許海晨，周 忠

（1.寧德市中醫(yī)院，福建 寧德 352100；2.南京軍區(qū)福州總醫(yī)院，福建 福州 350025）

腰椎間盤(pán)突出癥是目前常見(jiàn)的骨傷科疾病，該病發(fā)病受多種因素的綜合影響。從內(nèi)源性因素的角度分析，多數(shù)研究認(rèn)為腰椎前凸角的改變與腰椎間盤(pán)突出癥直接相關(guān)，腰椎間盤(pán)突出癥患者多伴有不同程度的腰椎前凸角減?。?］。腰背肌鍛煉作為本病一種有效的保守治療方法在臨床上已得到廣泛應(yīng)用。本研究主要探討在藥物治療基礎(chǔ)上行腰背肌鍛煉對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥患者腰椎前凸角產(chǎn)生的影響。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于腰椎間盤(pán)突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：① 腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加時(shí)，疼痛加重；② 脊柱側(cè)彎，腰椎生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動(dòng)受限；③病變脊柱影響的神經(jīng)支配的區(qū)域有感覺(jué)過(guò)敏或者遲鈍，病程較長(zhǎng)者可能出現(xiàn)肌肉萎縮。直腿抬高或加強(qiáng)試驗(yàn)（＋），挺腹試驗(yàn)（＋），屈頸試驗(yàn)（＋），膝膊反射、跟腱反射減弱，病變的椎間隙可能會(huì)變窄，相鄰椎體的相鄰邊緣存在骨贅增生，CT或MRI檢查可明顯確定腰椎間盤(pán)突出的部位和程度。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 年齡18～60歲，男女不限；②JOA腰椎功能評(píng)分16～24分的初次發(fā)作或急性期發(fā)作者；③ 影像學(xué)檢查無(wú)伴明顯椎管狹窄者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 無(wú)法或不配合完成腰背肌功能鍛煉者；② 較大突出，伴有明顯馬尾神經(jīng)癥狀者；③ 已知或懷疑存在其他脊柱疾患者，如腰椎骨折、腰椎結(jié)核、椎管內(nèi)腫瘤等；④ 合并心腦血管病者；⑤ 有肝腎功能異常者；⑥ 有嚴(yán)重消化道潰瘍者。

1.4 一般資料 120名病例均來(lái)源于2014年1月—2015年1月就診于南京軍區(qū)福州總醫(yī)院骨二科腰椎間盤(pán)突出癥門(mén)診患者，按就診先后順序隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組60例中男26例，女34例；年齡 31～44 歲，平均 （38.00±2.99）歲；病程 1～4 周，平均（1.80±0.88）周；JOA 評(píng)分 16～24分，平均（18.21±2.00）分。對(duì)照組60例中男25例，女 35 例；年齡 30～45 歲，平均（38.52±3.50）歲；病程 1～4 周，平均（1.75±0.88）周；JOA 評(píng)分 16～24分，平均（18.18±1.94）分。 2組年齡、病程、癥狀比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 在就診后開(kāi)始服用塞來(lái)昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：R55762），1次200 mg，1 d 1次；復(fù)方夏天無(wú)片（江西天施康中藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：14010401），1 次 0.64 g，1 d 3次。療程4周。

2.1.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上配合背伸肌功能鍛煉法［2］：去枕俯臥床上，雙手背伸，用力挺胸抬頭，使頭胸離開(kāi)床面；同時(shí)膝關(guān)節(jié)伸直，兩大腿用力向后也離開(kāi)床面，持續(xù)3～5 s；然后肌肉放松休息3～5 s為1次。如此反復(fù)30次為1周期，每天鍛煉3周期，持續(xù)鍛煉8周。

2組在藥物治療結(jié)束后出現(xiàn)疼痛癥狀時(shí)可加服塞來(lái)昔布200 mg，1 d不超過(guò)400 mg。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 疼痛程度 以視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)價(jià)［3］，0 分表示無(wú)痛，10 分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。在治療前及治療后1、3、6個(gè)月評(píng)分。

2.2.2 腰椎功能 以日本骨科學(xué)會(huì)（Japanese orthpaedic association，JOA）下腰痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［4］評(píng)價(jià)，在治療前及治療后1、3、6個(gè)月評(píng)分。

2.2.3 腰椎前凸角 采用cobb法［5］測(cè)量：拍攝腰椎中立位X線(xiàn)側(cè)位片，在側(cè)位片中分別經(jīng) L1、S1上終板格做一延長(zhǎng)線(xiàn)，兩延長(zhǎng)線(xiàn)垂線(xiàn)的夾角即為腰椎前凸角。在治療前及治療后1、3、6個(gè)月測(cè)量。

2.2.4 治療結(jié)束后加服塞來(lái)昔布次數(shù)。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 通過(guò)SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料滿(mǎn)足正態(tài)分布或方差齊時(shí)以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；數(shù)據(jù)不滿(mǎn)足正態(tài)分布或者方差未齊，采用非參數(shù)配對(duì)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用R×C列聯(lián)表 Pearson χ2檢驗(yàn)。

3 結(jié) 果

見(jiàn)表1～表4。

表1 2組各時(shí)間點(diǎn)腰椎前凸角比較度

表1 2組各時(shí)間點(diǎn)腰椎前凸角比較度

注：與治療前比較，1） p＜0.05；與對(duì)照組比較，2） p＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組n 60 60治療前37.45±5.60 37.50±4.95治療后1個(gè)月38.54±5.451）37.92±4.831）治療后3個(gè)月41.96±5.191）2）37.85±4.781）治療后6個(gè)月41.65±5.401）2）37.84±4.68

表2 2組各時(shí)間點(diǎn)JOA下腰痛評(píng)分比較分

表2 2組各時(shí)間點(diǎn)JOA下腰痛評(píng)分比較分

注：與治療前比較，1） p＜0.05；與對(duì)照組比較，2） p＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組n 60 60治療前18.21±2.00 18.18±1.94治療后1個(gè)月22.28±1.821）2）21.27±2.251）治療后3個(gè)月24.72±1.581）2）22.08±2.211）治療后6個(gè)月26.50±1.231）2）22.95±2.341）

表3 2組各時(shí)間點(diǎn)腰痛VAS評(píng)分比較分

表3 2組各時(shí)間點(diǎn)腰痛VAS評(píng)分比較分

注：與治療前比較，1） p＜0.05；與對(duì)照組比較，2） p＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組n 60 60治療前4.95±0.81 5.07±0.78治療后1個(gè)月1.67±0.541）2）2.17±0.461）治療后3個(gè)月1.18±0.621）2）1.53±0.571）治療后6個(gè)月0.70±0.461）2）0.92±0.501）

表4 2組加服塞來(lái)昔布次數(shù)比較（） 次

表4 2組加服塞來(lái)昔布次數(shù)比較（） 次

注：與對(duì)照組比較，1） p＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組n 60 60加服次數(shù)19.17±3.901）44.83±5.99

4 討論

正常的腰椎生理曲度是前凸的，該曲度是由五個(gè)腰椎椎體前緣和后緣，形成的一條平滑的弧形。目前文獻(xiàn)報(bào)道的腰椎前凸角范圍較廣（30～80°）［6］，并可通過(guò)自我調(diào)整以協(xié)調(diào)椎體的運(yùn)動(dòng)性和穩(wěn)定性，適應(yīng)目前應(yīng)力狀態(tài)，因此也很難界定對(duì)某一個(gè)體而言的正常的腰椎前凸角的值。腰椎前凸角已經(jīng)被證實(shí)和很多腰椎退變性疾病有關(guān)聯(lián)，李華貴等［7］研究發(fā)現(xiàn)腰椎曲度的減少會(huì)引起腰椎退行性變，相反的，腰椎前凸角亦會(huì)由于慢性下腰痛的反復(fù)發(fā)作而減小。劉獻(xiàn)強(qiáng)等［8］通過(guò)遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)觀察發(fā)現(xiàn)腰椎間盤(pán)突出癥與腰椎生理曲度之間存在一定的關(guān)聯(lián)，當(dāng)腰椎生理曲度越小，腰椎間盤(pán)突出癥發(fā)生的可能性越大。

腰椎前凸角是腰椎力學(xué)結(jié)構(gòu)的體現(xiàn)之一，腰椎力學(xué)穩(wěn)定性的維持依靠椎體、椎間盤(pán)、韌帶、腰背肌和腹肌等的協(xié)同作用，任何一部位的病損或失衡都將導(dǎo)致腰椎穩(wěn)定性的喪失，引起腰椎前凸角的改變［9］。尤其是肌肉對(duì)脊柱的內(nèi)源穩(wěn)定性起到重要的作用［10］，如果腰腹肌無(wú)力，將引起腰椎整體生物力學(xué)的改變，這種改變將打破原有的平衡，導(dǎo)致腰椎生理曲度發(fā)生變化。有相關(guān)研究認(rèn)為：腹部肌肉力量減弱，腰椎前凸角增大，腹部肌肉加強(qiáng)，則腰椎前凸角減?。谎臣〉牧α繙p弱，則腰椎前凸角變小，腰背肌肌肉力量增強(qiáng)，則腰椎前凸角增大［9］。腰椎間盤(pán)突出患者由于髓核退變引起一系列的腰椎力學(xué)的改變，同時(shí)由于腰痛產(chǎn)生反射性抑制使腰背肌運(yùn)動(dòng)單元同步激化和收縮效率降低，腰背肌靜力性負(fù)荷不足以及運(yùn)動(dòng)的缺乏，導(dǎo)致廢用性肌萎縮，從而影響腰椎整體力學(xué)穩(wěn)定性的改變，生理前凸角變?。?，11］。

本研究結(jié)果顯示：經(jīng)治療后2組在疼痛癥狀的緩解及脊柱功能的改善上，觀察組優(yōu)于對(duì)照組；在治療后1個(gè)月，2組腰椎前凸角均較治療前增加但2組比較無(wú)顯著差異，說(shuō)明此時(shí)腰椎前凸角的改變主要因腰痛癥狀的緩解而增加，1個(gè)月的腰背肌鍛煉與對(duì)照組比較尚不能夠明顯增加腰椎前凸角；治療后3、6個(gè)月隨訪(fǎng)，觀察組腰椎前凸角均較治療前顯著增加，且明顯高于對(duì)照組，提示持續(xù)腰背肌鍛煉可以增加腰椎前凸角，有助于重建腰椎的穩(wěn)定性。

臨床已經(jīng)證實(shí)：腰背肌鍛煉遠(yuǎn)期效果良好［4］，通過(guò)有針對(duì)性的鍛煉腰背肌，可以增強(qiáng)腰背肌肉的力量以及穩(wěn)定性，使脊柱重新恢復(fù)到一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，同時(shí)，腰背肌鍛煉還有改善局部的血液循環(huán)、促進(jìn)炎癥的消除、松解粘連、緩解神經(jīng)根壓迫的功效［12］。北美脊柱外科協(xié)會(huì)2014年最新頒布的腰椎間盤(pán)突出癥的診療指南［13］中提出：推薦輕、中度腰椎間盤(pán)突出癥患者將康復(fù)鍛煉作為一種治療選擇。目前關(guān)于功能鍛煉治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)大多為主觀量表，缺乏客觀、可重復(fù)測(cè)量的穩(wěn)定指標(biāo)，在臨床療效評(píng)判上存在一定的困難。本研究結(jié)果證實(shí)飛燕式腰背肌鍛煉可明顯改善腰椎間盤(pán)突出癥患者癥狀，增加腰椎前凸角，重建腰椎的穩(wěn)定性，療效良好。同時(shí)也為腰背肌功能鍛煉的效果評(píng)價(jià)指標(biāo)的選擇提供一種新的思路：腰背肌鍛煉后腰椎前凸角的增加可作為腰椎穩(wěn)定性重建的一個(gè)客觀指標(biāo)，但具體的評(píng)級(jí)仍需進(jìn)行大樣本、高質(zhì)量的臨床研究以及生物力學(xué)研究。