宋濤，李麗萍

杭州市中醫(yī)院，浙江 杭州 310007

隨著對(duì)癡呆研究深入，人們發(fā)現(xiàn)“血管性癡呆”的概念存在明顯滯后性，甚至延誤了患者防治的最佳時(shí)機(jī)[1]。一旦達(dá)到血管性癡呆的診斷，治療將變得十分困難。目前尚無(wú)有效的方法來(lái)治愈血管性癡呆。無(wú)癡呆型血管性認(rèn)知障礙(vascular cognitive imPairmentno demen-tia，VCIND)概念的提出，使人們把關(guān)注點(diǎn)放在癡呆早期診治上來(lái)，在極早期干預(yù)治療腦血管病及其相關(guān)危險(xiǎn)因素，從而延緩患者向血管性癡呆發(fā)展，提高其生存質(zhì)量[2～3]。

VCIND是一種還沒(méi)有達(dá)到癡呆程度的血管性癡呆的血管性認(rèn)知損害[4]。研究表明，針刺可明顯改善血管性認(rèn)知障礙癥狀、延緩疾病病程進(jìn)展、減少長(zhǎng)期服用藥物所引起的不良反應(yīng)，并可提高藥物療效[5]。筆者通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)的整理發(fā)現(xiàn)，在血管性認(rèn)知障礙的研究中，大多是用來(lái)驗(yàn)證針灸對(duì)血管性認(rèn)知障礙的療效，回顧性總結(jié)較多，更缺乏能適宜推廣的中醫(yī)干預(yù)方案，并且尚未有探討麥粒灸與VCIND療效關(guān)系的報(bào)道。故此，筆者通過(guò)對(duì)VCIND患者進(jìn)行五臟俞麥粒灸治療，觀察其對(duì)VCIND蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)的影響，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 觀察病例來(lái)源于2016年1-12月間在本院針灸康復(fù)科住院的髓海不足型VCIND患者，共61例。所有患者按照計(jì)算機(jī)隨機(jī)分組的方法分為麥粒灸組31例和西藥組30例。治療過(guò)程中麥粒灸組有1例患者因自身原因不能堅(jiān)持治療，視為中途脫落病例，有效納入病例共60例，每組30例。麥粒灸組男18例，女12例；年齡55～81歲，平均(63±7)歲；病程3.5～8.5月，平均(6.30±1.52)月；受教育年限3～16年，平均(7.97±2.87)年。西藥組男18例，女12例；年齡54～81歲，平均(64±7)歲；病程5.5～10.0月，平均(6.85±1.17)月；受教育年限3～15年，平均(7.77±2.88)年。2組患者基線特征比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考2007年《血管性認(rèn)知功能損害的專(zhuān)家共識(shí)》[6]及Petersen RC等[7]提出的VCIND的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有腦血管病的高危因素，且有頭顱影像學(xué)證據(jù)(包括頭顱CT或MRI)；②認(rèn)知損害的發(fā)生與腦血管病存在因果關(guān)系；③認(rèn)知損害發(fā)生于腦卒中后3月內(nèi)；④納入患者需經(jīng)CDR量表評(píng)分，納入的受試者CDR=0.5分，不符合癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑤認(rèn)知功能損害呈進(jìn)行性、波動(dòng)性進(jìn)展。

1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《血管性癡呆的診斷、辨證及療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[8]中的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。髓海不足證主要癥狀為智力減退(思維呆滯、善忘無(wú)記、性情改變、語(yǔ)言紊亂)，腰膝酸軟，疲勞；次要癥狀為表情呆板，思維遲鈍，善驚易恐，頭暈，耳鳴，幻聽(tīng)，面頰潮紅，夜尿異常，大便失禁。主癥具備2項(xiàng)(智能減退必備)，次癥至少具備2項(xiàng)以上者即可確診。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合VCIND診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合髓海不足證辨證標(biāo)準(zhǔn)；③年齡40～80歲；④不符合癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑤簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表(MMSE)評(píng)分，文盲(未受教育)17～20分，小學(xué)(受教育年限≤6年)21～23分，中學(xué)(受教育年限＞6年)24～27分；⑥MoCA評(píng)分＜26分；⑦Hachinski缺血量表(His)評(píng)分＞4分；⑧患者本人簽署知情同意書(shū)者。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①符合美國(guó)精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版(DSM-Ⅳ)癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)辨證不符合髓海不足證者；③由其他非血管性因素導(dǎo)致的認(rèn)知功能減退；④影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)腦血管病證據(jù)；⑤因患有抑郁癥或其他嚴(yán)重精神疾病不能配合檢查治療者；⑥因嗜酒、吸毒或?yàn)E用精神類(lèi)藥物無(wú)法正確評(píng)價(jià)認(rèn)知功能者；⑦有癲癇病史、腦炎病史或能引起癡呆的其他疾病如帕金森病、亨廷頓病、皮克病等；⑧合并嚴(yán)重心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等疾??；⑨接受其他相關(guān)治療影響療效評(píng)估者；⑩年齡＜40歲或＞80歲。

1.6 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①治療中或治療后發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或嚴(yán)重并發(fā)癥者；②錯(cuò)誤納入不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；③合作意識(shí)缺乏者；④因觀察資料不全無(wú)法完成療效評(píng)估者。

1.7 脫落標(biāo)準(zhǔn) 簽署知情同意后合格納入的患者，因自身原因等中途放棄治療，作為脫落病例。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療 治療期間，2組患者均按常規(guī)進(jìn)行偏癱肢體康復(fù)訓(xùn)練，如合并高血壓病、糖尿病、高脂血癥等疾病，必須按照最新指南進(jìn)行降壓、降糖、降血脂等對(duì)癥治療，要求血壓、血糖、血脂控制達(dá)標(biāo)。

2.2 麥粒灸組 主穴取心俞、腎俞；配穴取頂中線、額中線、雙側(cè)頂旁1線、足三里、三陰交、懸鐘、太溪。操作：囑患者俯臥位，常規(guī)消毒穴位皮膚，先在主穴表面涂抹少量濕潤(rùn)燙傷膏，選用優(yōu)質(zhì)純艾絨，制作底面直徑約0.3 cm、高0.5 cm，狀如一顆麥粒的圓錐形艾炷，置于穴位上，以線香點(diǎn)燃，艾炷燃至患者感覺(jué)灼燙且無(wú)法忍受時(shí)換1壯，每個(gè)穴位灸9壯，灸畢后穴位涂濕潤(rùn)燙傷膏。配穴頭皮針穴區(qū)采用0.20mm×25mm一次性針灸針與頭皮呈30°夾角進(jìn)針，其中頂中線從前頂穴向百會(huì)穴方向針刺15～20 mm，額中線從神庭穴向下針刺15～20mm，頂旁1線從承光穴向后針刺15～20mm，以針下有松軟感為宜，留針10 h。體針穴位采用0.25mm×40mm一次性針灸針雙手指壓垂直進(jìn)針，一般進(jìn)針12～15mm，進(jìn)針后施以平補(bǔ)平瀉手法，留針30min。每天1次，每周連續(xù)治療5天，4周為1療程，共治療2療程。

2.3 西藥組 口服吡拉西坦片(北京紫竹藥業(yè)有限公司，每片0.4 g)，每次1片，每天3次，餐后服用，連續(xù)服用8周。

3 觀察項(xiàng)目與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察項(xiàng)目 分別于治療前后采用MoCA評(píng)分評(píng)價(jià)患者的認(rèn)知功能。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件處理，計(jì)量資料以(±s)表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。假設(shè)檢驗(yàn)統(tǒng)一使用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

4.1 2組治療前后MoCA總評(píng)分比較 見(jiàn)表1。治療后，2組患者M(jìn)oCA總評(píng)分均較治療前明顯升高，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；且麥粒灸組MoCA總評(píng)分升高較西藥組更顯著(P＜0.05)。

表1 2組治療前后MoCA總評(píng)分比較(±s) 分

表1 2組治療前后MoCA總評(píng)分比較(±s) 分

與本組治療前比較，①P＜0.05；與西藥組治療后比較，②P＜0.05

組 別麥粒灸組西藥組n 30 30治療前18.00±1.64 18.01±1.28治療后23.33± 1.52①②21.40± 1.94①

4.2 2組治療前后MoCA各項(xiàng)評(píng)分比較 見(jiàn)表2。治療后，麥粒灸組患者視空間與執(zhí)行能力、語(yǔ)言、記憶與延遲記憶、定向能力等評(píng)分較治療前明顯升高(P＜0.05)；而命名、注意、抽象等項(xiàng)目評(píng)分與治療前比較變化不大(P＞0.05)。西藥組視空間與執(zhí)行能力、記憶與延遲記憶評(píng)分較治療前明顯升高(P＜0.05)；其余各項(xiàng)評(píng)分治療前后變化不大(P＞0.05)。治療后組間比較，麥粒灸組患者語(yǔ)言評(píng)分升高優(yōu)于西藥組(P＜0.05)。

5 討論

VCIND是血管性認(rèn)知障礙的早期階段，認(rèn)知功能輕微損害，尚未達(dá)到癡呆的狀態(tài)[4]，因此對(duì)其早期診斷、早期治療，延緩其發(fā)展進(jìn)程顯得尤為重要。目前大量臨床研究表明針刺治療VCIND療效肯定，安全性高，尤其在改善癥狀、延緩病程進(jìn)展、減少長(zhǎng)期服用藥物不良反應(yīng)等方面有一定的優(yōu)勢(shì)，是較為理想的治療方法[5]。而麥粒灸是一種具有灸感更強(qiáng)、效應(yīng)穩(wěn)定持久、溫?zé)崃Ω訚B透等特點(diǎn)的灸法?，F(xiàn)代研究同時(shí)也表明，艾灸可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)、自由基代謝和內(nèi)分泌系統(tǒng)，提高機(jī)體的抗病能力[9]。有學(xué)者證實(shí)，艾灸可以改善線粒體的功能，影響神經(jīng)元凋亡所需的能量，進(jìn)而改善老年性癡呆腦能量的代謝障礙[10]。艾灸還可以調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)磷酸酶2A等學(xué)習(xí)記憶相關(guān)酶在海馬區(qū)的表達(dá)，達(dá)到防治癡呆的目的，同時(shí)還可以增加老年性癡呆模型鼠海馬CA1區(qū)神經(jīng)生長(zhǎng)因子及其受體的表達(dá)，從而改善腦內(nèi)神經(jīng)元的損傷，保護(hù)腦細(xì)胞，提高癡呆模型大鼠的學(xué)習(xí)記憶能力[11]。麥粒灸療法具有熱力深透的特點(diǎn)，可以從神經(jīng)元的基因和蛋白功能結(jié)構(gòu)上維持長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)，從而改善D-半乳糖衰老小鼠學(xué)習(xí)記憶能力[12]。早期麥粒灸治療可以改善老年性癡呆模型小鼠的行為學(xué)表現(xiàn)[13]。

表2 2組治療前后MoCA各項(xiàng)評(píng)分比較(±s) 分

表2 2組治療前后MoCA各項(xiàng)評(píng)分比較(±s) 分

與本組治療前比較，①P＜0.05；與西藥組治療后比較，②P＜0.05

組 別麥粒灸組(n=30)西藥組(n=30)項(xiàng) 目視空間與執(zhí)行能力命名注意語(yǔ)言抽象記憶與延遲記憶定向視空間與執(zhí)行能力命名注意語(yǔ)言抽象記憶與延遲記憶定向治療前1.74±1.24 2.71±0.84 3.55±1.21 1.67±0.82 1.47±0.59 1.26±0.87 4.55±1.35 1.68±1.33 2.74±0.57 3.48±1.01 1.60±0.57 1.48±0.61 1.24±0.66 4.68±1.22治療后2.63± 1.33①2.97±0.67 4.51±0.83 2.53± 0.77①②1.72±0.43 2.79±0.72①5.51± 1.28①2.43± 1.38①2.88±0.44 4.47±0.76 2.02±0.61 1.65±0.45 2.58± 0.61①5.34±1.54

VCIND在中醫(yī)學(xué)中沒(méi)有相應(yīng)的病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，屬中醫(yī)學(xué)神志病、癡呆等范疇，其病位在腦，與心、腎等多個(gè)臟腑密切相關(guān)?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“故生之來(lái)謂之精；兩精相搏謂之神；隨神往來(lái)者謂之魂；并精而出入者謂之魄；所以任物者謂之心；心有所憶謂之意；意之所存謂之志；因志而存變謂之思；因思而遠(yuǎn)慕謂之慮；因慮而處物謂之智?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為，心藏神，脾藏意，腎藏志，肝藏魂，肺藏魄，且心為五藏六腑之大主；腦為髓海，元神之府，主神明，主宰全身的生命活動(dòng)。人的精神、思維、情志、正常的肢體活動(dòng)功能，分屬五臟，總統(tǒng)于心，同時(shí)又與大腦有著密切關(guān)系。五臟和腦的功能正常，人的精神、思維、情志、肢體活動(dòng)功能就正常，而精神、思維、情志、正常的肢體活動(dòng)都屬于現(xiàn)代所說(shuō)的認(rèn)知功能。人們通過(guò)眼、耳、口、目、鼻等竅感知的外界事物，是通過(guò)腦對(duì)外界事物加以區(qū)分、辨別而作出反應(yīng)。因此，諸竅皆通于腦，且為腦神所統(tǒng)攝；五臟失常，心、意、志、思、慮、智不全，人們就對(duì)外界刺激缺乏感覺(jué)、知覺(jué)、記憶和思維，就不能對(duì)外界刺激有所認(rèn)識(shí)，不能做出正確的判斷和反應(yīng)，也就是認(rèn)知障礙。

五臟俞中的心俞穴具有寧心安神、理氣調(diào)血之功效，腎俞穴是腎在背之俞穴，是腎之精氣轉(zhuǎn)輸、輸注之所，有填精益髓、補(bǔ)腎充腦的作用。兩穴相配，共奏填精益髓、滋補(bǔ)脾腎之功，使機(jī)體上下通達(dá)，氣血旺盛，經(jīng)絡(luò)通暢，達(dá)到形神統(tǒng)一。結(jié)合筆者前期的研究，頭針長(zhǎng)時(shí)間留針[14]，配以針刺頂中線、額中線、頂旁1線，可收益智健腦、醒腦開(kāi)竅之效。

本研究結(jié)果表明，治療后2組MoCA總評(píng)分與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；且治療后2組之間差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。麥粒灸組的MoCA評(píng)分高于西藥組，說(shuō)明麥粒灸可明顯改善VCIND患者認(rèn)知功能。在MoCA各項(xiàng)評(píng)分中，麥粒灸組在語(yǔ)言、視空間與執(zhí)行能力、記憶與延遲記憶、定向能力方面，對(duì)照組在視空間與執(zhí)行能力、記憶與延遲記憶方面治療8周后評(píng)分較治療前改善明顯(P＜0.05)；且麥粒灸組在語(yǔ)言評(píng)分方面改善較對(duì)照組更顯著(P＜0.05)。結(jié)果提示五臟俞麥粒灸與西藥方法對(duì)無(wú)癡呆型血管性認(rèn)知障礙患者M(jìn)oCA總評(píng)分均有改善，且麥粒灸組優(yōu)于對(duì)照組，主要是表現(xiàn)在語(yǔ)言能力方面。有研究表明，高Hcy對(duì)神經(jīng)元有毒性作用，直接損傷患者認(rèn)知功能[15]，麥粒灸是否通過(guò)降低Hcy水平起到治療VCIND的作用，其治療VCIND的作用機(jī)理尚待進(jìn)一步研究。