冼益民，梁艷安，朱麗華，黃康柏

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州510006

中風(fēng)后抑郁癥是腦卒中繼發(fā)的一種常見(jiàn)的情感疾病，臨床主要表現(xiàn)為煩躁、情緒低落、興趣下降、睡眠困難、食欲減退、悲觀等。近年來(lái)研究顯示，中風(fēng)后抑郁發(fā)病率較高，且嚴(yán)重影響患者的肢體康復(fù)和生存質(zhì)量[1～2]，因此對(duì)該病進(jìn)行積極干預(yù)有著重要的意義。目前抑郁癥主要的治療手段是抗抑郁藥物，雖然可以有效改善患者抑郁情況，但是各種抗抑郁藥均有不同程度的不良反應(yīng)。有些學(xué)者認(rèn)為，中風(fēng)后抑郁病機(jī)復(fù)雜，既有郁病情志不暢的表現(xiàn)，又有中風(fēng)病正氣不足、瘀血阻絡(luò)的特點(diǎn)，治療上需兩者兼顧[3～5]。百會(huì)和大椎都是治療中風(fēng)病的要穴。其中大椎穴可以改善椎基底動(dòng)脈的血流供應(yīng)[6]，李成永等[7]則發(fā)現(xiàn)針刺百會(huì)穴能有效改善腦梗死患者的神經(jīng)功能。基于此，筆者采用電針大椎、百會(huì)治療肝氣郁結(jié)、氣虛血瘀型缺血性中風(fēng)后抑郁癥，臨床收到較好療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 病例來(lái)源于2014年7月—2016年10月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院先烈東門診缺血性中風(fēng)后抑郁癥患者共60例，隨機(jī)分為2組各30例。治療組男15例，女15例；年齡平均(56.93±8.60)歲，其中年齡40～50歲6例，50～60歲11例，60～70歲11例，70歲以上2例；病程平均(7.37±2.87)月。對(duì)照組男14例，女16例；年齡平均(54.43±8.02)歲，年齡40～50歲9例，50～60歲13例，60～70歲6例，70歲以上2例；病程平均(7.07±2.96)月。2組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)臨床診斷符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組制定的《中國(guó)腦血管病防治指南》[8]中腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病例均經(jīng)頭顱CT或MRI掃描確診。目前中風(fēng)后抑郁暫無(wú)單獨(dú)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，該病的診斷應(yīng)符合缺血性中風(fēng)先于抑郁癥發(fā)病的條件，抑郁癥的西醫(yī)診斷均按照《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)》[9]中關(guān)于抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)：以心境低落為主，并至少有下列4項(xiàng)：①興趣喪失，無(wú)愉快感：②精力減退或疲乏感；③精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越；④自我評(píng)價(jià)過(guò)低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感；⑤聯(lián)想困難或自覺(jué)思考能力下降；⑥反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為；⑦睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過(guò)多；⑧食欲降低或體重明顯減輕：⑨性欲減退。缺血性中風(fēng)后抑郁證中醫(yī)辨證尚沒(méi)有獨(dú)立的標(biāo)準(zhǔn)，故參照2012年《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]中中風(fēng)和郁病中肝氣郁結(jié)、氣虛血瘀證的標(biāo)準(zhǔn)。肝氣郁結(jié)：精神抑郁，胸脅作脹，或脘痞，噯氣頻作，善太息，月經(jīng)不調(diào)，舌苔薄白，脈弦。氣虛血瘀：半身不遂，肢體軟弱，偏身麻木，舌歪語(yǔ)蹇，手足腫脹，面色淡白，氣短乏力，心悸自汗，舌質(zhì)暗淡，苔薄白或白膩，脈細(xì)緩或細(xì)澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無(wú)精神病史及家族性精神病史；③缺血性中風(fēng)首次發(fā)病，并先于抑郁癥發(fā)??；④查體合作，無(wú)失語(yǔ)及認(rèn)知障礙，能配合量表評(píng)分及針灸治療；⑤患者和家人同意。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 處方均采用《針灸治療學(xué)》[11]中郁病、中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)肝氣郁結(jié)、氣虛血瘀證的取穴。所有腧穴定位均參照2006年我國(guó)發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位》(GB/T12346-2006)。處方：患側(cè)合谷、手三里、足三里、血海，雙側(cè)內(nèi)關(guān)、神門、太沖。操作方法：穴位皮膚常規(guī)消毒后，用0.30mm×40mm一次性毫針緩慢直刺0.5～1.0寸，足三里實(shí)行提插補(bǔ)法，血海和太沖實(shí)行提插瀉法，其余腧穴實(shí)行平補(bǔ)平瀉手法，以酸脹為度，不加電針。留針期間每隔10min行針一次，持續(xù)保持針感。

2.2 治療組 處方：患側(cè)合谷、手三里、足三里、血海，雙側(cè)內(nèi)關(guān)、神門、太沖、百合和大椎。操作：大椎穴：俯臥位，暴露C7棘突，穴位常規(guī)消毒，用毫針于C7棘突下垂直緩慢進(jìn)針1.0～1.2寸；百會(huì)穴：穴位常規(guī)消毒后，用毫針向前平刺0.5～1.0寸；均勻捻轉(zhuǎn)至得氣，然后連接于G6805-II型治療儀，刺激波形為2/15 Hz疏密波，電流強(qiáng)度以患者耐受為度；其余穴位針刺操作方法與對(duì)照組的相同。

2組針具均采用型號(hào)為0.30mm×40mm的華佗牌一次性針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠)。針灸留針30min，每天1次，每周5天，連續(xù)治療4周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) 治療前、治療1周后、2周后和4周后各做1次漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[12]評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：總分＜8分：正常；總分8～20分：可能有抑郁癥；總分20～35分：肯定有抑郁癥；總分＞35分：嚴(yán)重抑郁癥。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入并統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 治療4周后，分別計(jì)算治療組、對(duì)照組治療前后HAMD得分，療效標(biāo)準(zhǔn)按減分率尼莫地平法進(jìn)行評(píng)估：減分率=(治療前總分-治療后總分)治療前總分×100%。痊愈：HAMD減分率≥75%，癥狀消失；顯效：HAMD減分率≥50%，癥狀明顯改善或消失；有效：HAMD減分率≥25%，部分癥狀改善；無(wú)效：HAMD減分率＜25%，癥狀大部分無(wú)改善。

4.2 2組臨床療效比較 見(jiàn)表1。治療后，總有效率治療組為73.3%，對(duì)照組為66.7%，2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例

4.3 2組治療前后HAMD評(píng)分比較 見(jiàn)表2。治療后1、2、4周，2組HAMD評(píng)分逐漸下降，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；且治療4周后，治療組HAMD評(píng)分下降較對(duì)照組更顯著，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 2組治療前后HAMD評(píng)分比較(±s) 分

表2 2組治療前后HAMD評(píng)分比較(±s) 分

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)段比較，②P＜0.05

組 別治療組對(duì)照組n 30 30治療前26.53±4.224 27.30±4.228治療1周24.90±4.003①25.63±3.996①治療2周19.10±3.325①20.10±3.273①治療4周13.63±6.117①②17.13±6.323①

5 討論

中風(fēng)后抑郁屬于腦卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥，患者不良情緒會(huì)嚴(yán)重影響其康復(fù)治療和生存質(zhì)量。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)中風(fēng)后抑郁發(fā)病機(jī)制尚無(wú)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中風(fēng)后抑郁屬于郁病的范疇，在《諸病源候論》中就有：“結(jié)氣病者，憂思所生也。心有所存，神有所止，氣留而不行，故結(jié)于內(nèi)?！币钟舳嘁蚯橹静皇?，氣機(jī)郁滯，致肝失疏泄，心神失調(diào)，故本病治療應(yīng)行氣活血通絡(luò)、理氣解郁、寧心安神。取合谷、手三里疏通經(jīng)絡(luò)，足三里、血海補(bǔ)氣活血，內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)絡(luò)穴，神門為心經(jīng)原穴，太沖為肝經(jīng)原穴，三穴共奏疏肝解郁、寧心安神之功。而《本草綱目》指出“腦為元神之府”，《靈樞·海論》又曰：“髓海有余，則輕勁多力，自過(guò)其度。髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所見(jiàn)，懈怠安臥。”所以人體生命活動(dòng)、精神意識(shí)及運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能均與腦息息相關(guān)。因此中風(fēng)后抑郁患者出現(xiàn)的情緒萎靡低落、記憶減退等表現(xiàn)，亦與腦相關(guān)。故針灸治療中風(fēng)后抑郁還應(yīng)圍繞腦部展開(kāi)。《難經(jīng)·二十八難》曰：“督脈者，起于下極之俞……上至風(fēng)府，入屬于腦?！庇衷唬骸安∽?cè)谀X，首取督脈。”故督脈與腦部有十分密切的聯(lián)系，針刺治療上可以選取督脈的穴位以調(diào)神通絡(luò)。百會(huì)和大椎均屬督脈穴，百會(huì)穴為督脈、足太陽(yáng)經(jīng)以及足厥陰肝經(jīng)的交會(huì)穴?！鹅`樞·海論》曰：“腦為髓海，其輸上出于蓋?！币虼舜讨梢陨?yáng)舉陷，充養(yǎng)髓海，醒腦開(kāi)竅，調(diào)神益智。而大椎穴是手足三陽(yáng)經(jīng)和督脈的交會(huì)穴，功能通調(diào)諸經(jīng)陽(yáng)氣、寧神通督。兩穴配合使用可達(dá)到通督益髓醒腦開(kāi)竅的功效。實(shí)驗(yàn)研究表明兩穴聯(lián)合使用可顯著升高局部腦血流量，改善腦部血液循環(huán)[13]。臨床上以上兩穴是治療腦病的要穴，許多中醫(yī)古代文獻(xiàn)均有百會(huì)和大椎治療腦部疾病的記載?！夺樉拇蟪伞分刑岬酱笞悼芍巍爸酗L(fēng)風(fēng)邪入臟”，而百會(huì)則主“頭風(fēng)中風(fēng)，言語(yǔ)謇澀，口噤不開(kāi)”?！夺樉募滓医?jīng)》中載：“癲疾……本神及百會(huì)，后頂主之?！薄秱浼鼻Ы鹨健芬嘤涊d百會(huì)可治療“煩悶恍惚，喜怒無(wú)常，或唇青口白戴眼角弓反張”。有醫(yī)家在臨床上運(yùn)用百會(huì)和大椎治療創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、老年性癡呆，療效滿意[14～15]。因此針刺百會(huì)穴、大椎穴可以通過(guò)調(diào)節(jié)督脈經(jīng)氣來(lái)治療抑郁。本研究結(jié)果顯示，2組對(duì)中風(fēng)后抑郁治療4周后總有效率無(wú)顯著差異，2組治療2周、4周后的HAMD評(píng)分均有明顯的下降，表明2組取穴均可有效改善中風(fēng)后抑郁癥狀。但是治療組治療4周后HAMD評(píng)分下降程度較對(duì)照組明顯，說(shuō)明加用大椎穴和百會(huì)穴能更好地改善中風(fēng)后抑郁的癥狀。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，臨床上運(yùn)用調(diào)督通腦針?lè)ㄖ委熤酗L(fēng)后抑郁患者焦慮狀態(tài)，能取得良好的效果[16]。在實(shí)驗(yàn)研究上，通過(guò)電針大鼠百會(huì)和印堂穴也能夠改善其抑郁樣行為[17]。

綜上，可以認(rèn)為電針大椎、百會(huì)對(duì)治療中風(fēng)后抑郁方面有一定的優(yōu)勢(shì)。但是2組的治療方法取得治療效果所需的時(shí)間均較長(zhǎng)，可能是因?yàn)橐钟舭Y本身屬于慢性疾病，起效可能較慢，也有可能因?yàn)榛颊邲](méi)有加服抗抑郁藥。本研究樣本量較小，也只對(duì)缺血性卒中的患者進(jìn)行研究，今后尚需進(jìn)行大樣本、多中心、多角度地探索針灸治療中風(fēng)后抑郁的機(jī)理。