吳大勇 熊正寧 葉 斌 鄒國慶

（榮縣人民醫(yī)院普外科 四川自貢 643100）

隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，腹腔鏡直腸癌根治術逐漸在臨床推廣，已成為臨床直腸癌手術的主要術式［1］。但腹腔鏡直腸癌手術操作空間小，腫瘤與鄰近器官組織解剖關系復雜，增加了腹腔鏡直腸癌根治術式的難度［2］，有報道顯示腹腔鏡手術難度的增加不僅影響腫瘤切除率，還將顯著延長手術時間［3］，影響術后恢復效果。因而了解腹腔鏡直腸癌手術時間的影響因素，對指導手術操作、減少術后并發(fā)癥具有重要意義。本研究回顧性分析本院80例腹腔鏡直腸癌根治手術患者的臨床病歷資料，初步探討手術用時的影響因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年6月至2017年6月本院80例接受腹腔鏡直腸癌手術患者臨床病歷資料，所有患者均經(jīng)術前結腸鏡和術后病理活檢證實為直腸癌，所有手術均由同一組醫(yī)務人員（包括主刀醫(yī)師1名+一助+二助+3名護士）完成，所有患者病歷資料完整。排除急診手術和腹腔鏡手術中轉開腹者。80例患者中男性42例，女性38例；年齡（54.48±12.27）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）為（20.17±3.84） kg/m2；腫瘤下緣距肛緣距離（7.32±2.18）cm；TNM 分期：Ⅰ期 25例，Ⅱ期 26例，Ⅲ期29 例；腫瘤直徑（4.24±0.91） cm；腫瘤分化程度：高分化27例，中分化30例，低分化23例；手術方式：Dixon術37例，Miles術28例，Hartmann術15例。

表1 腹腔鏡直腸癌根治術手術時間單因素分析

1.2 研究方法 根據(jù)本院近3年腹腔鏡直腸癌根治術手術病歷資料，同時參照趙偉等［4］腹腔鏡直腸癌根治術手術時間延遲標準，將80例患者分為手術順利組（47例，手術時間 ＜120 min）和手術延遲組（33例，手術時間≥120 min），采用Logistic多因素分析法分析影響直腸癌腹腔鏡手術時間的獨立影響因素。

1.3 判斷標準 手術完畢根據(jù)術后病理結果記錄腫瘤完整切除率，完整切除標準［5］：病變被整塊切除，水平切緣和垂直切緣無殘余腫瘤組織。腫瘤分類、分期及分化程度按國際抗癌聯(lián)盟推薦標準執(zhí)行［6］。纖維化［7］：術中在腹腔鏡指引下明確腫瘤病灶位置后，在病灶及邊緣黏膜下層選取3～5個點位，注射0.4%透明質酸鹽。輕度：可見清晰藍色透明層；重度：難以或未見藍色透明層。腫瘤形態(tài)分類［8］：顆粒型側向發(fā)育型腫物 （LST-Gs）、非顆粒型側向發(fā)育型腫物（LST-NGs）及隆起型3種類型。

1.4 統(tǒng)計學方法 選用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較行χ2檢驗；計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；多因素分析采用Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 影響腹腔鏡直腸癌根治術手術時間的單因素分析 80例患者中72例病灶完整切除，切緣陰性率為90%（72/80）。手術順利組和手術延遲組患者腫瘤分期、腫瘤直徑、腫瘤形態(tài)及纖維化水平差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表1。

2.2 腹腔鏡直腸腫瘤術手術時間多因素分析對單因素分析有統(tǒng)計學意義的指標賦值后納入Logistic模型，結果顯示腫瘤直徑、腫瘤形態(tài)及纖維化程度是影響手術時間的獨立因素（均P＜0.05）。見表 2、表 3。

表2 腹腔鏡直腸癌根治術手術因素賦值表

3 討 論

腹腔鏡根治術是目前臨床直腸癌的主要術式，切緣性質與無瘤生存時間密切相關，是影響直腸癌患者術后無瘤生存率的獨立因素［9］，良好的切緣陰性率有助于患者獲得良好的生存效益。本研究回顧性分析80例腹腔鏡直腸癌患者臨床資料，顯示切緣陰性率為90%，與既往報道水平相似［10］，提示腹腔鏡根治術效果可靠，中華醫(yī)學會也已為腹腔鏡直腸癌根治術操作制定規(guī)范指南［11］，但直腸與鄰近器官組織解剖關系復雜，增加了手術難度，延長了手術時間，也使腹腔鏡直腸腫瘤根治術存在一定的學習曲線。近年來報道顯示腹腔鏡直腸癌根治術療效不一［12］，可能與此有關。因而術前充分的評估和掌握影響腹腔鏡根治術手術時間的因素，并針對危險因素提前進行針對性干預，有助于保障手術的順利進行，從而保證治療效果。

本研究根據(jù)近3年來本院腹腔鏡直腸癌根治術患者手術病歷資料，參照既往資料［4］，以120 min為延遲標準，研究顯示腫瘤直徑、腫瘤形態(tài)及纖維化水平是影響腹腔鏡手術時間的獨立影響因素，隨著腫瘤病灶的擴大，術中剝離面積也逐漸增加，部分患者還需調整體位或角度進行［13］，術中處理復雜，造成手術時間的延長。既往報道顯示腫瘤直徑≥40 mm將顯著延長手術時間［14］，魏振軍等［15］研究也顯示腫瘤直徑≥40 mm或跨≥2個直腸袋是影響手術時間的獨立危險因素。本研究以此為截點也發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑是腹腔鏡直腸癌手術時間延長的獨立影響因素。另外，隆起型直腸癌病變也是手術時間延長的高危因素，隆起型病變突出于腸腔表面，且多帶有蒂組織［16］，這使切開和剝離黏膜難度增加，手術時間延長，而側向發(fā)育型病變黏膜在剝離后因向病灶中心聚攏而使手術操作更加便利，有助于縮短手術時間。但臨床也有相悖報道，認為隆起型病灶底面剝離面積小于側向發(fā)育性息肉［17］，并不增加手術時間，與本文不符，這可能與腫瘤病變區(qū)域和樣本量差異有關，本研究結論也有待今后大樣本證實。此外，直腸腫瘤纖維化表現(xiàn)為纖維細胞異常增生，與惡性腫瘤細胞增殖呈相關性［18］，隨著纖維化的加重，病灶區(qū)域呈非均勻隆突性生長，使手術難度增加。另外，重度纖維化將顯著增加腸穿孔等并發(fā)癥風險［19］，增加手術難度，術中必須謹慎操作，防止不良事件發(fā)生。

表3 腹腔鏡直腸癌根治術手術時間多因素分析

綜上所述，腹腔鏡直腸癌根治術具有較高的腫瘤切除率，腫瘤形態(tài)、直徑及纖維化程度是影響手術時間的獨立因素。針對影響手術時間的獨立因素，進行充分的術前準備，掌握腫瘤病灶的病理特征，對患者整體狀態(tài)進行綜合評估，進而采取預防性措施，有望縮短手術時間及促進術后早期恢復。