袁榮，甘祎 ，楊清

(重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院，重慶 401320)

下頜第二磨牙遠(yuǎn)中由于不易清潔導(dǎo)致菌斑堆積引起遠(yuǎn)中骨質(zhì)的破壞，下頜第三磨牙,尤其是近中阻生、水平阻生或者口內(nèi)可見下頜第三磨牙會(huì)增加下頜第二磨牙牙周破壞的風(fēng)險(xiǎn)[1-3]。即使拔除相鄰的下頜第三磨牙，下頜第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨骨質(zhì)亦會(huì)恢復(fù)不佳[4]，從而導(dǎo)致下頜第二磨牙的松動(dòng)明顯，影響患者的咀嚼功能使用。臨床上，有許多手術(shù)方法用于恢復(fù)牙槽骨的量[5]，本文針對(duì)水平阻生和(或)近中阻生類下頜第三磨牙拔除后，立即行引導(dǎo)性骨組織再生術(shù)(guided bone regeneration,GBR)，并與拔牙后牙槽窩的自然愈合相比較，觀察下頜第二磨牙牙周情況的變化。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2013年12月至2016年12月，到重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院口腔科拔除下頜第三磨牙阻生齒的患者35例。其中男性20例，女性15例，年齡18～35歲，共納入64顆患牙，兩組均有32顆患牙。所有患者均簽署手術(shù)知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)[6-7]：(1)無全身系統(tǒng)性疾病；(2)女性無妊娠且不處于哺乳期，男性患者不吸煙；(3)就診前3個(gè)月內(nèi)未接受抗生素治療；(4)雙側(cè)下頜均存在下頜第一磨牙、下頜第二磨牙、和下頜第三磨牙,且臨床和影像學(xué)均未提示下頜第二磨牙需要拔除的患者；(5)口腔衛(wèi)生良好，無明顯牙齦紅腫，無慢性牙周炎，雙側(cè)磨牙區(qū)BOP(-)；(6)影像學(xué)檢查：雙側(cè)下頜第三磨牙近中(和)或水平阻生，且導(dǎo)致下頜第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨吸收。

1.2 實(shí)驗(yàn)分組

患者一側(cè)為實(shí)驗(yàn)組(GBR手術(shù)組)，對(duì)側(cè)為對(duì)照組(常規(guī)拔牙組)。

1.3 實(shí)驗(yàn)器械和材料

β-磷酸三鈣(Beta-tricalcium phosphate,β-TCP)(法國(guó)貝奧路骨粉)，醫(yī)用膠原膜(正海生物膜)，UC-15探針，拔牙相關(guān)器械，GBR手術(shù)器械。

1.4 研究方法

1.4.1 實(shí)驗(yàn)檢查指標(biāo) 所有指標(biāo)均于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年測(cè)定。所有測(cè)量值均由固定1人完成。

下頜第二磨牙檢查指標(biāo)：(1)下頜第二磨牙遠(yuǎn)中探診深度(probing depth,PD)3個(gè)檢查點(diǎn)[6]，分別為遠(yuǎn)中偏頰側(cè)PD1，遠(yuǎn)中中間PD2，遠(yuǎn)中偏舌側(cè)PD3，最后取三者的平均值，即為下頜第二磨牙遠(yuǎn)中探診深度PD。(2)松動(dòng)檢查：閉合鑷子，鑷子尖端抵住下頜第二磨牙合面窩，向頰舌或近遠(yuǎn)中方向搖動(dòng)，分為三度記錄：①I°松動(dòng)，松動(dòng)超過生理動(dòng)度，但動(dòng)度范圍在1 mm內(nèi)；②II°松動(dòng)，松動(dòng)幅度在1～2 mm；③III°松動(dòng)，松動(dòng)幅度在2 mm以上[8]。

下頜第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨高度測(cè)定[7,9]：術(shù)前所有患者下頜制模，并制取下頜第二磨牙遠(yuǎn)中帶有標(biāo)記點(diǎn)的透明導(dǎo)板，患者術(shù)前術(shù)后行CBCT檢查時(shí)均戴該導(dǎo)板，用于測(cè)量牙槽骨高度，參照潘向勇等[9]的測(cè)量方法。

測(cè)量下頜第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨高度記錄為H,術(shù)后3個(gè)月記錄為H1,術(shù)后6個(gè)月記錄為H2，術(shù)后1年記錄為H3?！鱄=H3-H，表示下頜第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨1年后的增量。

1.4.2 手術(shù)方法[10]所有患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生指導(dǎo)(oral hygiene instruction,OHI)。采用隨機(jī)自身對(duì)照方法，確定一側(cè)為實(shí)驗(yàn)組(即GBR組)，另一側(cè)為對(duì)照組。

對(duì)照組：含有腎上腺素(1∶100 000)的2%利多卡因行下頜阻滯麻醉，根據(jù)下頜第三磨牙具體位置翻全厚瓣，拔除下頜第三磨牙，搔刮拔牙創(chuàng)，生理鹽水沖洗，縫合。1周復(fù)診拆線。

實(shí)驗(yàn)組：拔牙過程同對(duì)照組，在下頜第三磨牙拔牙窩被搔刮后，植入骨粉，蓋膜，縫合。兩周復(fù)診拆線。

術(shù)畢，交待患者注意事項(xiàng)，對(duì)患者強(qiáng)化OHI。所有患者術(shù)后服用阿莫西林3 d，布洛芬(若疼痛，4～6 h/次)，對(duì)照組術(shù)后1周內(nèi)、實(shí)驗(yàn)組術(shù)后兩周內(nèi)術(shù)區(qū)不能刷牙，使用0.12%氯己定含漱(2次/d)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0軟件處理數(shù)據(jù)，組內(nèi)單因素方差分析，組間采用配對(duì)t檢驗(yàn),松動(dòng)度行χ2檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

有3例患者術(shù)后隨訪未及時(shí)復(fù)診或丟失，已排除在外，本次實(shí)驗(yàn)共收集了32例患者，實(shí)驗(yàn)結(jié)果如下。

2.1 PD值的變化

兩組PD在術(shù)前沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.963),術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后1年均有差異，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.047，P=0.035，P=0.008)。組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.014，P=0.047)。見表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組PD值的對(duì)比

2.2 下頜第二磨牙的松動(dòng)度

兩組下頜第二磨牙的松動(dòng)度在術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.150，P=0.086)，術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后1年，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.043，P=0.033)。見表2。

2.3 下頜第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨高度的變化

兩組下頜第二磨牙的遠(yuǎn)中牙槽骨高度在術(shù)前無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.851)，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月和術(shù)后1年，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.047，P=0.015，P=0.007)?！鱄值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表3。

表2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組下頜第二磨牙的松動(dòng)度的對(duì)比(n=32)

表3 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組下頜第二磨牙遠(yuǎn)中H值對(duì)比

3 討論

下頜第三磨牙的存在，一般會(huì)引起其與下頜第二磨牙間的食物嵌塞、下頜第二磨牙的齲壞以及其遠(yuǎn)中牙槽骨的破壞。因此，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者都建議預(yù)防性拔除下頜第三磨牙。由于近中或水平阻生的下頜第三磨牙，常導(dǎo)致下頜第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨的破壞，有研究表明，即使下頜第三磨牙拔除，下頜第二磨牙遠(yuǎn)中仍會(huì)長(zhǎng)期存在牙周骨缺損，以及較深的牙周袋[11]。本實(shí)驗(yàn)中，對(duì)照組術(shù)前PD為(6.05±0.55)mm，術(shù)后1年P(guān)D為(4.52±0.29)mm，表明患者下頜第二磨牙遠(yuǎn)中牙周袋仍較深，與上述結(jié)論相符。實(shí)驗(yàn)組的牙周袋在術(shù)后1年為(2.48±0.42)mm，與術(shù)前(5.90±0.73)mm相比，明顯降低，表明實(shí)驗(yàn)組下頜第二磨牙的牙周有一定的恢復(fù)。

β-TCP作為一種骨移植的材料，最大的優(yōu)勢(shì)就是生物相容性好，植入機(jī)體后與骨直接融合，無任何局部炎性反應(yīng)及全身毒副作用。研究表明，在屏障膜保護(hù)的骨缺損區(qū)域，β-TCP的骨愈合速度更快，具有一定的骨引導(dǎo)性和骨誘導(dǎo)性[12]。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果中，下頜第三磨牙拔除后，植入β-TCP后，實(shí)驗(yàn)組的下頜第二磨牙松動(dòng)度在術(shù)后3個(gè)月與對(duì)照組無差別，表明β-TCP仍在促進(jìn)牙周骨的形成，促進(jìn)下頜第二磨牙遠(yuǎn)中牙周的愈合，在術(shù)后6周和術(shù)后1年，兩組下頜第二磨牙松動(dòng)度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明此時(shí)下頜第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨趨于穩(wěn)定。學(xué)者潘向勇等[9]跟蹤隨訪拔除下頜第三磨牙的患者兩年，發(fā)現(xiàn)下頜第二磨牙遠(yuǎn)中的牙槽骨隨著時(shí)間的推移，有一定量的再生，但再生的量相對(duì)于下頜第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨的缺損，可以忽略不計(jì)。本研究中，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后△H的值與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，對(duì)照組只是拔除下頜第三磨牙，而不進(jìn)行GBR，下頜第二磨牙遠(yuǎn)中的牙槽骨恢復(fù)量確實(shí)很少，與上述研究結(jié)果[9]一致。

近年來，由于生長(zhǎng)因子的研究發(fā)展，亦有大量的學(xué)者將其運(yùn)用于下頜第三磨牙拔牙窩，觀察其是否促進(jìn)下頜第二磨牙遠(yuǎn)中牙周的恢復(fù)[6,13]。因此可以進(jìn)一步探討生長(zhǎng)因子與骨移植材料的結(jié)合與運(yùn)用，以期拔除下頜第三磨牙以后，下頜第二磨牙遠(yuǎn)中牙周的恢復(fù)，有利于下頜第二磨牙的穩(wěn)定。