吳彩中，李野，徐璐，黃明艷

(解放軍第202醫(yī)院門診部，沈陽市 110812)

綜合大型醫(yī)院門診病人多、流量大，因各種原因退費經(jīng)常發(fā)生，且費時而傷神，成為門診管理中的一道難題[1-2]。退費不僅關(guān)系到門診服務(wù)質(zhì)量和工作效率，而且會造成人力、物力資源的浪費，必須引起醫(yī)院管理者的高度重視和認(rèn)真對待。筆者通過對解放軍第202醫(yī)院(以下簡稱醫(yī)院)門診2017年第一季度2 455例退費案例進行總結(jié)分析，找出院方在管理中存在的問題，提出相應(yīng)的改進對策。

1 資料與方法

1.1 資料來源

對醫(yī)院門診2017年1月1日至3月31日發(fā)生的退費案例進行調(diào)研,從退費類別、科室分布、主要因素進行統(tǒng)計分析。

1.2 方法

由門診辦公室統(tǒng)一組織，采用自行設(shè)計《門診就醫(yī)人員退費因素調(diào)查表》,指派1名具有財務(wù)及管理經(jīng)驗的人員具體負(fù)責(zé)，收集整理資料，閱讀匯總案例，審核分析后列表統(tǒng)計，運用相對數(shù)進行描述，并計算出所占的百分比例。

2 結(jié)果

2.1 退費類別

分為醫(yī)方、患方兩大類，本組2 455例中，因患方因素退費1 057例，占43.05%，退費金額692 335元，占52.62%；因醫(yī)方因素退費1 398例，占56.95%，退費金額623 457元，占47.38%(見表1)。

2.2 科室分布

內(nèi)科系統(tǒng)偏多共423例，占30.26%，可能與病人基數(shù)偏高有關(guān)；急診科雖然退費例數(shù)不多，共215例，占15.38%，但退費金額所占比例較大24.98%,這與急診搶救突發(fā)情況(手續(xù)不全、死亡及家人心理失衡)較多有關(guān)(見表2)。

表1 門診退費類別統(tǒng)計及所占比重

表2 門診退費科室分布及金額比重

2.3 醫(yī)方退費因素

由醫(yī)生的原因引起退費居多，占47.85%，且金額較大，占45.28%，主要表現(xiàn)為開具檢查項目及開藥誤差，與病人溝通不夠。其次，因藥品問題退費也較多431例，占30.83%，這與相關(guān)統(tǒng)計類似[3](見表3)。

表3 門診退費院方因素統(tǒng)計及金額比重

2.4 患者退費因素

不配合檢查，治療退費較多，或?qū)︶t(yī)生的診治方案心存疑慮，或覺得檢查費用過高。急診搶救無效死亡患者，對家人打擊較大,部分家屬心理不平衡，對其檢查、用藥或處置不理解，要求退費(見表4)。

表4 門診退費患方因素統(tǒng)計及金額比重

3 退費的具體原因分析

3.1 患者原因

(1)對某些檢查項目(如CT、核磁、胃腸鏡等)，覺得價位高而退費；(2)對某項治療出現(xiàn)不良反應(yīng)、或?qū)δ撤N用藥出現(xiàn)過敏現(xiàn)象而退藥退費；(3)預(yù)做某項檢查或門診擇期手術(shù)，因病人多、等待時間長提出退費；(4)因病情變化，病人急診住院或死亡，要求退尚未做的檢查，未用完的藥品及輸液費等；(5)病人自行做主多開藥、錯開藥、重復(fù)開藥，發(fā)現(xiàn)有誤后要求退藥退款；(6)慢病特病醫(yī)?；颊哒`用現(xiàn)金檢查開藥，事后請求退出現(xiàn)金改用醫(yī)?？ń毁M。

3.2 醫(yī)生原因

(1)醫(yī)生不慎開錯藥物品種、名稱、廠家、規(guī)格或劑型，需要退藥退費；(2)醫(yī)生用藥不規(guī)范、不合理、開大處方或貴重藥，引起病人不滿而退藥；(3)醫(yī)生錯開或重復(fù)開檢查項目引起退費；(4)檢查、處置單因姓名、性別、年齡與病人不符，被相關(guān)科室拒絕，需要更改引發(fā)退費；(5)因與患者溝通不夠，醫(yī)生開了患者無法檢查及治療的項目引起退費，如有的患者不能接受麻醉，做不了無痛胃鏡；有的患者體內(nèi)有金屬異物，不能做核磁共振；有的患者因懷孕不能接受某種檢查或治療。

3.3 輔診科室原因

(1)醫(yī)療設(shè)備突發(fā)故障，因檢修而影響診療引起退費；(2)藥局因病人用藥品種缺失、或數(shù)量不足、或有效期將至產(chǎn)生退費；(3)電腦網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)收費成功，但收費打印機故障，因不打印或打印不清造成退費；(4)科間溝通不夠，檢驗、影像等輔診科室取消或更換檢查項目，沒有及時通報臨床科室引發(fā)退費；(5)因突發(fā)停電，醫(yī)生工作站、影像學(xué)檢查等網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)不能正常運行，病人不愿等待而退費。

3.4 掛號收款員原因

(1)掛號員因掛錯科室及費別引起換號、退號退費；(2)掛號員掛錯姓名、性別及年齡引起改號退費；(3)收款員收錯項目、費別、數(shù)量引發(fā)退費；(4)在交款者現(xiàn)金不夠、或醫(yī)?？ā⑿庞每▋?nèi)余額不足的情況下，收款員未經(jīng)核實確認(rèn)即打印出收據(jù)，不得已而退費。

4 討論與管控

4.1 強化責(zé)任意識

結(jié)果顯示，本組退費因素56.95%由醫(yī)方引起，43.05%由患方所致。由此表明，退費醫(yī)患雙方均負(fù)有責(zé)任，只是醫(yī)方占主導(dǎo)地位，患方居次要地位。為此，防范和減少退費也需要雙方共同努力，形成共同的責(zé)任擔(dān)當(dāng)和管控義務(wù)。醫(yī)院方面，要加強退費管理，出診醫(yī)生、輔助科室、收款人員、財務(wù)部門應(yīng)形成合力、明確責(zé)任、齊抓共管。門診醫(yī)師要增強工作責(zé)任心、合理檢查、規(guī)范用藥，避免開大處方，防止因工作粗心大意增加退費機率；醫(yī)技科室應(yīng)加強和門診醫(yī)師的溝通協(xié)調(diào)，檢查項目的增減、設(shè)備故障維修應(yīng)及時告知門診并通知出診醫(yī)生，平時要做好醫(yī)療設(shè)備的檢測和維護保養(yǎng)，保證設(shè)備完好率和使用率；信息科要確保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)暢通無阻，不影響內(nèi)網(wǎng)交流及各種通知通告發(fā)布，保證醫(yī)生工作站微機系統(tǒng)有序運行，減少因網(wǎng)絡(luò)故障延誤患者診治引發(fā)退費；藥局應(yīng)對庫存藥品數(shù)量同步更新，做到常用藥物品種齊全、保質(zhì)保量，特殊用藥隨時調(diào)配、保證供應(yīng)，短缺品種及時在電腦中注銷并自動提示；掛號收款員要端正服務(wù)態(tài)度，嚴(yán)謹(jǐn)操作規(guī)程，降低輸入性錯誤；財務(wù)部門要對每天每筆退費憑證，認(rèn)真收集審核，對出現(xiàn)的問題及時發(fā)現(xiàn)，妥善處理，預(yù)防退費過程中的違規(guī)違紀(jì)行為?；颊叻矫?，應(yīng)文明就醫(yī)，不能因心情不好，壓力過大，疑慮重重而違疾忌醫(yī)，提出退費要求，進而延誤檢查和治療。要尊重和理解醫(yī)務(wù)人員的勞動價值及其技術(shù)服務(wù)，誠實地向醫(yī)師提供病史及以往診治情況，遵循醫(yī)囑、配合診療，積極履行患者就醫(yī)應(yīng)盡的責(zé)任和義務(wù)。

4.2 規(guī)范醫(yī)療行為

針對廣大退費患者疑慮的過度醫(yī)療、重復(fù)檢查、違規(guī)用藥、亂收費等實際問題，我們從規(guī)范醫(yī)療行為、嚴(yán)謹(jǐn)醫(yī)療作風(fēng)入手，要求做到“端正四風(fēng)”[4]：一是端正檢查之風(fēng)，檢查項目的選擇和確定，根據(jù)病情需要和患者承受能力，該做的檢查一定要做，不該做的檢查堅決不做。簡單的檢查先于復(fù)雜的檢查、無害的檢查先于有害的檢查，費用低的檢查先于費用高的檢查、效果好的檢查先于效果不好的檢查。二是端正治療之風(fēng)，篩選最優(yōu)化的診療方案。治療方案要在保證效果的前提下，在醫(yī)療技術(shù)允許的范圍內(nèi)選擇療效最好、痛苦最小、花錢最少、恢復(fù)最快、安全無害的治療手段。三是端正用藥之風(fēng)，堅持最優(yōu)化用藥原則。要依病下藥、辯證施藥、合理開藥、滿足不同患者的個性化需求。在開藥時要根據(jù)主要病情，優(yōu)先選用療效較好的藥品；在療效較好的藥品中，優(yōu)先選用價位較低的藥品；在價位較低的藥品中，優(yōu)先選用副作用較少的藥品。四是端正收費之風(fēng)，糾正不規(guī)范收費行為。避免亂收費、錯收費、漏收費和重復(fù)收費。

4.3 優(yōu)化退費流程

在退費過程中，患者往往報怨：交費容易，退費難，這也完全符合就醫(yī)人員方便快捷的心理需求。對此，在退費相關(guān)制度不斷完善的前提下，著重對退費流程的優(yōu)化和改進，緩解患者因退費所造成的不良情緒。首先，加強信息化管理。把退費過程納入到軍隊醫(yī)院統(tǒng)一使用的“天健軍衛(wèi)掛號收費系統(tǒng)”，建立健全患者就醫(yī)檢查、治療、用藥等各項執(zhí)行確認(rèn)系統(tǒng)，保證其收費與退費數(shù)據(jù)相互印證和使用，形成完善的內(nèi)部信息監(jiān)控體系。而后，嚴(yán)格退費程序。退費原則上由經(jīng)治醫(yī)生提出申請并填寫退費相關(guān)項目，如病人姓名、就診日期及流水號、就診科室、退費項目、退費金額、退費理由，經(jīng)治醫(yī)生簽名，執(zhí)行科室簽名、收費員經(jīng)認(rèn)真核對原始憑證和原始記錄，認(rèn)定以上手續(xù)齊全后方可辦理退費，領(lǐng)款人簽字。遇有老弱病殘者退費，由門診專門設(shè)立的退費窗口接待人員，持有關(guān)票據(jù)代病人履行簽字手續(xù)，方便這些特殊退費人群。同時，嚴(yán)謹(jǐn)退費稽核。本著謹(jǐn)慎防范性原則，杜絕退費上的漏洞，防止經(jīng)濟違規(guī)行為的發(fā)生。我們從門診退費稽核入手，合理設(shè)置崗位，確保辦理退費、退費審核、票據(jù)保管、收支稽核人員不相容職務(wù)分開、崗位明確、各司其職、各負(fù)其責(zé)、互相監(jiān)督、互相制約。如收費員每日下班時要將當(dāng)天的退費或作廢的憑證單據(jù)核對單獨裝訂后，隨收費報表上交收費處辦公室；收費處負(fù)責(zé)人要對每天退費案例進行逐項審核,發(fā)現(xiàn)不符合規(guī)定的退費及時采取補救措施,同時將收費日報表和退費憑證單據(jù)上交財務(wù)科；財務(wù)科根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)核對與電腦中的流水號是否相同，確保各項票據(jù)及憑證與退費案例準(zhǔn)確無誤，一旦出現(xiàn)問題及時發(fā)現(xiàn)、及時處理。

4.4 尊重患者的權(quán)益

知情同意權(quán)不僅僅是患者的一種權(quán)力，也是醫(yī)務(wù)人員所承擔(dān)的法定義務(wù)。醫(yī)療行為要獲得正當(dāng)性和依重性，就必須取得患者的認(rèn)可與同意，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該向患者提供行使自我決定權(quán)所需要的診療相關(guān)信息，達成信息共享、認(rèn)知趨同[5-6]。然而，由于醫(yī)院門診病人較多，工作較忙，或?qū)Ω嬷x務(wù)重視不夠，醫(yī)生往往忽略或違背患者意愿，自行其事開藥處置，致使患者知情權(quán)受到侵害，自主決定權(quán)遭到漠視，引起患者不滿，不但要求退費，甚至引發(fā)投訴。對醫(yī)院門診82起投訴案例進行分析，其結(jié)果因溝通不夠，告知義務(wù)做得不好引發(fā)的投訴占25%[4]。對此，我們要嚴(yán)格執(zhí)行知情告知制度，開具檢查單時，要將檢查的項目、價格、必要性及危害性講清楚；采取某種治療方案時，如手術(shù)、內(nèi)窺鏡、激光、碎石等，做好治療前的解釋與安慰工作，把有關(guān)注意事項說明白；用藥治療時，開藥前應(yīng)詢問患者用藥情況，有無過敏史，能否承受價格較高的新藥特藥。通過溝通協(xié)商有關(guān)事項，以便患者知情同意，主動配合診治，降低退費現(xiàn)象。

4.5 提升職業(yè)素養(yǎng)

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，本組退費醫(yī)方因素中，與患者溝通不夠、敬業(yè)精神不強、業(yè)務(wù)不夠熟練密切相關(guān)。為此，引起高度重視，一是注重醫(yī)患溝通，增強溝通意識，掌握溝通技巧。倡導(dǎo)多維溝通法，多詢問和了解患者的就醫(yī)信息，多征求和采納患者的診療意愿，多體察和理解患者的心理壓力，多尊重和幫助他們的退費需求。對于就診患者而言，有病在身無疑是一種煩心事，勞神傷財、心情焦慮，就醫(yī)時難免茫然無助，六神無主，這時更需要醫(yī)務(wù)人員的有效溝通和人文關(guān)懷。二是加強職業(yè)道德教育，增強工作責(zé)任心，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。推行“四嚴(yán)”管理，即嚴(yán)肅勞動紀(jì)律，不能因工作人員上班遲到早退、脫崗離位而引發(fā)退費；嚴(yán)明崗位職責(zé)，分工明確而相互協(xié)作，各行其職而不推拖，以免影響退費；嚴(yán)守物價政策，認(rèn)真學(xué)習(xí)和精準(zhǔn)把握各項診療收費政策及標(biāo)準(zhǔn)，價格公開透明，依法收費，合理退費；嚴(yán)謹(jǐn)操作流程，收費退費是一個細(xì)致、瑣碎、繁雜的過程，不能有半點馬虎，必須全身地投入，防止出錯。三是開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，利用入職教育、崗前集中學(xué)習(xí)、崗位練兵和示范帶教等形式加強收費窗口工作人員的職業(yè)知識、財務(wù)業(yè)務(wù)、計算機操作能力進行培養(yǎng)和訓(xùn)練，不斷提升職業(yè)綜合素養(yǎng)，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，熟練操作技能。