何啟雄 李盛海 黃銘祥 周成茂 謝啟明

（肇慶醫(yī)學高等?？茖W校附屬醫(yī)院外科 廣東肇慶 526060）

直腸癌是消化道常見惡性腫瘤，對于進展期直腸癌患者而言，開腹根治術仍然是其主要的治療方法［1］，尤其是在基層醫(yī)院。開腹手術創(chuàng)傷較大，基于規(guī)避醫(yī)療風險考慮，目前臨床可見過度醫(yī)療現(xiàn)象，并可能成為延緩患者術后康復進程的重要原因［2］?？焖倏祻鸵匝C醫(yī)學為指導，對圍手術期醫(yī)療行為進行優(yōu)化，另外，多學科協(xié)作 （multidisciplinary team，MDT）注重各科室協(xié)同合作，提高治療和護理的有效性［3］，以減少術后并發(fā)癥、減輕術后應激，進而促進術后康復。本院自2014年開始將MDT聯(lián)合快速康復理念引入直腸癌根治術后康復干預，從術后鎮(zhèn)痛、康復運動、心理護理等多學科領域對干預措施進行改進，收效良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2014年3月至2017年3月于本院接受直腸癌開腹手術的62例患者作為研究對象，患方對手術治療及術后康復護理知情同意。納入標準［4］：經(jīng)術前病理活檢證實為直腸癌。排除標準：（1）合并有其他原發(fā)惡性腫瘤者；（2）一般情況不耐受手術；（3）既往有精神疾病者；（4）術前已合并有肺部感染、壓瘡者。此次研究經(jīng)本院倫理委員會批準。患者隨機分為兩組，每組各31例。觀察組中男性19例，女性 12例；年齡 （52.84±10.36）歲；BMI（19.68±2.91） kg/m2； 腫瘤距肛緣距離 （9.43±2.25）cm；術后病理分期［5］：Ⅰ期 14 例，Ⅱ期 10 例，Ⅲ期 7例；分化程度：高分化16例，中分化9例，低分化6例。對照組中男性20例，女性11例；年齡（50.19±9.78）歲；BMI（20.13±3.02） kg/m2；腫瘤距肛緣距離（10.05±2.37）cm；術后病理分期：Ⅰ期 12 例，Ⅱ期13例，Ⅲ期6例；分化程度：高分化14例，中分化10例，低分化7例。兩組患者性別、年齡、BMI、腫瘤距肛緣距離、術后病理分期及分化程度差異均無統(tǒng)計學意義（均 P＞0.05）。

1.2 干預方案

1.2.1 觀察組 （1）組建多學科協(xié)作小組，提出干預方案。小組由患者主管醫(yī)師3名、外科主任1名、麻醉醫(yī)師1名、放射科醫(yī)師1名、營養(yǎng)師1名及專職護士4名共同組成。術后由患者主管醫(yī)師根據(jù)患者生命體征、營養(yǎng)狀態(tài)、心理情緒及腫瘤病理等資料，提出術后康復治療干預初步方案，小組成員對方案進行綜合討論并修定診療流程，以后每3 d進行一次MDT綜合會診，參與者包括外科主管醫(yī)師、主任醫(yī)師、專職護士、放射科醫(yī)師等核心成員。（2）具體干預措施：①術后鎮(zhèn)痛：手術結束即連接自控式硬膜外鎮(zhèn)痛泵，注入0.125%布比卡因100 mL+嗎啡10 mg，以1.4～1.8 mL/h持續(xù)鎮(zhèn)痛輸注，患者根據(jù)止痛效果調控輸注速度，鎮(zhèn)痛泵術后維持2 d至1 w，當患者對疼痛能夠耐受或出現(xiàn)明顯的惡心嘔吐時撤出鎮(zhèn)痛泵。②術后飲食：術后即拔除胃管，參照每日所需熱量，經(jīng)靜脈補充營養(yǎng)，其中男性為1.375×（655+9.6×體重+1.8×身高-4.7×年齡）、女性為 1.375×（66+13.7×體重+5×身高-6.8×年齡），待腸鳴音恢復后開始飲水，并開始流質飲食，食量≥300 mL/d，逐漸過渡至半流質，術后3～5 d恢復至正常飲食。③術后康復運動：訓練時患者取半臥位，指導患者自主咳痰，必要時可霧化吸入氨溴索。進行床上活動，術后早期先進行深呼吸和擴胸訓練，可每2～6 h翻身1次，然后可進行旋肩、上下肢關節(jié)屈伸訓練，患者可下床活動后可進行床邊坐立、扶床行走及室內行走等訓練。術后在患者生命體征穩(wěn)定后盡早進行下床活動，初次活動時間10 min，以后根據(jù)康復效果逐漸增加活動時間，并在術后24 h內拔除尿管，進行膀胱功能訓練。④術后心理疏導：第一，根據(jù)患者性格特點，通過安撫、傾聽、開導、鼓勵等方式與患者進行針對性的交流，幫助患者樹立信心，消除負性情緒；第二，選取輕松、快捷音樂進行音樂療法干預，播放音樂時囑患者閉目，引導患者回想美好景色和愉快的記憶，每天3～4 次，每次播放聆聽 15～30 min；第三，與患者家屬溝通，囑患者關心照顧患者，使其獲得家庭關懷。

1.2.2 對照組 術后通過靜脈給藥鎮(zhèn)痛，禁食至胃腸功能恢復（肛門恢復排氣）后，拔除胃管和導尿管，并開始流質飲食，術后2 d開始下床活動，積極與患者溝通，幫助患者建立信心。

1.3 觀察指標 （1）記錄兩組患者術后腸鳴音恢復時間、術后首次肛門排氣時間、術后首次進食時間、首次下床活動時間、術后住院時間及術后第3 d時VAS疼痛評分。（2）記錄兩組患者住院期間術后并發(fā)癥發(fā)生情況。（3）在術前1 d和術后1 d時，空腹抽取肘靜脈血3 mL，采用放射免疫法檢測C反應蛋白（C reactive protein，CRP）和皮質醇水平，CRP 正常參考值 0～10 mg/L，皮質醇正常參考值 138～690 nmol/L。并采用磷酸酶橋聯(lián)酶標法檢測CD4+和CD8+水平，計算CD4+/CD8+，CD4+正常參考值35%～55%，CD8+正常參考值 20%～30%，CD4+/CD8+正常參考值1.4～2.0。

表1 兩組術后基本情況比較（）

表1 兩組術后基本情況比較（）

術后3 d時VAS 評分/分觀察組（n=31） 5.86±2.37 2.16±0.85 1.89±0.62 3.19±1.32 8.17±2.69 0.92±0.33對照組（n=31） 9.02±2.21 3.84±1.13 2.54±1.06 4.82±1.96 10.31±2.46 1.25±0.48 t 5.429 6.615 2.947 3.841 3.269 3.154 P 0.000 0.000 0.005 0.000 0.002 0.003組別 腸鳴音恢復時間/h首次肛門排氣時間/d術后首次進食時間/d術后首次下床活動時間/d術后住院時間/d

表2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

表3 兩組術后應激和免疫功能水平比較（）

表3 兩組術后應激和免疫功能水平比較（）

與術前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

組別 時間 CRP/（mg/L） 皮質醇/（nmol/L） CD4+/% CD8+/% CD4+/CD8+觀察組（n=31） 術前 1 d 9.02±6.18 452.31±20.84 34.67±3.83 28.91±2.04 1.47±0.26術后 1 d 67.35±10.47*# 648.27±46.91*# 29.71±4.18*# 33.26±2.87*# 1.35±0.31對照組（n=31） 術前 1 d 8.79±5.53 458.06±33.75 35.03±4.21 29.03±3.02 1.45±0.23術后 1 d 76.82±13.34* 691.39±37.12* 24.19±3.35* 37.71±2.98* 1.26±0.34*

1.4 統(tǒng)計學方法 選用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以（）表示，組間比較行 t檢驗；計數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較行 χ2或連續(xù)性校正χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組術后基本情況比較 觀察組術后腸鳴音恢復時間、首次肛門排氣時間、首次進食時間、首次下床活動時間、住院時間較對照組均縮短，術后3 d時VAS疼痛評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組術后切口感染、肺部感染、吻合口漏及壓瘡的總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組術后應激和免疫功能比較 術后兩組CRP、皮質醇及CD8+水平均高于組內術前，術后兩組CD4+水平低于組內術前，術后觀察組CRP、皮質醇及CD8+水平低于對照組，術后CD4+水平高于對照組，對照組術后CD4+/CD8+水平低于術前，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），觀察組手術前后CD4+/CD8+水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

3 討 論

開腹手術是進展期直腸癌重要的治療方法，對患者預后有重要作用［6］，但開腹手術創(chuàng)傷較大，患者術后多存在不同程度的應激反應，損傷機體功能，影響患者康復，且康復進程與患者術后生活質量密切相關［7］，因而如何促進患者早期康復成為直腸癌術后研究熱點。MDT強調各科室協(xié)同合作，通過MDT會議確定術后診療流程，因而MDT會議是術后康復管理的中心環(huán)節(jié)，通過例行MDT會議及時修訂術后護理和治療的具體方案，使治療更加具有針對性［8］，從而提高診治效果，促進術后早期康復。本研究采取MDT模式，并根據(jù)快速康復理念，對術后康復治療和護理措施進行改進，結果顯示有利于促進患者術后的早期康復。

過度應激可造成下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸異常興奮和自主神經(jīng)系統(tǒng)活性增強，是導致術后神經(jīng)、免疫異常和應激性糖代謝障礙的重要原因［9］，而疼痛作為機體第五大生命體征，其可進一步加重應激反應，影響康復進程。本研究采用PECA，避免了傳統(tǒng)靜脈給藥的盲目性，有助于實現(xiàn)按需鎮(zhèn)痛，實現(xiàn)鎮(zhèn)痛給藥的個體化，這對提高鎮(zhèn)痛效果，減輕術后應激具有重要意義。直腸癌開腹手術引起機體應激反應主要通過交感-腎上腺髓質軸實現(xiàn)，CRP屬急性時相反應蛋白，皮質醇則是由腎上腺皮質束狀帶分泌的固醇類激素［10］，因而CRP和皮質醇對手術創(chuàng)傷引起的各種應激反應具有較高的敏感性，既往已有報道指出CRP和皮質醇與手術創(chuàng)傷刺激強度呈顯著正相關［11］。因而，本研究選取CRP和皮質醇作為觀察指標，結果顯示兩組術后早期CRP和皮質醇較術前均升高，且部分患者超過正常參考值上限，但觀察組上述指標的平均水平均低于對照組，提示開腹手術后患者存在不同程度的應激反應，多學科協(xié)作的康復護理有助于減輕術后應激反應程度。另外，開腹手術創(chuàng)傷可激活補體系統(tǒng)，誘發(fā)炎癥反應，損傷機體免疫功能［12］，延長術后康復時間。本研究觀察組在MDT指導下進行術后快速康復護理和治療，術后盡早開始飲食能增加胃腸黏膜血流量，為機體提供營養(yǎng)物質，有助于胃腸黏膜盡早修復［13］，縮短術后首次下床活動時間，有助于避免術后長期臥床增加肺部感染和壓瘡等并發(fā)癥，但本研究中兩組術后肺部感染、壓瘡及并發(fā)癥總發(fā)生率組間無差異，這可能與樣本量小有關。

患者術后應激反應狀態(tài)與免疫功能關系密切，手術創(chuàng)傷和過度的應激刺激能損傷T淋巴細胞功能［14］。CD4+細胞是機體重要的輔助性T細胞，CD8+細胞則屬抑制性T細胞，CD4+/CD8+水平能反映機體免疫功能狀態(tài)［15］。本研究結果顯示兩組患者術后CD4+/CD8+均存在不同程度下降，表明手術創(chuàng)傷可能損害機體免疫功能，對照組術后CD4+/CD8+水平較術前下降，但觀察組手術前后無差異，提示多學科協(xié)作康復護理或有助于減輕因手術創(chuàng)傷對機體免疫功能的影響。楊東杰等［16］研究證實快速康復外科干預有助于減輕應激反應，維持機體免疫功能穩(wěn)定，本文結果與之相符。陳彬等［17］還認為直腸癌患者負性情緒與直腸癌患者免疫功能有關，本研究通過心理健康教育和音樂療法幫助患者樹立信心，以提高治療依從性、糾正不良情緒及維持免疫功能穩(wěn)定，這也可能是觀察組手術前后CD4+/CD8+水平無差異的原因之一。

綜上所述，對于接受開腹直腸癌手術治療的患者而言，MDT聯(lián)合快速康復理念有助于促進早期康復及維持免疫功能穩(wěn)定。