賴來桂 沈宏 許愛娥

310009杭州市第三人民醫(yī)院皮膚科

患者男，65歲，因雙小腿紅斑、糜爛、破潰1月余就診?；颊?月余前無明顯誘因出現(xiàn)雙小腿紅斑，伴疼痛，未予重視，后紅斑基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)糜爛、滲液，形成大片潰瘍面，疼痛劇烈，數(shù)次到杭州市第三人民醫(yī)院皮膚科門診就診，考慮壞疽性膿皮病，予硼酸氯霉素溶液、康復(fù)新液、夫西地酸乳膏等外用藥物治療無明顯好轉(zhuǎn)。既往左腎顆粒細胞癌術(shù)后17年，尿毒癥10余年，當?shù)蒯t(yī)院長期透析治療；高血壓病史10余年，2型糖尿病5年余。否認局部外傷史，否認非婚性接觸史，否認吸毒史，否認食物、藥物過敏史。

體檢：一般情況尚可，體重95 kg，身高175 cm，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。各系統(tǒng)檢查無異常。皮膚科檢查：左小腿內(nèi)側(cè)、右小腿屈側(cè)見大片紅斑，紅斑上見大片潛行性潰瘍，覆少量滲液，邊緣紅腫，觸之不易出血，有觸痛，表面覆蓋黑色厚痂（圖1）。

實驗室及輔助檢查：白細胞3.1×109/L，紅細胞3.57×1012/L，血小板80×109/L。梅毒相關(guān)抗體、HIV抗體、抗核抗體、抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體均陰性；甲狀旁腺激素（PTH）403.10 ng/L（參考值15～ 65 ng/L），血鈣 2.57mmol/L（2.08～2.60mmol/L），血磷2.41mmol/L（0.90 ～ 1.34mmol/L），尿素16.88mmol/L，肌酐538μmol/L。潰瘍表面分泌物細菌培養(yǎng)陰性，真菌鏡檢和培養(yǎng)均陰性。X線片：左小腿股骨下段、脛腓骨周圍軟組織內(nèi)多發(fā)斑點、斑條狀鈣化密度影（圖2）；雙手指骨、掌骨及尺橈骨周圍軟組織內(nèi)多發(fā)條狀、斑片狀鈣化密度影（圖3）。雙小腿CT：兩側(cè)脛前、脛后動脈及腓動脈管壁鈣化（圖4）；頭顱CT（血管CTA）：腦動脈管壁鈣化（圖5）。左小腿皮損病理：皮下組織內(nèi)部分中小血管鈣鹽沉積，血管腔內(nèi)血栓形成（圖6）。直接免疫熒光檢查：IgG、IgM、IgA、C3均陰性。抗酸染色、過碘酸雪夫染色陰性。

診斷：鈣化防御。

治療：住院期間予西那卡塞片25mg/d抑制PTH分泌；司維拉姆片800mg每天3次控制血磷；硫代硫酸鈉6.4 g靜脈滴注1次、12.8 g隔日1次共4次抗炎、鎮(zhèn)痛；局部予清創(chuàng)換藥對癥處理。治療20 d后皮疹明顯好轉(zhuǎn)，疼痛亦顯著緩解，復(fù)查PTH 272.6 ng/L，血鈣 2.30mmol/L，血磷1.08mmol/L。出院后患者于當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)硫代硫酸鈉12.8 g隔日1次靜脈滴注6次后，因出現(xiàn)惡心不適停用，僅局部外用磺胺嘧啶銀乳膏，1個月后潰瘍大部分愈合，疼痛完全緩解，3個月后皮疹完全消退（圖7）。

討論鈣化防御又稱鈣性尿毒癥性小動脈病，是一種以系統(tǒng)性中小動脈鈣化和組織缺血為特征的少見、致命性血管性疾病。鈣化防御好發(fā)于終末期腎衰竭患者，常伴有如下高危因素：高凝狀態(tài)、惡性腫瘤、甲狀旁腺功能亢進、結(jié)締組織病、維生素D缺乏癥、服用鈣磷酸鹽結(jié)合劑或華法林、肥胖和糖尿病［1?2］等。本例患者高危因素有尿毒癥、甲狀旁腺功能亢進、肥胖（體質(zhì)指數(shù)31.0 kg/m2）和糖尿病。鈣化防御初始臨床表現(xiàn)為疼痛性紫斑，類似網(wǎng)狀青斑，逐漸進展為潰瘍及結(jié)痂，潰瘍有時可累及筋膜層，常繼發(fā)感染，可導(dǎo)致敗血癥［3］。鈣化防御常侵及內(nèi)臟器官，累及肺、心肌、小腸，常發(fā)生在接受透析或腎移植的終末期腎病患者［4］。本例為終末期腎病患者，長期接受血液透析，初始表現(xiàn)為疼痛性紅斑，1個月后迅速進展為潰瘍。

圖1 患者入院時右小腿屈側(cè)紅斑、潰瘍、結(jié)痂

圖2 左小腿X線片 血管鈣化影（紅色箭頭）

圖3 雙手X線片 血管鈣化影（紅色箭頭）

圖4 雙小腿CT血管鈣化影（紅色箭頭）

圖5 頭顱CT腦血管鈣化（紅色箭頭）

圖6 左小腿皮損組織病理檢查（HE×200） 動脈鈣化（紅色箭頭），血栓形成（黑色箭頭）

圖7 出院3個月后皮疹消退

鈣化防御的診斷缺乏特異性實驗室診斷指標，除了典型的皮損，皮膚活檢是診斷的金標準，鈣化防御的基本病理改變?yōu)樾用}中層鈣化伴內(nèi)膜增生和鈣化性脂膜炎，不伴血管炎是其特征性損害。影像學檢查也是非常重要的診斷手段［5］。本例患者主要病理學特征為中小血管鈣化，血管內(nèi)血栓形成，皮下脂肪層內(nèi)彌漫性血管鈣化，影像學檢查提示廣泛血管鈣化。

鈣化防御的治療缺乏快速有效的手段，治療目標包括減少或最小化危險因素，控制疼痛，預(yù)防敗血癥。硫代硫酸鈉是治療鈣化防御最常用的藥物。文獻中硫代硫酸鈉劑量常為25 g每周3次，血液透析后靜脈注射，最常見的不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、流涕和頭痛，最嚴重的不良反應(yīng)是代謝性酸中毒［6］。本例患者因考慮到高濃度硫代硫酸鈉的可能不良反應(yīng)，我們從小劑量（6.4 g）開始，并逐步增大劑量至12.8 g，取得較好的效果。Isoherranen等［7］報道局部注射硫代硫酸鈉治療鈣化防御，具體方法為硫代硫酸鈉（250mg/Ml）與利多卡因1∶1混合后，沿潰瘍邊緣每隔1～2 cm注射，每次總量2～15ml（根據(jù)潰瘍大小定），每周1～2次，一般2次可明顯緩解疼痛，療程平均10.5次。我們也曾經(jīng)嘗試予本例患者局部注射硫代硫酸鈉，但因患者注射部位劇烈疼痛、難以忍受而放棄。