摘 要：新型農(nóng)村合作醫(yī)療關(guān)乎農(nóng)村的社會(huì)保障，農(nóng)村的穩(wěn)定關(guān)乎社會(huì)和國(guó)家的穩(wěn)定。近些年來(lái)關(guān)于新農(nóng)合的研究越來(lái)越多，本文以新農(nóng)合問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，對(duì)國(guó)外和國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀從問(wèn)題研究與解決對(duì)策兩個(gè)方面展開(kāi)進(jìn)行簡(jiǎn)單的總結(jié)。進(jìn)而，對(duì)目前關(guān)于新農(nóng)合的研究有一個(gè)簡(jiǎn)單的了解。

關(guān)鍵詞：新農(nóng)合；綜述；問(wèn)題研究；對(duì)策

新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”，是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。采取個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。為解決農(nóng)村因病致貧、因病返貧的問(wèn)題，明確規(guī)定實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，并規(guī)定由國(guó)家財(cái)政予以支持，由此新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在全國(guó)范圍內(nèi)逐漸展開(kāi)。我國(guó)的新農(nóng)合制度自試點(diǎn)以來(lái)，許多學(xué)者對(duì)其從不同的角度展開(kāi)研究，并取得了不少研究成果。

一、國(guó)外相關(guān)制度設(shè)計(jì)

如果按醫(yī)療保障基金籌集方式來(lái)劃分，世界各國(guó)的醫(yī)療保障制度大致可以劃分為國(guó)民醫(yī)療保障、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、社區(qū)合作醫(yī)療四種模式。

國(guó)民醫(yī)療保障模式也稱免費(fèi)醫(yī)療、國(guó)家醫(yī)保模式，它的基金主要來(lái)源是稅收，一小部分是政府的轉(zhuǎn)移支付性投入?；鹗諗n后，政府首先制定相關(guān)預(yù)算方案，并將基金按照一定標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放到公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，公民在就醫(yī)時(shí)一般不需支付費(fèi)用。美國(guó)、愛(ài)爾蘭、丹麥等發(fā)達(dá)國(guó)家和馬來(lái)西亞、越南等發(fā)展中國(guó)家的福利國(guó)民醫(yī)療保障制度是該模式的代表。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，是指政府組織，國(guó)家、集體和個(gè)人共同出資，向農(nóng)村居民提供因生病、受傷和生育所必須的醫(yī)療服務(wù)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)闹贫?，具有?qiáng)制性、互濟(jì)性、福利性和社會(huì)性等。日本的國(guó)民健康保險(xiǎn)，韓國(guó)、墨西哥的農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)都屬于該形式。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式實(shí)質(zhì)上就是將醫(yī)療保險(xiǎn)投放到市場(chǎng)中，由市場(chǎng)機(jī)制調(diào)節(jié)，市場(chǎng)可進(jìn)行公平的交易，其資金主要來(lái)自參保人繳納或參保人雇主群體繳納，一般性的保險(xiǎn)，政府往往不資助，政府所負(fù)責(zé)的是弱勢(shì)群體的醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目。采取商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的國(guó)家一般經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高、城市化水平高，例如美國(guó)。社區(qū)合作醫(yī)療保險(xiǎn)模式主要是依照社區(qū)的力量，按照風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、互助互濟(jì)的原則，基金主要來(lái)自社區(qū)內(nèi)群眾的自發(fā)籌資以及少量的政府補(bǔ)貼，保險(xiǎn)方式一般表現(xiàn)為“預(yù)先支付、全家受益”，我國(guó)建國(guó)后到新農(nóng)合開(kāi)始實(shí)施前幾十年的時(shí)間所實(shí)施的農(nóng)村傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度是其代表，除此之外泰國(guó)農(nóng)村的健康卡制度也屬于該模式。

發(fā)達(dá)國(guó)家由于城市化水平與城鄉(xiāng)一體化水平較高，農(nóng)村醫(yī)療保障與城市醫(yī)療保障之間一體化程度較高。發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療保障系統(tǒng)已經(jīng)形成一套完善的監(jiān)督體系和法律保障體系，在基金的籌集、管理上有較為完善的辦法，第三世界國(guó)家起步較晚，目前基本處于農(nóng)村醫(yī)療保障體系的實(shí)踐探索階段和理論形成時(shí)期，探討發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療社會(huì)保障制度的可行性、發(fā)展模式、管理體制和立法等問(wèn)題。

二、國(guó)內(nèi)關(guān)于新農(nóng)合存在問(wèn)題的研究現(xiàn)狀

我國(guó)的新農(nóng)合從實(shí)施到現(xiàn)在，效果十分顯著。但是，在實(shí)施的過(guò)程中暴露出不少問(wèn)題，學(xué)者們對(duì)我國(guó)新農(nóng)合研究主要集中在存在的問(wèn)題和完善措施方面，對(duì)這些方面進(jìn)行了系統(tǒng)和深入的研究，并取得了諸多研究成果。

1.制度本身的缺陷----逆向選擇

市場(chǎng)上由于買主與買主對(duì)于產(chǎn)品質(zhì)量信息的不對(duì)稱而引起的低質(zhì)量產(chǎn)品對(duì)高質(zhì)量產(chǎn)品的驅(qū)逐稱之為逆向選擇。新農(nóng)合制度就存在著逆向選擇問(wèn)題。新農(nóng)合采取的是自愿參保的原則，這就使得收入較低、支付能力有限的農(nóng)村醫(yī)療高風(fēng)險(xiǎn)人群樂(lè)于參保，涌入新農(nóng)合體系當(dāng)中，但身體狀況良好、收入較高、支付能力較強(qiáng)的人群缺乏參保的積極性。農(nóng)民參與新農(nóng)合的逆向選擇容易導(dǎo)致保險(xiǎn)中的“大數(shù)法則”失靈，嚴(yán)重制約著新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展。

王蘭芳等在《新型農(nóng)村合作醫(yī)療對(duì)農(nóng)民影響的實(shí)證研究》中對(duì)江蘇省進(jìn)行實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的受訪者中家中有老人的比例達(dá)78.5%，回歸分析也表明家中有老人及平時(shí)醫(yī)療支出較大的農(nóng)民更愿意參加新農(nóng)合，健康狀況的回歸系數(shù)進(jìn)一步說(shuō)明了新農(nóng)合的逆向選擇問(wèn)題。蔣遠(yuǎn)勝等（2009）通過(guò)對(duì)比參合農(nóng)戶組和非參合農(nóng)戶組，發(fā)現(xiàn)參合農(nóng)戶組的健康狀況要比非參合農(nóng)戶組的健康狀況低，而平均住院人次和醫(yī)療費(fèi)用支出都要大于非參合農(nóng)戶組，充分說(shuō)明新農(nóng)合的制度存在著逆向選擇的問(wèn)題。

2.法律法規(guī)的問(wèn)題

我國(guó)社會(huì)保障法制建設(shè)滯后是一個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)，表現(xiàn)為立法層次低，法律法規(guī)體系不健全。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)社會(huì)保障工作的開(kāi)展主要依據(jù)相關(guān)政策進(jìn)行，統(tǒng)一的社會(huì)保障制度在一定程度上被肢解。社會(huì)保障領(lǐng)域出現(xiàn)的爭(zhēng)議、糾紛也難以及時(shí)化解，不利于社會(huì)保障體系作用正常發(fā)揮。徐翠平在分析了我國(guó)新農(nóng)合存在的問(wèn)題后，認(rèn)為重構(gòu)農(nóng)村合作醫(yī)療法律制度有重要的意義，不僅體現(xiàn)醫(yī)療資源分配公平和保障人權(quán)，滿足農(nóng)民基本生活的需要，而且將進(jìn)一步深化我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。

3.關(guān)于籌資機(jī)制的研究

王成艷等認(rèn)為，新農(nóng)合應(yīng)實(shí)行資金籌集的多元化，具體而言，農(nóng)民個(gè)人、集體、政府三方是籌資的主體；孟宏斌等則主張，除個(gè)人繳納、集體扶持、政府資助以外，還應(yīng)包括社會(huì)化捐助。在籌資主體繳費(fèi)責(zé)任分擔(dān)比例問(wèn)題的討論中，許多學(xué)者認(rèn)為，在現(xiàn)行經(jīng)濟(jì)體系中，農(nóng)民和農(nóng)村處于相對(duì)弱勢(shì)的地位，而中央和地方政府集中了大量的財(cái)政資源，處于相對(duì)強(qiáng)勢(shì)的地位。無(wú)論從社會(huì)責(zé)任還是資源保障能力看，他們都應(yīng)在推進(jìn)新農(nóng)合中擔(dān)任主要責(zé)任。但也有學(xué)者對(duì)西部貧困地區(qū)農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)和農(nóng)民個(gè)人的籌資能力表示擔(dān)憂，主要是因?yàn)樽愿母镩_(kāi)放以來(lái)，許多地區(qū)的集體經(jīng)濟(jì)實(shí)際上早已是名存實(shí)亡，從而失去了持續(xù)性的資金保障。貧困地區(qū)的農(nóng)民，由于收入水平低，可支配現(xiàn)金少，容易發(fā)生繳費(fèi)困難的問(wèn)題，目前雖有醫(yī)療救助制度，但貧困面大，貧苦程度深，無(wú)法解決所有人繳費(fèi)困難的問(wèn)題。

4.關(guān)于報(bào)銷機(jī)制問(wèn)題研究

新農(nóng)合補(bǔ)償機(jī)制嚴(yán)格按照“以收定支、收支平衡、保障適度、略有結(jié)余”原則，科學(xué)合理地確定支付標(biāo)準(zhǔn)，支付比例和最高支付限額。新農(nóng)合以大病統(tǒng)籌為主，適當(dāng)兼顧門診，在這種補(bǔ)償模式下，由于重大疾病住院醫(yī)療服務(wù)發(fā)生概率小，保障目標(biāo)定位在大病，實(shí)際上也就放棄了對(duì)大多數(shù)農(nóng)民基本醫(yī)療需求保障的責(zé)任。方黎明（2014）認(rèn)為現(xiàn)行的農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度采取農(nóng)民墊付醫(yī)療費(fèi)用，審核后報(bào)銷部分費(fèi)用，這種制度還是需要農(nóng)民首先支付高額的醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較高的農(nóng)民而言難以承受高額醫(yī)療費(fèi)用。

三、國(guó)內(nèi)關(guān)于新農(nóng)合改革的對(duì)策建議研究綜述

學(xué)者們對(duì)于新農(nóng)合的研究主要集中在體制存在的問(wèn)題以及如何解決這些問(wèn)題上。關(guān)于新農(nóng)合制度建設(shè)和推進(jìn)中存在的問(wèn)題上文已經(jīng)有簡(jiǎn)單的論述，關(guān)于如何解決這些問(wèn)題我國(guó)的學(xué)術(shù)界也有很多相關(guān)的討論。

1.逆向選擇引發(fā)的關(guān)于參合模式的討論

新農(nóng)合的制度帶來(lái)逆向選擇的問(wèn)題對(duì)新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展帶來(lái)巨大的挑戰(zhàn)，新農(nóng)合采取的是自愿參保的原則，因此帶來(lái)了逆向選擇的可能。對(duì)此，引發(fā)了學(xué)術(shù)界關(guān)于參保模式的討論。

學(xué)者們對(duì)新農(nóng)合參合模式的討論主要集中在是選擇自愿參合還是強(qiáng)制參保的問(wèn)題上。譚湘渝（2008）認(rèn)為實(shí)施過(guò)程中卻出現(xiàn)逆向選擇的問(wèn)題。如果完全由農(nóng)民自由選擇，其結(jié)果，一方面使合作醫(yī)療無(wú)法達(dá)到應(yīng)有的參合率，共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的能力將大幅度下降。另一方面會(huì)導(dǎo)致留在新農(nóng)合系統(tǒng)里面的都是疾病風(fēng)險(xiǎn)較高的人群，而較高的疾病風(fēng)險(xiǎn)基本會(huì)帶來(lái)較高的保險(xiǎn)賠付，由此造成保險(xiǎn)基金的虧損和透支。因此，他主張實(shí)施“強(qiáng)制保險(xiǎn)”。而顧昕等（2011）認(rèn)為，合作醫(yī)療是選擇自愿性還是強(qiáng)制性，關(guān)鍵在于嵌入其中的政治制度和政策環(huán)境。在堅(jiān)持自愿性原則的前提下，新農(nóng)合對(duì)農(nóng)民是否具有吸引力關(guān)鍵在于其給付結(jié)構(gòu)，所以應(yīng)在改善治理結(jié)構(gòu)上多下功夫。

2.完善法律體系

孟宏斌（2011）認(rèn)為新農(nóng)合因其普遍性當(dāng)屬于社會(huì)保障法律體系，而農(nóng)民參加的自愿性又使其與典型的社會(huì)保險(xiǎn)有所不同，所以新農(nóng)合屬于一種非典型的社會(huì)保險(xiǎn)制度，在進(jìn)行新農(nóng)合法制建設(shè)時(shí)應(yīng)考慮其與醫(yī)療救助相結(jié)合。構(gòu)建完善的法律體系，在立法時(shí)要強(qiáng)化政府責(zé)任，其次要規(guī)范并明確主要的分管部門以及部門之間的職責(zé)分工，最后對(duì)違反相關(guān)法律的要追究相應(yīng)的法律責(zé)任。

3.構(gòu)建多元化籌資機(jī)制及高效資金運(yùn)行模式

對(duì)于如何建立多元、合理、高效的籌資機(jī)制，魏哲銘（2009）認(rèn)為應(yīng)該科學(xué)計(jì)算并確定合理的籌資水平，通過(guò)建立籌資儲(chǔ)備基金以確保新農(nóng)合籌資的穩(wěn)定性，積極宣傳以增強(qiáng)農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的認(rèn)同感。孟宏斌（2012）指出應(yīng)該通過(guò)實(shí)行國(guó)家投資傾斜政策，建立激勵(lì)集體抉擇機(jī)制，暢通社會(huì)捐贈(zèng)渠道和穩(wěn)定持久的個(gè)人融資機(jī)制，以實(shí)現(xiàn)個(gè)人繳費(fèi)有一定覆蓋率，集體扶持有保證，國(guó)家資助制度化，從而形成政府主導(dǎo)、集體資助、農(nóng)民自愿參加的多元化資金框架。為實(shí)現(xiàn)籌資成本最小化，基金統(tǒng)籌單位應(yīng)以縣級(jí)統(tǒng)籌為主，地市級(jí)統(tǒng)籌和鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)統(tǒng)籌適度并存，關(guān)于籌資方式建議采取“福利---風(fēng)險(xiǎn)型”模式，即“小病合作醫(yī)療，大病住院統(tǒng)籌醫(yī)療”模式，這種模式目前僅在個(gè)別集體經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)較好的發(fā)達(dá)地區(qū)推行，但是代表未來(lái)的發(fā)展方向。

四、總結(jié)及論述

國(guó)內(nèi)新農(nóng)合研究的一個(gè)突出特點(diǎn)就是緊密結(jié)合黨和政府的方針政策，聯(lián)系這一制度的進(jìn)程，尋找問(wèn)題，分析原因，提出對(duì)策和建議，其研究結(jié)果為進(jìn)一步推進(jìn)農(nóng)村社會(huì)保障制度建設(shè)發(fā)揮應(yīng)有的作用。目前，多數(shù)研究只是單一性研究或方案設(shè)計(jì)，很少將新農(nóng)合與農(nóng)村社會(huì)保障其他各項(xiàng)目從整體上進(jìn)行系統(tǒng)性和綜合性的研究。同時(shí)，相關(guān)研究中學(xué)者們?cè)诮榻B國(guó)外研究經(jīng)驗(yàn)時(shí)，注重說(shuō)明相關(guān)制度在國(guó)外的有效性和普遍性，而未充分考慮到中國(guó)的實(shí)際情況以及國(guó)外與國(guó)內(nèi)在背景、制度、基礎(chǔ)等方面的差別。同時(shí)研究對(duì)象主要集中在東部和沿海等發(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)村，對(duì)于貧苦地區(qū)農(nóng)村新農(nóng)合的定性和定量研究較少。

結(jié)合學(xué)者們的研究現(xiàn)狀，未來(lái)的相關(guān)研究可以從以下幾個(gè)方面入手：

首先是城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的對(duì)接問(wèn)題。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，我國(guó)城鄉(xiāng)一體化的趨勢(shì)越來(lái)越明顯，社會(huì)保障體系也有著城鄉(xiāng)一體化的趨勢(shì)，因此，如何實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的有效對(duì)接，是需要進(jìn)一步探索的問(wèn)題。第二是作為新農(nóng)合制度主體的農(nóng)民在制度的變革和推進(jìn)過(guò)程中如何發(fā)揮主體的作用，而不是單單從數(shù)學(xué)和經(jīng)濟(jì)的角度進(jìn)行計(jì)算和評(píng)價(jià)。最后是關(guān)于新農(nóng)合影響因素問(wèn)題的研究，目前的研究關(guān)注的是農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平對(duì)新農(nóng)合的影響，關(guān)于非經(jīng)濟(jì)因素（傳統(tǒng)觀念、社會(huì)分層、文化、宗教信仰等）對(duì)新農(nóng)合的影響有待進(jìn)一步挖掘。

參考文獻(xiàn)

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作者簡(jiǎn)介

馬晨（1993.07-），女，漢族，陜西省寶雞市人。現(xiàn)就讀于陜西師范大學(xué)哲學(xué)與政府管理學(xué)院2016級(jí)行政管理專業(yè)，主要研究方向：城市與社區(qū)治理。

（作者單位：陜西師范大學(xué)哲學(xué)與政府管理學(xué)院）