侯紀湘,朱曉芳

(1.平頂山市第二人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 平頂山 467002；2.平頂山市第二人民醫(yī)院 感染科)

產(chǎn)后抑郁癥(postpartum depression，PPD)概念由Pitt在1968年首次提出，是一類在產(chǎn)褥期出現(xiàn)的有明顯抑郁癥狀或抑郁發(fā)作的精神綜合征，我國關于PPD發(fā)病率的報道約在4.0%～17.2%[1-2]。PPD通常在產(chǎn)后6周內出現(xiàn)，表現(xiàn)形式多樣，主要包括悲傷、郁郁寡歡、煩躁不安、易怒，嚴重者可出現(xiàn)妄想、自殺等[3-4]。但孕婦及家屬對PPD等精神疾病了解甚少，許多出現(xiàn)抑郁癥狀的患者也不會及時就醫(yī)，這導致PPD的實際發(fā)生率可能更高[5-6]。PPD的危害不僅影響產(chǎn)婦身心健康，還可能會影響其子女成長過程中的身心發(fā)育，對PPD早診斷、早治療有重要意義[7]。PPD的發(fā)生發(fā)展是一個動態(tài)過程，許多患者在產(chǎn)前即已存在十分明顯的抑郁癥狀[8]。以往研究[9]發(fā)現(xiàn)，抑郁情緒會導致患者出現(xiàn)自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。Naoko等[10]研究發(fā)現(xiàn)，愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(Ediburgh postnatal depression scala，EPDS)評分與平均心率呈正相關，與心率變異標準偏差呈負相關。所以，自主神經(jīng)功能與PPD可能存在一定的相關性。而焦慮抑郁量表已普遍應用于焦慮抑郁情緒的篩查。但目前有關PPD的診斷仍然主要依賴產(chǎn)后的病史詢問及量表評估，且大多從單一角度對產(chǎn)后抑郁進行篩查，這會導致許多患者錯過最佳的心理干預時機。本文在孕早期及孕晚期，分別應用自主神經(jīng)功能檢查及焦慮抑郁量表評分對PPD進行早期篩查，以期彌補單純量表診斷的不足，從而對PPD進行有效的產(chǎn)前篩查與預防。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法收集2016年5月至2017年10月在河南省平頂山市某醫(yī)院建產(chǎn)檢保健卡的孕婦資料。納入標準：年齡≥20歲；單胎妊娠；溝通正常：知情同意，且隨訪資料完整。排除標準：合并有嚴重的基礎疾患，如心力衰竭、腎功能衰竭等；存在精神障礙和其他因素，不能配合完成調查；未按時完成全部產(chǎn)檢；采用輔助生殖技術等非自然妊娠者。共納入符合標準的孕婦262例，剔除后期問卷內容填寫明顯不實或不全19例、在外院分娩者11例、因胎兒畸形或個人因素等原因引產(chǎn)6例、多胎妊娠5例、產(chǎn)后失訪4例，最終納入統(tǒng)計研究的孕婦共217例。

1.2 方法 采用問卷調查的方法收集資料。問卷內容包括三部分：(1)一般人口學以及圍產(chǎn)期特征指標。采用自制問卷進行記錄，包括年齡、文化程度、常住地、家庭收入、是否醫(yī)保報銷、職業(yè)、體質量指數(shù)(body mass index, BMI)、夫妻是否為獨生子女、有無家庭暴力及對分娩的恐懼感。(2)醫(yī)院焦慮抑郁量表(the hospital anxiety and depression，HADS)[11]：由14個條目構成，主要用于評價患者焦慮、抑郁心理狀態(tài)，由專職護士在孕婦孕32～39周來我院檢查時進行評估。HADS主要應用于綜合醫(yī)院對患者進行焦慮和抑郁的篩查，共由14個條目組成，其中7個條目評定抑郁，7個條目評定焦慮。總分0～7分表示正常；8～10分表示可能或“臨界”焦慮或抑郁；11～20分表示明顯抑郁或焦慮。(3)自主神經(jīng)功能檢查：在妊娠期12周內，由專職護士采用心率變異分析儀對孕婦進行檢測。檢測前1天，電話或門診告知孕婦避免吸煙、飲酒、飲茶、飲用碳酸飲料及自服藥物等，以免影響檢查準確性。檢查指標包括：平均心率(heart rate,HR)，以60～100次/min為正常，>100次/min為心動過速，<60次/min為心動過緩；心率變異標準偏差 (standard deviation normal to normal，SDNN),代表全體竇性心率RR間期的標準偏差；低頻與高頻比值(low frequency/high frequency，LF/HF比值)，反映機體交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)的整體平衡程度；相鄰NN間期差值的均方根(root mean squared of successive differences,RMSSD)是評估心臟迷走神經(jīng)調節(jié)功能的常用參數(shù)；壓力指數(shù)，通過分析施加于身體的壓力導致心率變異性變化的情況，綜合分析機體疲勞程度；自主神經(jīng)系統(tǒng)活性、自主神經(jīng)系統(tǒng)平衡，用于定量化表現(xiàn)心臟迷走神經(jīng)張力及平衡性，由檢測系統(tǒng)自動計算。(4)愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(Ediburgh postnatal depression scala，EPDS)[12]：EPDS是目前唯一一個被循證醫(yī)學證明具有可靠效能的專門應用于評估產(chǎn)后抑郁程度的心理量表，共由10個條目構成，包括心境、樂趣、自責、抑郁、恐懼、失眠、應付能力、悲傷等維度。在產(chǎn)后42 d內進行電話隨訪，專職護士通過電話對孕婦進行EPDS測評，以≥13分界定為篩查陽性，得分越高，抑郁癥狀越嚴重。

1.3 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)分析均采用SPSS 20.0軟件進行，計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，行χ2或秩和檢驗；計量資料以±s表示，行t檢驗；孕晚期HADS最佳臨界值對產(chǎn)后抑郁的預測作用采用受試者工作曲線特征進行分析。以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 PPD的總體發(fā)生率 在孕晚期，采用HADS對孕婦心理狀態(tài)進行評估，結果發(fā)現(xiàn)，抑郁癥狀的發(fā)生率為7.8%(17/217)。以產(chǎn)后EPDS評分為判斷PPD的金標準，217例產(chǎn)婦中，EPDS≥13分者32例(14.7%)，平均得分(16.59±2.94)分；EPDS<13分者185例(85.3%)，平均得分(5.72±2.68)分。本研究以EPDS≥13分者32例為PPD組，EPDS<13分者185例為正常組，進行后續(xù)分析比較。

2.2 兩組孕產(chǎn)婦人口學特征比較 與正常組比較，產(chǎn)后抑郁組患者“存在家庭暴力”、“對分娩存在恐懼感”的發(fā)生率較高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。但兩組孕產(chǎn)婦的年齡、文化程度、常住地、家庭收入、是否醫(yī)保報銷、BMI等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組孕產(chǎn)婦人口學特征對比[n(%)]

2.3 正常組與PPD組患者孕早期自主神經(jīng)功能指標比較 與正常組相比，PPD組患者平均HR明顯較高，SDNN、自主神經(jīng)系統(tǒng)活性顯著較低，差異具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。但兩組孕產(chǎn)婦的RMSSD、LF/HF、壓力指數(shù)、自主神經(jīng)系統(tǒng)平衡等指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表3。

表2 正常組與PPD組患者孕早期自主神經(jīng)功能指標比較(±s)

表2 正常組與PPD組患者孕早期自主神經(jīng)功能指標比較(±s)

指 標PPD組(N=32)正常組(N=185)tP平均HR(f/次·min-1)94.61±11.7090.02±10.462.2510.025SDNN(ms)24.93±6.6434.25±10.74-4.740<0.001RMSSD(ms)24.25±8.2125.17±10.15-0.4850.628LF/HF1.08±0.821.47±1.45-1.4790.141壓力指數(shù)115.70±15.96111.82±12.851.5180.130自主神經(jīng)系統(tǒng)活性(分)81.38±10.1985.70±11.32-2.0210.045自主神經(jīng)系統(tǒng)平衡(分)54.52±40.8550.14±37.550.6010.548

2.4 孕早期自主神經(jīng)功能與EPDS評分相關性 相關性分析結果顯示，EPDS評分與患者SDNN存在負相關關系(r<-0.3，P<0.05)，與壓力指數(shù)存在正相關關系(r>0.3，P<0.05)，而與LF/HF、RMSSD、自主神經(jīng)系統(tǒng)活性、自主神經(jīng)系統(tǒng)平衡等其他自主神經(jīng)功能評價指標無明顯相關關系(均P>0.05)。見表3。

表3 孕早期自主神經(jīng)功能與EPDS評分相關性

2.5 孕晚期HADS最佳臨界值預測效果分析 ROC曲線分析結果顯示，孕晚期HADS最佳臨界值為9。對PPD癥診斷的敏感度為87.66%、特異度為94.65%，ROC曲線下面積0.916。以HADS=9為臨界值對危險度進行分析，結果發(fā)現(xiàn)，HADS≥9的孕婦PPD的發(fā)病風險增加18.736。見圖1。

圖1 孕晚期HADS最佳臨界值預測效果的ROC曲線

3 討論

3.1 PPD的發(fā)生率與相關因素分析 PPD不僅危害產(chǎn)婦身心健康，還可能影響其子女成長過程中的身心發(fā)育，故PPD應強調早診斷、早治療[13]。本文在孕早期及孕晚期，分別應用自主神經(jīng)功能檢查及焦慮抑郁量表評分對PPD進行早期篩查。東西方關于PPD發(fā)生率的報道差異較大，不同的研究中心之間關于PPD發(fā)生率的報告也不盡相同[14]。在本研究中，我們以產(chǎn)后EPDS評分為判斷抑郁癥的金標準，217例產(chǎn)婦中，EPDS≥13分者32例(14.7%)，平均得分(16.59±2.94)分；EPDS<13分者185例(85.3%)，平均得分(5.72±2.68)分。PPD的總體發(fā)生率與國內報道相似，但顯著低于國際報道的3.9%～60.2%。分析可能的原因有：(1)評估時間不同。受傳統(tǒng)影響，我國產(chǎn)婦普遍有“坐月子”的習俗，產(chǎn)后4周內隨訪困難，故國內研究普遍采用了產(chǎn)后6周為時間標準，明顯長于國外常用的4周以內的標準。(2)診斷標準不同。在不同的研究中，采用的產(chǎn)后抑郁的診斷標準也不盡相同，包括PDSS篩查量表、愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表、美國精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊等。(3)單中心調查，可能存在偏移。本研究樣本量較小，且為單中心研究，對本地區(qū)孕婦的輻射范圍有限。與術后EPDS評估相比，在孕晚期，我們采用HADS對孕婦心理狀態(tài)進行評估，結果發(fā)現(xiàn)，抑郁癥狀的發(fā)生率為7.8%(17/217)。這提示，許多PPD患者產(chǎn)前即存在明顯的抑郁狀態(tài)。雖然HADS對PPD預測的準確率并不十分高，不能單獨應用于產(chǎn)前預測PPD，但仍顯示出一定的價值。

3.2 PPD與自主神經(jīng)功能相關性分析 與正常組相比，產(chǎn)后PPD組患者平均HR明顯較高，SDNN、自主神經(jīng)系統(tǒng)活性顯著較低(P<0.05)。這提示：(1)孕早期自主神經(jīng)功能與PPD有明顯的相關性，未來在聯(lián)合其他有效篩查工具的基礎上，或可作為早期篩查PPD的有效工具，值得進一步研究。(2)臨床護理中，充分重視孕婦入院后的心理宣教及疏導。可從以下方面著手：①組織生育知識講堂，讓孕婦有機會與醫(yī)師、護理人員近距離接觸交流，做到心中有數(shù)，并鼓勵孕婦之間相互交流，相互溝通。②告知孕婦定期產(chǎn)檢的重要性，對可能存在的問題及時發(fā)現(xiàn)，及時處理，幫助其以最佳狀態(tài)迎接分娩，增強信心。③新入院時，熱情接待，深入淺出地講解分娩相關知識，消除其對醫(yī)院陌生環(huán)境及因未知分娩過程而產(chǎn)生的恐懼感。④宮縮開始時，護理人員耐心安慰并告知正常的分娩時間；宮縮疼痛時，不應將待產(chǎn)婦強留在病房，避免待產(chǎn)婦之間相互影響。⑤助產(chǎn)人員在待產(chǎn)婦陣發(fā)性腹痛開始時，可通過安慰、撫摸、喂食水等行為，分散其注意力，減輕痛苦。

3.3 PPD與HADS量表相關性分析 HADS量表8～10分界定為可能焦慮或抑郁，是一個范圍值，對PPD患者焦慮或抑郁的危險值不能做出準確判斷。所以本文運用ROC曲線分析HADS的臨界值，以明確HADS評估PPD的危險分數(shù)。結果發(fā)現(xiàn)，以HADS=9為臨界值對危險度進行分析，HADS≥9的孕婦PPD的發(fā)病風險增加18.736。這表明，HADS臨界值對孕晚期存在術后并發(fā)PPD而言，是一個可靠的預測因素。在臨床護理中，可將HADS應用于臨床早期預測PPD。與EPDS相比，HADS的主要優(yōu)勢在于，效能好，可靠性高，操作簡單，非精神科醫(yī)師也可實施。在孕晚期，孕婦提示合并HADS值異常升高，則提示術后發(fā)生PPD的高風險。此時，應采取更有效措施積極預防，動員家屬共同參與，必要時請精神科醫(yī)師或心理學專家共同參與。

3.4 小結 本研究將自主神經(jīng)功能與HADS聯(lián)合運用于篩查產(chǎn)后抑郁，結果表明：在孕早期，自主神經(jīng)功能檢查可作為PPD發(fā)生的篩查指標；在孕晚期，HADS評分≥9可作為PPD發(fā)生的篩查指標；而將二者結合起來，或能進一步提高產(chǎn)前對PPD早期篩查的準確性，為臨床及時干預提供依據(jù)。但本研究仍存在不足，文中自主神經(jīng)功能的篩查選擇在孕12 周內，且未明確具體時間點，這可能對結果造成影響，也提示了后續(xù)的研究方向，即研究不同孕期時間點自主神經(jīng)功能檢查聯(lián)合HADS對產(chǎn)后抑郁的篩選效果。