王樂一 陳喜雪

100034北京大學第一醫(yī)院皮膚性病科 皮膚病分子診斷北京市重點實驗室

患者男，60歲，因頭皮腫物2年余，于2017年2月3日就診?；颊?年前右枕部外傷后頭皮出現(xiàn)直徑約2 cm的皮色腫物，頭顱CT提示右側(cè)頭皮血腫，未治療。之后該腫物逐漸增大，并出現(xiàn)紅腫、破潰、流膿，無出血，就診于某醫(yī)院，考慮痤瘡，予抗炎治療，腫物稍變小，但未消退，并逐漸出現(xiàn)萎縮、硬化?；颊?個月前在某醫(yī)院行皮損病理檢查，真皮內(nèi)少許基底細胞樣上皮細胞團塊，未予處理。近1個月來腫物明顯擴大，觸碰后間斷出血。自發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便尚可，體重無明顯變化。既往體健，否認系統(tǒng)性疾病史，否認家族成員類似疾病史，否認用藥史及過敏史，否認原發(fā)性腫瘤史。

體檢：一般情況良好，體溫正常，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，系統(tǒng)檢查及神經(jīng)科檢查未見異常。皮膚科檢查：右枕部見一約5.0 cm×5.5 cm的紅色斑塊，中央有2.5 cm×3.0 cm壞死、結(jié)痂，質(zhì)硬，擠壓后無膿液、出血（圖1），無明顯壓痛。初步診斷：腫瘤待查。實驗室及輔助檢查：血常規(guī)、生化全項、感染篩查、凝血功能檢查均未見異常，胸部X線片、心電圖、超聲心動圖無明顯異常。頭顱增強核磁共振：枕部中線偏右真皮及皮下占位，大小4.4 cm×4.3 cm，累及前方枕骨，考慮皮膚惡性腫瘤。皮損組織病理：真皮纖維組織增生，腺樣及條索狀異形上皮細胞增生，細胞中度異形，核呈空泡狀，散在核分裂象（1個/mm2），浸潤真皮深層以及表皮生長。免疫組化：角蛋白7（CK7）+++，癌胚抗原（CEA）+++，CK8/18+++，P40-，CK5/6-，核抗原（Ki67）20%。診斷：小汗腺導管癌（eccrine ductal carcinoma）。

治療：2017年3月23日于我院神經(jīng)外科行頭皮腫瘤切除術(shù)、顱骨部分切除術(shù)及皮瓣轉(zhuǎn)移修復術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)中切除皮損、顱骨組織病理：頭皮真皮全層及皮下組織見異形腫瘤細胞不規(guī)則侵襲性生長（圖2A），呈篩狀、腺管狀、條索狀及實性巢片狀浸潤，伴間質(zhì)纖維增生、硬化（圖2B），符合小汗腺導管癌表現(xiàn)；腫瘤共2處病灶，大小分別為4.6 cm×4.5 cm×1.0 cm及1.4 cm×0.9 cm×1.2 cm，二者相距3.5 cm，可見神經(jīng)侵犯（圖2C）；皮下淋巴結(jié)1枚可見癌轉(zhuǎn)移；顱骨硬化纖維間質(zhì)及骨組織內(nèi)彌漫癌細胞浸潤（圖2D）。補充乳腺檢查未見異常。補充免疫組化：AE1/AE3++++，波形蛋白+，CK5/6-，P120+++，P40-，CEA+++，CK7+++，CK8/18+++，CK20-，CD56-，Sy38++，SOX10-，Ki67 20%，CgA+/-，CD10-，平滑肌肌動蛋白-，P63-，S100-，GATA結(jié)合蛋白3+++，巨囊性病液體蛋白15（GCDFP?15）灶狀陽性。患者術(shù)后恢復良好，定期門診隨訪中。

討論小汗腺癌是臨床罕見的皮膚惡性腫瘤，目前尚無統(tǒng)一的分類標準［1］。小汗腺導管癌是極為罕見的小汗腺癌之一，至今僅有數(shù)十例相關(guān)報道［2］，好發(fā)于中老年人，以頭頸部和四肢多見。典型皮損為緩慢生長的堅硬斑塊或皮下結(jié)節(jié)，呈浸潤性生長，通常不伴有潰瘍，但早期文獻中也有繼發(fā)潰瘍的報道［3］。組織學特征：腫瘤位于真皮中下部，可浸潤全層，常累及皮下組織；腫瘤細胞呈立方形，以巢狀或條索狀排列，明顯向?qū)Ч芊只?；細胞間質(zhì)纖維化及膠原變性明顯，有時呈硬化改變；腫瘤常浸潤神經(jīng)周圍，也有血管和（或）淋巴管受累［4］。免疫組化分析提示，CK7、CK8、CK18、CK19和CEA陽性，也可不同程度地表達雌激素受體、孕激素受體、C?erbB?2、S100和GCDFP?15［5］。

圖1 患者右枕部頭皮紅色斑塊，中央壞死、結(jié)痂

圖2 術(shù)中切除皮損、顱骨組織病理

本病進展緩慢，可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，累及骨組織的報道少見，既往國外曾報告1例小汗腺導管癌伴頸椎轉(zhuǎn)移［6］。本例患者為中老年男性，慢性病程，臨床表現(xiàn)為頭皮單發(fā)的進展性堅硬斑塊伴局灶性壞死，組織病理示真皮及皮下組織內(nèi)條索狀或?qū)嵭猿财瑺钪械犬愋文[瘤細胞浸潤，真皮細胞間質(zhì)纖維增生、硬化，免疫組化示AE1/AE3++++，CK7+++，CK8/18+++，CEA+++，符合小汗腺導管癌的特點。查閱CNKI、萬方及PubMed數(shù)據(jù)庫，未見顱骨受累的病例報道。

小汗腺導管癌需與其他類型的小汗腺癌相鑒別［7］。小汗腺腺癌好發(fā)于成人，也有發(fā)生于兒童的報道，常見于頭頸或四肢，多為單發(fā)的實性或囊性結(jié)節(jié)，侵襲性強；不累及表皮，呈分葉狀生長，偶見彌漫性生長或形成囊腔，腫瘤細胞有不同程度的有絲分裂和核異形性，因糖原豐富可出現(xiàn)特征性空泡樣胞質(zhì)。小汗腺螺旋腺癌好發(fā)于老年人，發(fā)病部位包括軀干、四肢，少見于頭頸部，無特征性臨床表現(xiàn)，主要依靠病變部位原先存在良性小汗腺螺旋腺瘤而診斷，免疫組化示CEA和上皮膜抗原陽性。乳腺來源的轉(zhuǎn)移性腺癌主要發(fā)生于女性，可有不同的臨床表現(xiàn)和類型，組織學上難以與小汗腺導管癌鑒別，乳房查體和影像學檢查有助于提示其來源。目前尚未確立小汗腺導管癌的標準治療方案，限局性小汗腺導管癌常選用廣泛切除術(shù)。關(guān)于其預后的評價也存在爭議［8］，有學者認為小汗腺導管癌預后好且極少轉(zhuǎn)移，但仍有報道超過50%的本病患者伴發(fā)淋巴結(jié)或內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，后者最終導致死亡。限局性小汗腺導管癌的復發(fā)率高達70%～80%，因此本例患者的病情變化仍需密切隨訪。