以及加速細(xì)胞分裂、促進(jìn)創(chuàng)面愈合［15-16］。研究團(tuán)隊(duì)本次研究中發(fā)現(xiàn)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面經(jīng)連梔礬溶液溻漬及龍珠軟膏外敷后滲出增多，但患者疼痛減輕且創(chuàng)面愈合率增加，創(chuàng)面愈合時(shí)間縮短，與“煨膿長肉”理論中滲出增多、載邪外出以促進(jìn)創(chuàng)面生長的觀點(diǎn)契合。

綜上所述，連梔礬溶液聯(lián)合龍珠軟膏外用可有效減輕肛瘺患者創(chuàng)面水腫、增加創(chuàng)面良性滲出、減輕患者疼痛及促進(jìn)創(chuàng)面愈合，有一定的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。