章尹崗，劉 文

0 引 言

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)疾病之一，研究數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)泌尿系結(jié)石發(fā)病率總體維持在1%～5%，且南方高于北方，我國(guó)每年新發(fā)病率為150～200/10萬(wàn)人，其中25%患者需要住院接受治療，可占據(jù)泌尿外科住院患者首位[1]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，得到臨床泌尿外科醫(yī)師的廣泛推崇，目前已經(jīng)成為臨床治療腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石的主要治療方法[2-3]。研究顯示，圍術(shù)期麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中出血及疼痛等均能引起強(qiáng)烈病理性應(yīng)激反應(yīng)，機(jī)體神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)變化，神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生改變，導(dǎo)致機(jī)體代代謝增加與器官功能受到損害[4]。俯臥位是PCNL術(shù)中常取的手術(shù)體位，而老年或肥胖患者常伴有心肺功能障礙，術(shù)中取俯臥位會(huì)增加患者呼吸困難，造成呼吸循環(huán)障礙，同時(shí)長(zhǎng)時(shí)間肢體壓迫，不利于血液循環(huán)[5-6]。近年來(lái)，泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)廣泛開(kāi)展，但手術(shù)對(duì)機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和應(yīng)激反應(yīng)的影響常常被忽略[7]。本研究通過(guò)觀察不同體位下PCNL手術(shù)對(duì)患者循環(huán)、呼吸和應(yīng)激反應(yīng)的影響，旨在為尋找PCNL術(shù)最佳體位提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2013年5月至2016年4月于我院泌尿外科擇期行經(jīng)PCNL手術(shù)的104例腎盂結(jié)石患者的臨床資料，所有患者術(shù)前均經(jīng)B超、靜脈尿路造影或CT等確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡25～60歲，術(shù)前ASAⅠ～Ⅱ級(jí)；尿液檢測(cè)存在晶體尿、血尿，且經(jīng)超聲或CT等影像學(xué)檢查提示腎內(nèi)結(jié)石；患者術(shù)前均心肺功能良好，均無(wú)肝、腎等臟器器質(zhì)性病變；既往無(wú)開(kāi)放取石手術(shù)史或無(wú)體外沖擊波碎石術(shù)史；患者知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前患者既往有嚴(yán)重感染、肝腎功能障礙、糖尿病、冠心病及免疫系統(tǒng)疾病者；存在麻醉藥物禁忌證患者；臨床資料不全者。根據(jù)手術(shù)體位將患者分為俯臥位組和斜仰臥位組，每組52例。俯臥位組中男32例，女20例，年齡25～56歲，平均年齡(43.51±8.57)歲，單發(fā)結(jié)石35例，多發(fā)結(jié)石17例，左側(cè)29例，右側(cè)23例，合并腎積水16例，腎功能不全10例，糖尿病15例。斜仰臥位組中男29例，女23例，年齡27～60歲，平均年齡(44.28±8.35)歲，單發(fā)結(jié)石30例，多發(fā)結(jié)石22例，左側(cè)31例，右側(cè)21例，合并腎水腫12例，腎功能不全13例，糖尿病17例。2組患者性別、年齡、結(jié)石類(lèi)型、發(fā)病部位及合并癥等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法術(shù)前所有患者進(jìn)行常規(guī)禁食及禁水，所有患者均采用硬膜外麻醉，取截石位，對(duì)會(huì)陰部常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)尿道插入輸尿管鏡，找到患側(cè)輸尿管口，向患側(cè)輸尿管插入4Fr輸尿管導(dǎo)管，備人工腎積水，退鏡留置導(dǎo)尿管。俯臥位組：墊高患者腹部，腰部采用軟枕墊高，呈頭腳低位。斜仰臥位組：放置好腰橋，墊高患者對(duì)側(cè)肩部和臀部，使身體略向患側(cè)傾斜35°～45°，一般選擇在第12肋下緣或11肋間與腋后線交點(diǎn)作穿刺點(diǎn)，采用B超定位下穿刺目標(biāo)腎盞，見(jiàn)有尿液流出后從針鞘中輕柔插入導(dǎo)絲，用剪刀沿穿刺外鞘斜行作皮膚6 mm切口；退出針鞘，測(cè)量針鞘從皮膚進(jìn)入腎盞的距離，沿導(dǎo)絲用筋膜擴(kuò)張器依次從8Fr擴(kuò)大到20Fr，建立20Fr經(jīng)皮腎通道，留置塑料剝脫鞘(peel-away plastic sheath)；將鈥激光功率調(diào)整為30 W，經(jīng)Storz輸尿管硬鏡采用鈥激光進(jìn)行碎石，較大及較硬結(jié)石可先用氣壓彈道碎石器將其擊碎，較小碎石可經(jīng)蠕動(dòng)泵高壓脈沖水流沖出，術(shù)中維持蠕動(dòng)泵壓力及轉(zhuǎn)速；仔細(xì)清理輸尿管、腎盂及各個(gè)腎盞無(wú)結(jié)石殘留后，順行沿輸尿管放置斑馬導(dǎo)絲至膀胱，沿斑馬導(dǎo)絲放置6Fr雙J管；經(jīng)剝脫鞘留置腎造瘺管，縫合并固定。分別于手術(shù)前后取患者空腹外周血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、去甲腎上腺素(NE)、皮質(zhì)醇(Cor)、腎上腺素(AD)含量，檢測(cè)試劑盒購(gòu)于南京森貝伽生物科技有限公司。采用惠普M1205A型監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)及心率(HR)，采用多功能血?dú)夥治鰞x檢測(cè)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)和肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差[P(A-a)O2]。

1.3觀察指標(biāo)觀察比較2組患者圍術(shù)期指標(biāo)及不同體位對(duì)手術(shù)前后2組患者循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)、呼吸系統(tǒng)功能指標(biāo)和應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化情況。

2 結(jié) 果

2.1圍術(shù)期相關(guān)因素比較2組患者在結(jié)石大小比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，俯臥位組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)中輸液量均顯著高于斜仰臥位組(P<0.05)，而一次性無(wú)石率顯著低于斜仰臥位組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2不同體位對(duì)患者手術(shù)前后循環(huán)系統(tǒng)影響手術(shù)前2組患者在SBP、DBP及HR等指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)后俯臥位組患者SBP和DBP指標(biāo)較手術(shù)前顯著降低(P<0.05)，HR指標(biāo)較手術(shù)前顯著升高(P<0.05)，且俯臥位組患者SBP、DBP及HR指標(biāo)與斜仰臥位組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而斜仰臥位組患者SBP、DBP、HR指標(biāo)手術(shù)前后無(wú)顯著性改變(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3不同體位對(duì)患者手術(shù)前后呼吸系統(tǒng)影響2組患者手術(shù)前PaO2、PaCO2和P(A-a)O2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)后2組患者PaO2較手術(shù)前顯著降低(P<0.05)，而PaCO2和P(A-a)O2較手術(shù)前顯著升高，且俯臥位組患者PaO2顯著低于斜仰臥位組，而PaCO2和P(A-a)O2顯著高于斜仰臥位組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4不同體位對(duì)患者手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)影響手術(shù)前2組患者ACTH、NE、Cor和AD等指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)后2組患者ACTH、NE、Cor和AD等指標(biāo)較手術(shù)前顯著升高(P<0.05)，且與斜仰臥位組比較，俯臥位組患者ACTH、NE、Cor和AD等指標(biāo)顯著升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表1腎盂結(jié)石患者圍術(shù)期相關(guān)因素比較

項(xiàng)目俯臥位組(n=52)斜仰臥位組(n=52)t/χ2值P值結(jié)石大小(cm)4.12±0.424.18±0.390.678>0.05手術(shù)時(shí)間(min)159.74±12.36128.97±10.2712.409<0.05術(shù)中出血量(mL)150.42±35.18125.68±27.513.590<0.05術(shù)中輸液量(mL)1489.61±258.711318.71±220.383.259<0.05一次性無(wú)石率[n(%)]41(78.85)49(94.23)4.044<0.05

組別nSBP(mmHg)DBP(mmHg)HR(次/min)俯臥位組52 術(shù)前115.36±8.5676.89±8.5690.24±10.28 術(shù)后95.31±7.53*#60.27±5.61*#102.36±12.81*#斜仰臥位組52 術(shù)前116.21±8.6975.38±8.5691.36±11.27 術(shù)后112.33±7.2472.51±7.0894.36±11.28與術(shù)前比較,*P<0.05;與斜仰臥位組比較,#P<0.05; 1mmHg=0.133 kPa

組別nPaO2PaCO2P(A-a)O2俯臥位組52 術(shù)前39.65±3.2778.94±6.5720.34±3.89 術(shù)后37.24±2.01*#215.36±25.61*#97.58±18.57*#斜仰臥位組52 術(shù)前39.27±3.1280.12±6.6821.38±4.12 術(shù)后38.42±2.58*145.67±16.84*46.28±8.94*與術(shù)前比較,*P<0.05;與斜仰臥位組比較,#P<0.05; 1mmHg=0.133kPa

組別nACTH(pg/mL)NE(ng/mL)Cor(ng/mL)AD(ng/mL)俯臥位組52 術(shù)前21.32±3.52258.74±22.36162.84±16.320.21±0.09 術(shù)后35.68±3.88*#345.95±31.58*#230.51±20.17*#0.52±0.15*#斜仰臥位組52 術(shù)前22.07±3.62260.81±23.51163.84±16.570.23±0.08 術(shù)后27.38±4.12*279.69±24.08*192.36±18.56*10.31±0.12*與術(shù)前比較,*P<0.05;與斜仰臥位組比較,#P<0.05

3 討 論

PCNL由于手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，已經(jīng)逐漸發(fā)展成為治療腎及輸尿管上段結(jié)石常用的手術(shù)方式[8]。俯臥位作為PCNL常用手術(shù)體位，能夠有效減少腎出血和腹膜或內(nèi)臟損傷，術(shù)中具有較大穿刺術(shù)野和腎鏡操作空間。但其最明顯缺點(diǎn)是心血管功能變化，患者處于俯臥位時(shí)其胸腹部受到壓迫，特別是對(duì)于心臟功能不全，患有慢性阻塞性肺疾病及肥胖患者，可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)中心率下降及呼吸不暢。同時(shí)對(duì)于麻醉醫(yī)師而言，術(shù)中不便于及時(shí)準(zhǔn)確進(jìn)行監(jiān)護(hù)并處理相應(yīng)并發(fā)癥，當(dāng)患者出現(xiàn)心率降低，呼吸不暢或急性心肌梗死時(shí)，俯臥位不便進(jìn)行及時(shí)搶救[9-10]。因此，對(duì)于PCNL手術(shù)治療時(shí)，選擇良好的手術(shù)體位能夠最大限度減少對(duì)患者生理功能的影響，便于手術(shù)操作，保證患者生命安全[11]。近年來(lái)，謝圣陶等[12]對(duì)67例腎結(jié)石患者采用斜仰臥位手術(shù)發(fā)現(xiàn)，采用斜仰臥位進(jìn)行手術(shù)能夠?qū)πg(shù)中患者舒適度進(jìn)行改善，在術(shù)中有利于對(duì)患者監(jiān)護(hù)，同時(shí)利于擊碎的碎石排出體外，緩解患者疲勞程度。

PCNL手術(shù)操作時(shí)，患者先取截石位，行患側(cè)輸尿管逆行插管，插管完成后轉(zhuǎn)為俯臥位，俯臥位時(shí)腹部升高腰橋抬高腎區(qū)，截石位轉(zhuǎn)為俯臥位時(shí)下肢平放，血容量重新分布，造成有效循環(huán)血容量不足，俯臥位時(shí)腔靜脈處于高位，靜脈回流困難，使回心血量不足，同時(shí)墊高腎區(qū)腹內(nèi)壓增高，下腔靜脈受壓導(dǎo)致血液回流受阻，引起血壓降低和心率下降[13]。而取斜仰臥位時(shí)患側(cè)腰部墊高，患者體位舒適，對(duì)胸腹部未產(chǎn)生壓迫，同時(shí)工作通道在水平線或水平線以下，有利于碎石沖出及縮短手術(shù)時(shí)間[14]。本研究結(jié)果顯示，斜仰臥位組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量和一次性無(wú)石率均顯著優(yōu)于俯臥位組(P<0.05)，同時(shí)術(shù)后俯臥位組患者SBP和DBP較手術(shù)前顯著降低(P<0.05)，而HR較手術(shù)前顯著升高(P<0.05)，且SBP、DBP及HR等與斜仰臥位組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而斜仰臥位組SBP、DBP及HR等手術(shù)前后無(wú)顯著性改變(P>0.05)，提示PCNL手術(shù)取俯臥位相對(duì)于斜仰臥位對(duì)患者血液循環(huán)影響較大，原因可能為體位改變會(huì)影響機(jī)體血液分布，俯臥位會(huì)使胸腔受脊柱和背部的壓迫影響呼吸機(jī)血液循環(huán)系統(tǒng)，使外周靜脈血循環(huán)減少，心輸出量減少，從而影響腎血液循環(huán)，使腎內(nèi)動(dòng)脈血流及腎灌注量減少，加之俯臥位手術(shù)視野較小，限制穿刺范圍及鏡體操作，導(dǎo)致手術(shù)操作時(shí)間延長(zhǎng)，同時(shí)還會(huì)增加腎上盞穿刺損傷周?chē)鞴俚娘L(fēng)險(xiǎn)，從而增加手術(shù)出血量。

P(A-a)O2是評(píng)價(jià)肺換氣功能的重要指標(biāo)，是反應(yīng)肺通氣/血流是否匹配的重要指標(biāo)，該項(xiàng)指標(biāo)越大，表示肺換氣功能受損就越嚴(yán)重[15]。PaO2能夠在一定程度上反應(yīng)換氣功能，PaO2低表示氧合不佳。同時(shí)老年人隨著年齡增長(zhǎng)導(dǎo)致生理性肺功能減退，肺纖維組織增生，胸廓和肺順應(yīng)性降低，呼吸儲(chǔ)備和氣體交換功能下降，同時(shí)手術(shù)過(guò)程中麻醉會(huì)引起肺不張，肺泡換氣和通氣血流比例異常，肺順應(yīng)性降低，影響肺的通氣功能，影響換氣和氧合[16]。劉峰等[17]研究報(bào)道顯示，手術(shù)過(guò)程中需要對(duì)患者進(jìn)行輸液，隨著手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，輸入液體對(duì)血液有稀釋作用，導(dǎo)致單位時(shí)間內(nèi)血細(xì)胞數(shù)量減少引起血液中PaO2降低。而對(duì)患者血?dú)庵笜?biāo)分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2組患者PaO2較手術(shù)前顯著降低(P<0.05)，而PaCO2和P(A-a)O2較手術(shù)前顯著升高，且俯臥位組患者PaO2顯著低于斜仰臥位組，而PaCO2和P(A-a)O2顯著高于斜仰臥位組(P<0.05)，提示PCNL術(shù)轉(zhuǎn)俯臥位較斜仰臥位對(duì)患者呼吸功能影響較大，這與殷全忠等[18]文獻(xiàn)報(bào)道相一致。而轉(zhuǎn)俯臥位后PaCO2增高的原因可能是：俯臥體位是非生理性體位，胸腔受脊柱和背部的壓迫至肺臟在吸氣時(shí)活動(dòng)度減少，抬高腎區(qū)時(shí)腹部升高的腰橋使腹內(nèi)壓增高，不利于腹式呼吸膈肌向腹部的運(yùn)動(dòng)。因此，我們建議對(duì)于結(jié)石較小、心肺功能良好且明確術(shù)前無(wú)尿路感染的患者可考慮采用傳統(tǒng)的俯臥位，該體位有利于術(shù)者在術(shù)中定位及穿刺，且手術(shù)時(shí)間短，短時(shí)間不會(huì)影響呼吸及循環(huán)系統(tǒng)功能，因此，此類(lèi)患者術(shù)中采用俯臥位是安全可靠且易于操作的。對(duì)于結(jié)石較大、術(shù)前無(wú)尿路感染且患者心肺功能良好者，可考慮在術(shù)中采用俯臥位，該體位能夠改善患者術(shù)中舒適性，也便于術(shù)者操作。而對(duì)于結(jié)石較大手術(shù)所需時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)者在術(shù)中容易疲勞，俯臥位能夠緩解術(shù)者的疲勞狀況。而對(duì)于結(jié)石較大、心肺功能較差或術(shù)前存在尿路感染患者，術(shù)中采用斜仰臥位，該體位不僅可提高患者術(shù)中舒適性和耐受性，而且可以降低術(shù)中腎盂內(nèi)壓，減少術(shù)中灌注液的反流及內(nèi)毒素的吸收，有利于減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，此類(lèi)患者可考慮在術(shù)中采用斜仰臥位。

PCNL手術(shù)為保持術(shù)野清晰，需要大量灌注液體，而且需要保持一定的壓力，來(lái)保持手術(shù)術(shù)野清晰并帶出結(jié)石碎屑，大量高壓灌注的吸收能夠引起循環(huán)超負(fù)荷和血流動(dòng)力學(xué)改變[19]。研究顯示，腎臟持續(xù)灌注生理鹽水能夠?qū)е麓罅克蘸挽o水壓增高，影響機(jī)體代謝、神經(jīng)內(nèi)分泌和血流動(dòng)力學(xué)改變，同時(shí)手術(shù)和麻醉的刺激能夠引發(fā)機(jī)體較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)[20]。神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的重要環(huán)節(jié)，而下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸是與內(nèi)分泌系統(tǒng)及應(yīng)激反應(yīng)最為密切的部分。手術(shù)創(chuàng)傷使局部釋放相關(guān)致痛物質(zhì)，這些物質(zhì)作用于神經(jīng)末梢，通過(guò)外周神經(jīng)傳入丘腦和大腦皮層，促進(jìn)室旁核和室上核神經(jīng)元興奮，然后通過(guò)分泌CRH促進(jìn)垂體釋放ACTH，從而促進(jìn)腎上腺釋放皮質(zhì)激素，調(diào)節(jié)機(jī)體穩(wěn)態(tài)平衡，同時(shí)還能促進(jìn)交感神經(jīng)興奮，促進(jìn)NE含量升高[21]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2組患者ACTH、NE、Cor和AD等指標(biāo)較手術(shù)前顯著升高(P<0.05)，且俯臥位組患者指標(biāo)顯著高于斜仰臥位組(P<0.05)，說(shuō)明PCNL手術(shù)中斜仰臥位較傳統(tǒng)俯臥位對(duì)機(jī)體應(yīng)激刺激小，治療效果更佳顯著。

綜上所述，經(jīng)B超引導(dǎo)行PCNL術(shù)選擇斜仰臥位治療對(duì)腎盂結(jié)石療效顯著，其對(duì)患者循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及應(yīng)激反應(yīng)刺激影響顯著小于傳統(tǒng)俯臥位，同時(shí)能夠減少術(shù)中出血量，提高結(jié)石排凈率，縮短手術(shù)時(shí)間，值得臨床推廣使用。