余運西

早搏不是病，“心病”才是病

走進胡大一“雙心門診”的，是一位消瘦、面帶倦容的中青年女性。她說自己在2010年懷孕4個月時發(fā)現(xiàn)有心臟早搏，生下孩子后感覺好了，但出了月子又出現(xiàn)了，Holter24小時發(fā)現(xiàn)有1萬多次。中藥西藥都試過，效果不太好，醫(yī)生也勸他做手術(shù)?，F(xiàn)在做Holter已經(jīng)有3萬多次，自己越來越覺得不對勁。

胡大一：你血壓如何？

患者：高壓105mmHg，低壓60mmHg～70mmHg。

胡大一：現(xiàn)在還感覺不舒服嗎？

患者：有一點，晚上睡覺的時候側(cè)著睡，就覺得心臟跳得特別厲害。

胡大一：從超聲檢查結(jié)果看，你的心臟結(jié)構(gòu)和功能都是正常的。早搏不是病，也沒有風險。你每一兩年做一次超聲檢查就可以。如果你吃藥難受可以不吃，盡量把這個事情淡化。

患者：我現(xiàn)在不敢吃西藥，害怕猝死，所以每時每刻都帶著“救心丸”。

胡大一：你盡量不要去關(guān)注它，這是很良性的。不要老做Holter，做出來2萬、3萬你更煩惱。也沒有必要做射頻消融手術(shù)。如果你愿意吃藥，可以吃美西律。你是做什么行業(yè)的？

患者：我開店，白天在店里，晚上做淘寶。

胡大一：做生意很忙，生活不是很規(guī)律吧？

患者：對。請問我可以運動嗎？

胡大一：你可以運動，可以做個活動平板，應(yīng)該是越運動越好。

患者家屬：她需要吃什么營養(yǎng)品嗎？

胡大一：不需要，她需要放松地生活。

這是一位典型的“心病”當作心臟病醫(yī)的患者。很多醫(yī)生對這種早搏沒有正確的認識，并勸患者接受手術(shù)治療，加上患者18歲時得過模棱兩可的“心肌炎”，其父親有過“陣發(fā)性室上性心動過速”，導致她對自己的早搏癥狀過度敏感，對早搏的預(yù)后過度擔憂，以至于把“救心丸”時時帶在身上。實際上，是患者無規(guī)律、缺乏運動的生活，職場上的壓力，使她長期處于不典型的焦慮之中。

胡大一說，這種癥狀不是心臟病，而是“心病”，它使得患者生活質(zhì)量低下，甚至給全家?guī)韷毫?。“正確、耐心、清楚的解釋，每年隨訪一次超聲心動圖，打消患者心中的疑慮，才能使患者回歸正常生活?！?img alt="" src="https://cimg.fx361.com/images/2018/09/05/qkimagesdzjkdzjk201809dzjk20180907-1-l.jpg"/>

心內(nèi)科，提供精神心理服務(wù)

此心非彼心，患者不知情，臨床醫(yī)生也盲目推薦患者做手術(shù)。從事心血管病臨床工作多年，胡大一發(fā)現(xiàn)，許多心血管病患者合并有心理問題，心臟疾病與心理疾病互為因果，相互影響。為此他提出，心內(nèi)科等臨床非精神心理科室亟需加強精神心理服務(wù)。從1995年開始，他就在北京朝陽醫(yī)院開始執(zhí)著探索“雙心醫(yī)學模式”。

何謂“雙心醫(yī)學”？胡大一解釋說，是指醫(yī)生看病時不僅僅關(guān)注心血管有沒有器質(zhì)性的病變，同時要關(guān)注患者的精神心理問題，注意患者有沒有焦慮、抑郁，包括焦慮的急性發(fā)作——驚恐，同時注意患者的睡眠情況。

當年胡大一所在的心內(nèi)科，全體醫(yī)護人員都要接受精神心理常識教育與培訓；他立志于在心內(nèi)科培養(yǎng)一些既懂心血管疾病、也經(jīng)過專業(yè)精神心理進修學習的“雙心醫(yī)生”，讓他們在心內(nèi)科臨床解決大多數(shù)的輕中度焦慮或抑郁。同時，與精神心理專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)建立會診與轉(zhuǎn)診合作制度，真正為患者除“心病”。

在胡大一看來，心血管疾病與其他慢病的發(fā)生發(fā)展，都受生物-心理-社會綜合因素的影響，而單純生物醫(yī)學模式的弊端，是忽視疾病的心理因素。加上現(xiàn)在分科越來越細，相當一部分醫(yī)生看病就是“盲人摸象”，“鐵路警察各管一段”?；颊咧髟V胸部不適，而胸部不適可有胸痛、胸悶、后背疼、心悸、出汗，甚至有瀕死感。對這些癥狀，幾乎無一例外就是去看心內(nèi)科。腹部癥狀可有腹脹、腹痛、腹瀉、急便，自然應(yīng)該在消化科就診。

談及當時為什么這么做，胡大一說：“我學醫(yī)從醫(yī)50年，深刻體會到，不認真學習掌握精神心理的常識，醫(yī)生難以尊重患者的感受和體貼患者的疾苦，不可能成為合格的能解決臨床實際問題的醫(yī)生?！?/p>

胡大一曾經(jīng)遇到過這樣一位患者，就是因強烈情感刺激引致焦慮急性發(fā)作。這是一位即將大學畢業(yè)，已與同校同學訂婚的女生，突然接到男方說自己是同性戀，要解除婚約通知。女生十分痛苦，隨后頻繁出現(xiàn)胸痛、胸悶、心悸、大汗，夜間憋醒，有瀕死感，一周內(nèi)看了5次心臟急診，每次檢查全部正常。其實，這位女生根本就沒有心血管病，后來在胡大一的“雙心門診”明確了診斷，經(jīng)抗焦慮治療后，病情明顯好轉(zhuǎn)。

如同上面兩位女患者，類似以胸部或腹部不適為軀體表現(xiàn)的焦慮/抑郁患者長期在心內(nèi)科或消化科打轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，走不出困境。目前來看，這些患者幾乎不可能自己去尋求精神心理?？频尼t(yī)療服務(wù)。心內(nèi)科和消化科醫(yī)生也很少有意識把這些患者轉(zhuǎn)向精神心理?？啤＜词罐D(zhuǎn)了，患者也往往不去。

還有一類患者，因冠狀動脈狹窄進行介入治療，雖然支架置入手術(shù)很成功，復查時各項指標也正常，但患者卻總是對自己的疾病和接受的治療心里沒底，有時擔心支架會突然掉下來，有時咨詢多長時間需要更換支架，有時甚至覺得心臟里裝了個鐵絲網(wǎng)，都能聽見鐵絲摩擦的聲音，讓人渾身不舒服。他們郁郁寡歡，很容易陷入焦慮或抑郁，并產(chǎn)生反復胸痛、胸悶、氣急等癥狀。對于這種類型的患者，“雙心醫(yī)學”的溫馨服務(wù)能幫他們擺脫陰影。

“三步曲”，摸清患者心思

“心病”被當做心臟病醫(yī)，問題的核心，即無論患者還是非精神心理臨床科室的醫(yī)務(wù)人員，都片面地認為精神心理疾病的表現(xiàn)僅限于情緒心境的低落或亢奮，而不了解焦慮或抑郁可有廣泛存在的軀體不適，突出表現(xiàn)在胸部與腹部的不適感。所以，心內(nèi)科與消化科診治的常態(tài)，是先考慮本科器質(zhì)性疾病，而問診僅有幾分鐘，就讓患者查CT。CT發(fā)現(xiàn)有血管狹窄，就造影。狹窄超過70%，就做支架。

“這都是單純生物醫(yī)學模式留下的禍患。”胡大一說，這種方式一不能正確診斷疾病，無法幫患者解除病痛；二是大量浪費醫(yī)療衛(wèi)生資源，錢越花越多，病越治越重；三是單純生物醫(yī)學模式還在不斷制造“醫(yī)源性疾病”。查的越多，發(fā)現(xiàn)的“問題”越多，許多毫無臨床意義的檢測結(jié)果，使患者產(chǎn)生疑病慮病的焦慮情緒，如同火上加油，冰上加霜?！啊p心醫(yī)療服務(wù)就是把單純的生物醫(yī)學模式，向生物-心理-社會綜合模式推動的一個落腳點，一個實踐。”胡大一說。

也是在實踐中，胡大一深感“看病真不是幾分鐘的事”，并慢慢摸索總結(jié)出看病的“三步曲”?！耙粏柌∏椋ㄕJ真、詳細問癥狀）；二看心情（患者的精神狀況）；三聊人生工作生活經(jīng)歷和性格。三者缺一不可，能幫醫(yī)生真正摸清患者心思?！焙笠徽f。

美國已故著名臨床學家、學術(shù)名著《Heart》創(chuàng)始主編Hurst講過，胸痛的鑒別診斷問診少于30分鐘，不可能找到正確的診斷方向。就是要確定一個患者的胸痛是不是心絞痛，需要詢問患者胸部不適的部位與范圍（包括放射部位）、不適的性質(zhì)與特點、持續(xù)的時間、終止的方式、近一個月來的變化、加重了還是減輕了。這樣一來，三五分鐘肯定是不夠的。通常來說，“雙心醫(yī)生”還要會“相面”，問診時注意患者和家屬是眉頭緊鎖、愁容滿面、一臉困惑，還是面帶微笑、自信滿滿?？蓮乃咔闆r入手，逐漸展開。當然，如果具備條件，醫(yī)生還要給機會，讓患者充分“倒清苦水”。特別是就診的經(jīng)歷，他對疾病和支架有什么困惑。這些往往能幫醫(yī)生抓住他身心兩方面癥狀產(chǎn)生的來龍去脈。

這個實踐，是一個長期的過程?，F(xiàn)在面臨的主要問題有兩個，第一個是傳統(tǒng)勢力非常頑強，即便是一個問診，改變起來也不是那么容易；第二個是在社會經(jīng)濟市場模式下，“雙心醫(yī)學”雖然講究以人為本，提倡綜合的健康管理，但無疑需要更多的人力成本，需要醫(yī)生拿出更多的時間跟患者溝通，付出與收獲存在嚴重不對等。

讓胡大一欣慰的是，經(jīng)過20多年的堅持，專程來看“雙心門診”的患者越來越多，而“雙心醫(yī)生”的隊伍也越來越壯大。他們充分與患者溝通，讓患者對病情和防控措施做到心里有數(shù)，走出了困境，開始重新享受人生。接受抗焦慮治療后，心房顫動患者兩周多沒再發(fā)作；右冠狀動脈完全閉塞病變患者參加了“過好支架人生”俱樂部，有氧運動能力穩(wěn)步提升，甚至可以坐飛機出國旅游了；心血管病變患者經(jīng)運動心電圖評估，無心肌缺血，也敢安心自己駕車了。

雖然至今沒有醫(yī)保支持，但越來越多的醫(yī)護人員都在診療實踐中充分體驗到，這種服務(wù)以較低的醫(yī)療成本，為患者更大程度上解除了疾苦，收獲的是職業(yè)的幸福感、價值感和成就感?！搬t(yī)者，看的是病，救的是心，開的是藥，給的是情?！焙笠坏倪@句口頭禪，正被越來越多的醫(yī)生實踐著。

簡介

胡大一，主任醫(yī)師、教授、博士生導師。著名心血管病專家、醫(yī)學教育家。北京市突出貢獻專家，享受國務(wù)院政府專家津貼。首都醫(yī)科大學心血管疾病研究所所長，北京大學人民醫(yī)院心研所所長、心內(nèi)科主任，北京同仁醫(yī)院心血管疾病診療中心主任，中華醫(yī)學會心血管病分會主任委員。