王樂(lè)一 陳喜雪

100034北京大學(xué)第一醫(yī)院皮膚性病科 皮膚病分子診斷北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

患者男，60歲，因頭皮腫物2年余，于2017年2月3日就診?；颊?年前右枕部外傷后頭皮出現(xiàn)直徑約2 cm的皮色腫物，頭顱CT提示右側(cè)頭皮血腫，未治療。之后該腫物逐漸增大，并出現(xiàn)紅腫、破潰、流膿，無(wú)出血，就診于某醫(yī)院，考慮痤瘡，予抗炎治療，腫物稍變小，但未消退，并逐漸出現(xiàn)萎縮、硬化。患者9個(gè)月前在某醫(yī)院行皮損病理檢查，真皮內(nèi)少許基底細(xì)胞樣上皮細(xì)胞團(tuán)塊，未予處理。近1個(gè)月來(lái)腫物明顯擴(kuò)大，觸碰后間斷出血。自發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便尚可，體重?zé)o明顯變化。既往體健，否認(rèn)系統(tǒng)性疾病史，否認(rèn)家族成員類(lèi)似疾病史，否認(rèn)用藥史及過(guò)敏史，否認(rèn)原發(fā)性腫瘤史。

體檢：一般情況良好，體溫正常，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，系統(tǒng)檢查及神經(jīng)科檢查未見(jiàn)異常。皮膚科檢查：右枕部見(jiàn)一約5.0 cm×5.5 cm的紅色斑塊，中央有2.5 cm×3.0 cm壞死、結(jié)痂，質(zhì)硬，擠壓后無(wú)膿液、出血（圖1），無(wú)明顯壓痛。初步診斷：腫瘤待查。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī)、生化全項(xiàng)、感染篩查、凝血功能檢查均未見(jiàn)異常，胸部X線(xiàn)片、心電圖、超聲心動(dòng)圖無(wú)明顯異常。頭顱增強(qiáng)核磁共振：枕部中線(xiàn)偏右真皮及皮下占位，大小4.4 cm×4.3 cm，累及前方枕骨，考慮皮膚惡性腫瘤。皮損組織病理：真皮纖維組織增生，腺樣及條索狀異形上皮細(xì)胞增生，細(xì)胞中度異形，核呈空泡狀，散在核分裂象（1個(gè)/mm2），浸潤(rùn)真皮深層以及表皮生長(zhǎng)。免疫組化：角蛋白7（CK7）+++，癌胚抗原（CEA）+++，CK8/18+++，P40-，CK5/6-，核抗原（Ki67）20%。診斷：小汗腺導(dǎo)管癌（eccrine ductal carcinoma）。

治療：2017年3月23日于我院神經(jīng)外科行頭皮腫瘤切除術(shù)、顱骨部分切除術(shù)及皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)中切除皮損、顱骨組織病理：頭皮真皮全層及皮下組織見(jiàn)異形腫瘤細(xì)胞不規(guī)則侵襲性生長(zhǎng)（圖2A），呈篩狀、腺管狀、條索狀及實(shí)性巢片狀浸潤(rùn)，伴間質(zhì)纖維增生、硬化（圖2B），符合小汗腺導(dǎo)管癌表現(xiàn)；腫瘤共2處病灶，大小分別為4.6 cm×4.5 cm×1.0 cm及1.4 cm×0.9 cm×1.2 cm，二者相距3.5 cm，可見(jiàn)神經(jīng)侵犯（圖2C）；皮下淋巴結(jié)1枚可見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移；顱骨硬化纖維間質(zhì)及骨組織內(nèi)彌漫癌細(xì)胞浸潤(rùn)（圖2D）。補(bǔ)充乳腺檢查未見(jiàn)異常。補(bǔ)充免疫組化：AE1/AE3++++，波形蛋白+，CK5/6-，P120+++，P40-，CEA+++，CK7+++，CK8/18+++，CK20-，CD56-，Sy38++，SOX10-，Ki67 20%，CgA+/-，CD10-，平滑肌肌動(dòng)蛋白-，P63-，S100-，GATA結(jié)合蛋白3+++，巨囊性病液體蛋白15（GCDFP?15）灶狀陽(yáng)性?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，定期門(mén)診隨訪(fǎng)中。

討論小汗腺癌是臨床罕見(jiàn)的皮膚惡性腫瘤，目前尚無(wú)統(tǒng)一的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)［1］。小汗腺導(dǎo)管癌是極為罕見(jiàn)的小汗腺癌之一，至今僅有數(shù)十例相關(guān)報(bào)道［2］，好發(fā)于中老年人，以頭頸部和四肢多見(jiàn)。典型皮損為緩慢生長(zhǎng)的堅(jiān)硬斑塊或皮下結(jié)節(jié)，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，通常不伴有潰瘍，但早期文獻(xiàn)中也有繼發(fā)潰瘍的報(bào)道［3］。組織學(xué)特征：腫瘤位于真皮中下部，可浸潤(rùn)全層，常累及皮下組織；腫瘤細(xì)胞呈立方形，以巢狀或條索狀排列，明顯向?qū)Ч芊只?；?xì)胞間質(zhì)纖維化及膠原變性明顯，有時(shí)呈硬化改變；腫瘤常浸潤(rùn)神經(jīng)周?chē)灿醒芎停ɑ颍┝馨凸苁芾郏?］。免疫組化分析提示，CK7、CK8、CK18、CK19和CEA陽(yáng)性，也可不同程度地表達(dá)雌激素受體、孕激素受體、C?erbB?2、S100和GCDFP?15［5］。

圖1 患者右枕部頭皮紅色斑塊，中央壞死、結(jié)痂

圖2 術(shù)中切除皮損、顱骨組織病理

本病進(jìn)展緩慢，可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，累及骨組織的報(bào)道少見(jiàn)，既往國(guó)外曾報(bào)告1例小汗腺導(dǎo)管癌伴頸椎轉(zhuǎn)移［6］。本例患者為中老年男性，慢性病程，臨床表現(xiàn)為頭皮單發(fā)的進(jìn)展性堅(jiān)硬斑塊伴局灶性壞死，組織病理示真皮及皮下組織內(nèi)條索狀或?qū)嵭猿财瑺钪械犬愋文[瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，真皮細(xì)胞間質(zhì)纖維增生、硬化，免疫組化示AE1/AE3++++，CK7+++，CK8/18+++，CEA+++，符合小汗腺導(dǎo)管癌的特點(diǎn)。查閱CNKI、萬(wàn)方及PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)，未見(jiàn)顱骨受累的病例報(bào)道。

小汗腺導(dǎo)管癌需與其他類(lèi)型的小汗腺癌相鑒別［7］。小汗腺腺癌好發(fā)于成人，也有發(fā)生于兒童的報(bào)道，常見(jiàn)于頭頸或四肢，多為單發(fā)的實(shí)性或囊性結(jié)節(jié)，侵襲性強(qiáng)；不累及表皮，呈分葉狀生長(zhǎng)，偶見(jiàn)彌漫性生長(zhǎng)或形成囊腔，腫瘤細(xì)胞有不同程度的有絲分裂和核異形性，因糖原豐富可出現(xiàn)特征性空泡樣胞質(zhì)。小汗腺螺旋腺癌好發(fā)于老年人，發(fā)病部位包括軀干、四肢，少見(jiàn)于頭頸部，無(wú)特征性臨床表現(xiàn)，主要依靠病變部位原先存在良性小汗腺螺旋腺瘤而診斷，免疫組化示CEA和上皮膜抗原陽(yáng)性。乳腺來(lái)源的轉(zhuǎn)移性腺癌主要發(fā)生于女性，可有不同的臨床表現(xiàn)和類(lèi)型，組織學(xué)上難以與小汗腺導(dǎo)管癌鑒別，乳房查體和影像學(xué)檢查有助于提示其來(lái)源。目前尚未確立小汗腺導(dǎo)管癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，限局性小汗腺導(dǎo)管癌常選用廣泛切除術(shù)。關(guān)于其預(yù)后的評(píng)價(jià)也存在爭(zhēng)議［8］，有學(xué)者認(rèn)為小汗腺導(dǎo)管癌預(yù)后好且極少轉(zhuǎn)移，但仍有報(bào)道超過(guò)50%的本病患者伴發(fā)淋巴結(jié)或內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，后者最終導(dǎo)致死亡。限局性小汗腺導(dǎo)管癌的復(fù)發(fā)率高達(dá)70%～80%，因此本例患者的病情變化仍需密切隨訪(fǎng)。