余文珠，楊維蘭，王曉燕，胡娟，敖檢根

(南昌大學第二附屬醫(yī)院，南昌市 330006)

圍手術期安全管理作為全球持續(xù)關注和討論的熱點，構建圍手術期安全管理體系和確立圍手術期安全管理關鍵節(jié)點至關重要[1]。筆者將追蹤方法學運用于圍手術期各個環(huán)節(jié)的個案和系統(tǒng)追蹤，以持續(xù)改進圍手術期的醫(yī)療質量，切實保障手術患者安全。南昌大學第二附屬醫(yī)院(以下簡稱醫(yī)院)是一所三級甲等綜合性醫(yī)院，醫(yī)療質量委員會分析發(fā)現(xiàn)2016年1至6月的圍手術期死亡率為1.85‰，高于外省三甲醫(yī)院。為了進一步保障手術質量和安全，醫(yī)院提出開展“消除手術隱患、挽救患者生命”為主題的圍手術期活動。依據(jù)國家、衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院的相關法律法規(guī)及規(guī)章制度，醫(yī)院于2016年9月始至2017年9月通過追蹤檢查法進行圍術期檢查，采用調查問卷、觀看錄像、檢查病歷、現(xiàn)場觀摩等方式，同時開展圍手術期相關知識培訓、召開了科室現(xiàn)場會、醫(yī)療質量點評會(案例分析和醫(yī)療監(jiān)測指標及DRGs數(shù)據(jù)點評)等陸續(xù)開展相關活動，逐步消除手術過程中存在的潛在風險。

1 對象與方法

1.1 研究對象

檢查對象主要為醫(yī)院外科系統(tǒng)：普外科、耳鼻咽喉頭頸外科、婦產科、心臟大血管外科、胸外科、兒童眼科、眼科、口腔科、骨科、泌尿外科、神經(jīng)外科、醫(yī)療美容科、麻醉科、手術室、器官移植科等科室及相關醫(yī)技、職能科室。

1.2 研究方法

1.2.1 現(xiàn)場追蹤。每周對圍手術期病人進行現(xiàn)場追蹤檢查，共計42次。追蹤檢查項目：術前準備、患者接入手術間時間、首臺開臺時間、主刀到場時間、是否越級手術、術中出血管理、圍術期血糖及血壓管理、靜脈血栓栓塞癥(VTE)預防措施，將檢查發(fā)現(xiàn)的問題進行總結分析和溯源，提出改進措施。

1.2.2 數(shù)據(jù)分析。HQMS數(shù)據(jù)平臺上的醫(yī)院數(shù)據(jù)及在醫(yī)院信息系統(tǒng)中相關指標進行統(tǒng)計、分析。

1.2.3 改進過程。(1)即時整改，采用調查問卷、觀看錄像、檢查病歷、現(xiàn)場觀摩等方式進行現(xiàn)場追蹤檢查，將現(xiàn)場追蹤檢查貫穿其中，做到立即發(fā)現(xiàn)、立即告知、立即整改；(2)圍術期知識培訓，圍繞“圍手術期醫(yī)療質量與安全管理”這一主題活動，開展了全院性的圍手術期管理培訓活動，如心血管科的《非心臟手術圍手術期心血管疾病評估和處理》、呼吸內科的《圍手術期肺功能監(jiān)測及氣道管理》、內分泌科的《住院患者血糖管理》、血管外科的《靜脈血栓栓塞癥(VTE)的預防與治療》等；(3)現(xiàn)場會，對2016年、2017年上半年術后死亡及糾紛排前的科室，如神經(jīng)外科、骨科、心內科等開展了現(xiàn)場會，科室對每份術后死亡及糾紛病例逐個進行分析點評、深入剖析，找出存在問題的根源，提出今后手術需引起注意的重點環(huán)節(jié)，將預防與執(zhí)行并軌，做到防患于未然；(4)醫(yī)療質量點評會 2016年9月至2017年9月共召開4次醫(yī)療質量點評會和病例分析會，圍繞著疑難危重案例“淋巴瘤”“手術后帶管/紗條管理”“體外膜肺氧合(ECMO)治療管理”等主題，采取代表發(fā)言和專家點評相結合的方式，進一步規(guī)范了臨床醫(yī)師的臨床診療思路，同時對醫(yī)療質量監(jiān)測指標/數(shù)據(jù)進行通報；(5)科室質控，臨床科室每月開展QC小組活動，并要求上報《臨床科室醫(yī)療動態(tài)、醫(yī)療質量控制月報表》，現(xiàn)場追蹤檢查科室QC的落實情況，強化院科兩級質控體系，完善流程，提升圍手術期質量監(jiān)管效率。

2 結果

圍手術期管理屬于綜合性、多學科協(xié)調的管理工作，只有制定合理的監(jiān)控方案、優(yōu)化管理流程、創(chuàng)新管理方式才能實現(xiàn)手術管理的有效性、科學化和現(xiàn)代化[2]。 通過一年的連續(xù)追蹤檢查，持續(xù)改進圍術期醫(yī)療質量，醫(yī)院圍手術期的死亡率持續(xù)下降。

2.1 術前環(huán)節(jié)監(jiān)控

2.1.1 首臺手術時間。為進一步縮短患者等待手術時間，緩解患者等待手術的焦慮情緒。共追蹤1 065臺手術，其中首臺手術492臺。表1可見，首臺手術患者接入手術間的時間段主要集中在8∶21—8∶30，8∶30之前接入手術間的占比為78.73%。在8∶30以后的手術情況進行原因追蹤：(1)患者疾病因素影響，如術前出現(xiàn)上呼吸道感染或發(fā)熱；(2)術前與患方溝通不到位，患者及家屬對手術和麻醉風險未能充分了解而拒絕手術；(3)術前準備不完善，術前血糖控制不理想，如有高血壓病，術前血壓控制不理想；(4)手術醫(yī)師因素，如主刀醫(yī)師時間有沖突、手術醫(yī)師過度疲勞等。表2顯示，首臺手術麻醉時間主要集中在8∶31—9∶10，手術例數(shù)占比在90%以上。表3表明，首臺手術開始時間平均時間9∶12，以8∶45為零起點，平均延遲27 min。神經(jīng)外科開始時間最晚，主要與開顱手術前擺體位、裝三釘頭架等有關。

表1 首臺手術的患者接入手術間的時間

表2 首臺手術麻醉開始時間

表3 各科室首臺手術開始(刀碰皮)平均時間

2.1.2 術前預防使用抗菌藥物。醫(yī)院應加強圍手術期預防用藥合理性及臨床應用的干預[3]。表4可見，圍手術期預防使用抗菌藥物合理率2016年9至10月為73.91%，到2017年9月已達100%。通過監(jiān)控，醫(yī)院圍手術期抗菌藥物預防應用的合理性明顯提高。

表4 術前預防使用抗菌藥物監(jiān)控情況

2.2 術中環(huán)節(jié)監(jiān)控

2.2.1 術中出血情況。檢查389例患者術中出血情況，其中有57例手術醫(yī)師記錄的出血量與麻醉醫(yī)師記錄的出血量不一致，占14.65%(見表5)。改進措施：手術后由麻醉醫(yī)師、手術醫(yī)師和手術室護士共同核對術中出血和用血情況，保持“三方”對術中出血量和用血情況的記錄一致。

表5 圍手術期術中出血管理

2.2.2 圍手術期糖尿病的監(jiān)控。由492例手術患者圍手術期糖尿病處理的情況發(fā)現(xiàn)：(1)糖尿病病人的手術耐受力差，術后感染等并發(fā)癥發(fā)生率高，術前討論應將血糖控制情況、術中和術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及注意事項納入討論的內容；(2)術前血糖應控制在正常范圍(5.6～11.2 mmol/L)，如控制不理想，請相關科室會診后調整血糖。

2.2.3 術中使用止血藥物監(jiān)控。53例在術中使用了止血藥物中有44例為有指征使用，9例為無指征用藥，經(jīng)持續(xù)通報，術中使用止血藥物已基本規(guī)范化、有指征化。詳見表6。

表6 術中止血藥物使用情況

2.3 術后環(huán)節(jié)監(jiān)控

2.3.1 圍手術期術后VTE落實情況。圍手術期患者是DVT(深靜脈血栓形成)的高發(fā)人群，檢查184例手術后患者，發(fā)現(xiàn)術后VTE執(zhí)行情況逐步改善，評估率已達到100%，術前VTE評估也逐步得到重視。詳見表7。

2.3.2 手術并發(fā)癥。手術后出現(xiàn)并發(fā)癥會延長患者術后康復時間，同時也增加了患者的經(jīng)濟負擔。通過對2016年全年圍手術期死亡病例的手術后相關并發(fā)癥情況進行歸納分析，死亡原因排名前三位的依次是術后肺部感染及呼吸衰竭、術后出血、術后腦卒中。詳見表8。

表7 術后VTE落實情況

表8 2016年手術并發(fā)癥發(fā)生率與同期對比情況(%)

2.4 圍手術期安全類指標情況

圍手術期醫(yī)療安全核心制度執(zhí)行率提高了30個百分點。圍手術期的死亡率由1.82‰降至1.47‰，非計劃再次手術發(fā)生率由0.28%降至0.20%，手術并發(fā)癥發(fā)生率由0.68%降至0.38%。手術相關不良事件上報率明顯升高。

3 討論

3.1 圍手術期管理的必要性

目前對于“圍手術期”的定義為“從患者入院的手術準備到術后恢復的全過程”[4]。術前環(huán)節(jié)管理是手術過程順利實施的基礎之一，而術后環(huán)節(jié)管理是手術成功的延續(xù)，建立和重視圍手術期管理體系，保證手術成功，促進手術患者康復是十分必要的。從術前、術中、術后這一閉環(huán)管理中，任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，將會影響圍手術期的安全，影響患者的生命安全。同時，手術是醫(yī)療服務的重要措施,近年來對圍手術期管理的研究日益深入。隨著日間手術的開展,圍手術期的范圍不斷延伸，手術質量逐步提高,康復效率逐漸加快[5]。有研究表明，手術相關原因引發(fā)的爭議占總爭議的65%,而醫(yī)療事故更是達到76%，單純由于手術不當引起的醫(yī)療事故占到總數(shù)的21%[6]。

3.2 追蹤檢查法的有效性

通過追蹤檢查法，結合根本原因分析法(RCA)、質量管理核心工具(FMEA)、品管圈(QCC)等管理工具綜合運用，回顧性地深入分析問題所在，查找原因，并結合醫(yī)院“良好的操作規(guī)范”和“衛(wèi)生標準操作程序”[7]才能構建一套完整的病人安全保障體系。通過持續(xù)監(jiān)管后，圍手術期死亡率明顯下降。手術后并發(fā)癥呈下降趨勢，同時術后深靜脈血栓發(fā)生率有上升趨勢，故將進一步完善《術后靜脈血栓栓塞癥(VTE)風險評估表》和監(jiān)控術后預防VTE的措施是否到位。通過持續(xù)監(jiān)控，各手術科室也逐步認識到圍手術期管理的重要性，從最初的排斥、隱瞞狀態(tài)逐步到接受、改進、自查，強調系統(tǒng)化的管理與預防性的控制原則，起到防患于未然的作用工作體系[8]。徐芳等[9]從“質量、安全、效率”3個角度，監(jiān)控質量類指標、安全類指標、效率類指標、加分類指標，從而涵蓋手術科室臨床工作中的各個方面的管理模式取得顯著成效，醫(yī)院在此基礎上也進行了新的探索。

3.3 術前評估的重要性

圍手術期各手術相關科室的溝通是實現(xiàn)病人安全的重要手段。這些溝通措施包括術前討論制度、術前會診制度和手術交接制度等[10]。本文通過運用現(xiàn)場追蹤檢查法尋找各個監(jiān)控要點，查找薄弱環(huán)節(jié)，歸納總結，提出：(1)重視術前評估，評估內容不能千篇一律，要結合患者具體情況具體分析；(2)管控術中各個環(huán)節(jié)，如若時間過長、手術困難，應啟動多學科會診；(3)做好術后管理，手術復雜且持續(xù)時間長，愈后不好的患者轉入ICU后要求手術科室醫(yī)師與ICU醫(yī)師共同查房。

3.4 PDCA持續(xù)改進的可行性

通過手術科室針對本科室圍術期存在的薄弱環(huán)節(jié)進行專項質控，查檢原始資料，于每年年底做成PDCA案例，按照P(計劃)-D(實施)-C(評估和檢查)-A(標準化)一系列步驟分析，進一步強化了科室對未解決問題的深入探討、尋找最佳的解決方案，如非計劃再次手術發(fā)生原因分析、麻醉意外原因分析、手術后出現(xiàn)并發(fā)癥原因分析等主題，貼近臨床，從而更好地用于臨床，進一步提高了科室醫(yī)療質量和保障了手術患者安全。

4 結論

通過追蹤檢查法后發(fā)現(xiàn)圍手術期死亡率呈下降趨勢，從而保障了圍手術期醫(yī)療安全，營造良好的醫(yī)院安全文化。進而對圍手術期的流程進行優(yōu)化，實現(xiàn)了醫(yī)療質量全過程動態(tài)監(jiān)控，有利于及時發(fā)現(xiàn)問題，并采取補救措施，降低醫(yī)療風險，從而為手術安全、患者安全保駕護航。同時，降低圍手術期差錯發(fā)生率，進一步實現(xiàn)手術患者安全管理的目標，仍需要不斷研究和探索。