戴垚，梁麗萍，王小玲，高蓓，王敏，許貞蓉，陳穎，馮波

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 護理部，上海 200092；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)科)

評判性思維是對臨床復(fù)雜護理問題進行有目的、有意義的自我調(diào)控性判斷、反思、推理及決策的過程[1]。國外把評判性思維作為衛(wèi)生保健工作者能力的一部分[2]，國內(nèi)衛(wèi)生主管部門明確提出，將注重護士評判性思維能力培養(yǎng)作為重要改革目標[3]。對評判性思維的培養(yǎng)是提高護理人員實踐能力、創(chuàng)新意識及面對復(fù)雜的環(huán)境時要有較強的應(yīng)對能力并做出相應(yīng)的決策的關(guān)鍵之一[4]。目前，我國已進入老齡化社會，為了向老年患者提供更好的護理服務(wù)，如何更快、更好地提高護理人員的整體素質(zhì)是護理管理者不可回避的管理問題。本研究旨在了解老年科護士評判性思維能力的現(xiàn)狀，探討其影響因素，以期為采取針對性的措施提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采取便利抽樣法選擇上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院老年科的99名護士為研究對象，均為女性，年齡22～48歲，平均(31.73±7.15)歲；工作年限1～30年，平均(10.97±8.12)年。納入標準：具有護士執(zhí)業(yè)資格證書；從事老年科臨床一線護理工作；自愿參加本研究。排除標準：正處于婚假、產(chǎn)假、哺乳假等各種原因不在崗的護士。

1.2 方法 采用問卷調(diào)查法。問卷由研究者親自發(fā)放，向調(diào)查對象統(tǒng)一講解調(diào)查目的、要求、問卷的填答方法等。所有問卷均為匿名、獨立填寫，填寫完成后當(dāng)場回收。本次調(diào)查共發(fā)放問卷102份，回收102份，其中有效問卷99份，有效回收率為97.06%。問卷內(nèi)容包括：(1)一般資料調(diào)查表，包括職務(wù)、職稱、學(xué)歷、戶口、自評性格、工作外閱讀時間、護理工作是否有成就感、是否喜歡護理行業(yè)、是否需要加強相關(guān)學(xué)習(xí)或?qū)嵺`以及工作中有無相關(guān)內(nèi)容等方面。(2)評判性思維能力測評量表中文版(Chinese version of critical thinking disposition inventory，CTDI-CV)，此量表由彭美慈等[5]兩岸四地護理教育者共同研制，包括7個維度共70個項目，即尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、批判思維的自信心、求知欲和認知成熟度，每個維度有10個亞條目，其中正性項目30道、負性項目40道。量表總的得分范圍為70～420分，得分≤210分表示明顯缺乏批判性思維能力，211～279分表示評判性思維能力較弱，280～349分表示正性評判性思維能力，≥350分表示評判性思維能力較強；各維度的得分范圍為10～60分，<40分表示批判性思維能力較弱，40～49分表示批判性思維能力一般，≥50分表示具有強烈的批判性思維能力。該量表的內(nèi)容效度為0.89，cronbach’s α系數(shù)為0.90，信度較高。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，并采用方差分析、多元線性回歸分析等統(tǒng)計方法，以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年科護士CTDI-CV量表的得分情況 結(jié)果顯示，老年科護士CTDI-CV量表得分為80～300分，平均(242.97±37.58)分，評判性思維能力整體處于較低水平，具體的得分分布及各個維度的得分情況見表1、2。

表1 老年科護士CTDI-CV量表得分的分布情況(N=99)

表2 老年科護士CTDI-CV量表7個維度的得分情況(N=99,±s)

表2 老年科護士CTDI-CV量表7個維度的得分情況(N=99,±s)

項 目得分尋找真相 36.90±9.16開放思想 35.98±7.34分析能力 32.12±6.47系統(tǒng)化能力 36.68±7.33評判性思維的自信心30.49±7.63求知欲 30.79±6.38認知成熟度 40.00±9.74

2.2 老年科護士評判性思維的影響因素

2.2.1 不同一般資料老年科護士CTDI-CV量表得分情況的比較 見表3。結(jié)果顯示，不同職務(wù)及工作中有無相關(guān)內(nèi)容在老年科護士尋找真相維度的得分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；不同自評性格在老年科護士系統(tǒng)化能力維度的得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；不同工作外閱讀時間及工作中有無相關(guān)內(nèi)容在老年科護士求知欲維度的得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；是否需要加強相關(guān)學(xué)習(xí)或?qū)嵺`及工作中有無相關(guān)內(nèi)容在老年科護士評判性思維的自信心維度的得分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；是否需要加強相關(guān)學(xué)習(xí)或?qū)嵺`在老年科護士認知成熟度維度的得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 不同一般資料老年科護士CTDI-CV量表得分情況的比較(N=99)

續(xù)表3

項 目n(%)尋找真相開放思想分析能力系統(tǒng)化能力評判性思維的自信心求知欲認知成熟度總分是否需要加強學(xué)習(xí)或?qū)嵺` 非常需要11(11.11)41.00±8.4739.55±5.8530.82±5.1339.00±7.0324.09±7.4129.55±2.4647.73±7.23251.73±29.11 需要67(67.68)36.78±8.4535.51±6.6832.40±5.8437.30±6.4631.78±7.0730.94±5.5840.15±9.05244.85±32.59 不需要21(21.21)35.19±11.2835.62±9.5731.90±8.8333.48±9.2729.76±8.0330.95±9.5135.48±10.67232.38±53.09 F1.4891.4760.2942.9055.3470.2346.3691.222 P>0.05>0.05>0.05>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05

2.2.2 老年科護士評判性思維影響因素的多元線性回歸分析 以老年科護士CTDI-CV量表的得分為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量進行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，職務(wù)、自評性格、工作外閱讀時間、是否需要加強相關(guān)學(xué)習(xí)或?qū)嵺`及工作中有無相關(guān)內(nèi)容是老年科護士評判性思維的影響因素，具體情況見表4、5。

表4 自變量賦值情況

表5 老年科護士評判性思維影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 老年科護士評判性思維的現(xiàn)況分析 本次調(diào)查結(jié)果顯示，老年科護士CTDI-CV量表的得分平均為(242.97±37.58)分，90.91%護理人員的得分<280分，表明老年科護士的評判性思維能力整體處于較低水平，有很大的提升空間。本次研究中老年科護士CTDI-CV量表的得分略高于馬雙雙等[6]對北京安貞醫(yī)院急診科護士的調(diào)查結(jié)果，明顯低于文津等[7]對北京大學(xué)人民醫(yī)院護士進行評判性思維調(diào)查的結(jié)果及鄒顥宇[8]對長沙三級甲等醫(yī)院ICU護士進行調(diào)查的結(jié)果。分析原因，可能與老年科護士護理的老年患者人員相對固定、病情相對穩(wěn)定和隱匿、工作節(jié)奏較慢，使其對患者的認識形成了慣性思維有關(guān)。對CTDI-CV量表7個維度的得分進一步分析發(fā)現(xiàn)，7個維度中認知成熟度(40.00±9.74)得分最高，說明老年科護士在工作中作出判斷時比較謹慎、獲取答案時也比較警覺。分析原因，可能是因為老年患者存在行動緩慢，視力、聽力、記憶力下降以及焦慮、抑郁、癡呆等生理、心理特點，需要老年科護士在作出判斷時除了重視患者的反饋外還要從客觀評估、檢查結(jié)果、醫(yī)生診斷等多方面綜合考慮后，才能對患者做出進一步的處理，因此認知成熟度得分較高。而其他維度的得分均較低，其中分析能力(32.12±6.47)分、評判性思維的自信心(30.49±7.63)分及求知欲(30.79±6.38)分，這一結(jié)論與國內(nèi)以往大部分研究[9-11]一致，說明老年科護士分析問題和預(yù)計后果的能力不足，對自己判斷的把握性不夠，缺乏信心，對知識好奇和熱情不足，缺乏對真理的自我探求欲望，被動接受知識成分較重。分析原因，可能是我國老年護理人才的培養(yǎng)發(fā)展正處于起步階段，為老年患者服務(wù)的護理人員均是通科護士，未接受過系統(tǒng)的老年護理專業(yè)教育，老年護理專業(yè)護士的數(shù)量嚴重匱乏、綜合素質(zhì)不高，老年護理教育滯后[12]。因此，護理管理者應(yīng)加強對老年科在職護士老年護理專業(yè)知識的系統(tǒng)化、制度化培訓(xùn)，向其介紹國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域的先進理念和技術(shù)，激發(fā)在職護士對知識的好奇心，鼓勵其嘗試理解新事物、新觀點，讓護士在面臨問題時，能主動尋找理由和證據(jù)去理解問題癥結(jié)所在，并對可能的后果進行預(yù)計。

3.2 老年科護士評判性思維的影響因素分析 本次研究結(jié)果顯示，對老年科護士CTDI-CV量表相關(guān)維度得分存在影響的因素包括職務(wù)、自評性格、工作外閱讀時間、是否需要加強相關(guān)學(xué)習(xí)或?qū)嵺`及工作中有無相關(guān)內(nèi)容。其中職務(wù)是影響老年科護士評判性思維尋找真相維度的因素，職務(wù)越高，越會尋找真相，這可能與職務(wù)高的護士，需要處理的問題(如臨床管理、培訓(xùn)等)就較多，承擔(dān)更多發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的責(zé)任有關(guān)，工作中需要她們幫助其他護士解決出現(xiàn)的護理問題。所以護士長、帶教老師與普通護士相比，具有較高的尋找真相能力，這與文津等[7]及韓萍[13]的研究結(jié)果一致，即護士的評判性思維與職務(wù)有關(guān)。栗潔婷等[14]對醫(yī)院臨床護理教師的研究結(jié)果也顯示，帶教老師通常有正性評判性思維傾向，但總體水平不高。因此，提高帶教老師的批判性思維能力刻不容緩，促進帶教老師掌握先進的教學(xué)方法，能夠讓其將評判性思維理論聯(lián)系臨床實踐，從而培養(yǎng)出更多的優(yōu)秀護理人才。本次研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，自評性格內(nèi)向的護士，能夠更加專注于系統(tǒng)化的工作，受外界影響較外向護士少，說明性格內(nèi)向的護士擅于對事物進行分析，并且權(quán)衡利弊，通過綜合全局做出明確和謹慎的決定，與批判性思維的構(gòu)成要素趨于[15]一致，因此其系統(tǒng)化能力更強。韓萍[13]的研究結(jié)果也顯示，評判性思維與人格特質(zhì)有關(guān)。同時，日常工作、培訓(xùn)中評判性思維的相關(guān)內(nèi)容越多、閱讀時間越長及越加強學(xué)習(xí)，護士求知欲、尋找真相、評判性思維的自信心及認知成熟度得分越高。鄒顥宇[8]對ICU護士評判性思維的相關(guān)影響因素進行分析后發(fā)現(xiàn)，參加活動頻率和學(xué)習(xí)頻率是ICU護士評判性思維的影響因素；馬雙雙等[6]研究發(fā)現(xiàn)，是否接受過評判性思維培訓(xùn)為護士評判性思維的影響因素。分析原因，可能是通過日常工作、閱讀及繼續(xù)教育的接觸，使得護士有更多的機會反思，學(xué)會運用分析、綜合、評價、比較等技巧，保留有意義的臨床經(jīng)驗以適應(yīng)工作中的各種復(fù)雜情況，有助于促進評判性思維能力的發(fā)展。

3.3 老年科護士評判性思維培養(yǎng)的啟示分析 本次研究結(jié)果顯示，是否需要加強相關(guān)學(xué)習(xí)或?qū)嵺`是老年科護士評判性思維的自信心及認知成熟度維度的得分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。提示加強學(xué)習(xí)能有效提升老年科護士的評判性思維能力，但是需注意不同年齡段、學(xué)歷、工作年限的護士對加強學(xué)習(xí)的內(nèi)涵要求存在差異。雖然本研究結(jié)果顯示，不同年齡及工作年限并未對護士的評判性思維能力產(chǎn)生影響，分析原因可能與老年科護士CTDI-CV量表的總體得分較低有關(guān)。因此，護理管理者應(yīng)結(jié)合不同年齡層次、學(xué)歷水平及工作年限的特點對老年科護士進行針對性的培訓(xùn)，尤其是低年資、第一學(xué)歷較低的護理人員，應(yīng)督促其加強學(xué)歷深造，同時可采取案例分析法[16]、自我反思學(xué)習(xí)、應(yīng)急預(yù)案演練[17]、SOAP模式主觀評估[(subjective，S)、客觀評估(objective，O)、分析問題(assessment，A)和制訂治療目標與計劃(Plan，P)][18]應(yīng)用等方法幫助護理人員更好地掌握本?？频墓ぷ鲀?nèi)容及獲得知識的能力。如參加案例討論分析，護士可通過對病例個案進行綜合分析、推理、質(zhì)疑和假設(shè)，有效地鍛煉其評判性思維能力[19]；反思教育不側(cè)重實踐者對實踐進行預(yù)測和控制，而是在活動中確認和分析問題，通過自我反思可以再現(xiàn)護理人員當(dāng)時的認知和思維活動過程，有助于促進其評判性思維能力的發(fā)展[20]。褚燕琦等[21]運用SOAP模式對臨床藥師進行培訓(xùn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，臨床藥師在藥歷書寫、藥學(xué)查房、會診和病例討論等方面的臨床能力均有了較為明顯的提升。因此，護理教育者及管理者應(yīng)根據(jù)老年科的特點，加強護士學(xué)習(xí)與工作的內(nèi)涵建設(shè)，并選擇合適的方法對其進行多方位的培訓(xùn)，從而提高老年科護士的評判性思維能力。