姜云，王紅衛(wèi)，王蕓，徐金貴

1.衢州市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 衢州 324002；2.衢州市人民醫(yī)院，浙江 衢州 324000

卵巢功能的下降導(dǎo)致了絕經(jīng)，使得女性出現(xiàn)明顯的生理、心理變化，并影響到女性的工作與生活。圍絕經(jīng)期指的是從出現(xiàn)與絕經(jīng)有關(guān)的內(nèi)分泌、生物學(xué)和臨床特征起，至最后一次月經(jīng)后1年。圍絕經(jīng)期焦慮癥屬于情感性精神障礙，與圍絕經(jīng)期抑郁癥是最常見的情緒問題。由于該癥軀體化癥狀多樣，病程較長，還經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，所以目前多采用綜合治療措施。本次研究采用傳統(tǒng)的中醫(yī)五行音樂聯(lián)合中藥一貫煎治療圍絕經(jīng)期焦慮癥，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究選擇2015年1月—2017年12月在浙江省衢州市中醫(yī)院、衢州市人民醫(yī)院就診的輕中度圍絕期焦慮癥女性患者120例，隨機(jī)分為對照1組、對照2組和治療組各40例。治療過程中對照1組脫落15例，對照2組脫落20例，治療組脫落10例，最終完成研究75例，其中對照1組25例，對照2組20例，治療組30例。對照1組平均年齡(46.68±3.52)歲；平均病程(4.16±1.40)月。對照2組平均年齡(46.95±4.11)歲；平均病程(3.95±1.46)月。治療組平均年齡(47.73±3.86)歲；平均病程(4.23±1.33)月。3組年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 圍絕經(jīng)期參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[1]擬定；焦慮癥參照《(CCMD-3)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]功能性精神障礙中廣泛性焦慮的標(biāo)準(zhǔn)擬定。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[3]中絕經(jīng)前后諸證擬定，辨證為腎陰虛證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡41～59歲的女性；符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和辨證標(biāo)準(zhǔn)；7分≤漢密爾頓焦慮量表(HAMD)總分＜21分；知情同意參與本次實(shí)驗(yàn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、高血壓、冠心病等軀體疾病引發(fā)的繼發(fā)性焦慮；器質(zhì)性腦??；婦科惡性腫瘤，合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾?。恢囟冉箲]癥患者(HAMD總分≥21分)；興奮藥物、催眠鎮(zhèn)靜藥物過量，或抗焦慮藥的戒斷反應(yīng)，其他情感性障礙或精神分裂癥等伴發(fā)的焦慮；其他不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，不按規(guī)定用藥，不接受治療，無法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

1.5 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn) ①剔除標(biāo)準(zhǔn)：違反合并用藥方案，未按規(guī)定用藥或聽音樂影響療效判斷，有明顯干預(yù)因素影響療效和安全性的判斷；治療期間病情加重，不屬于試驗(yàn)范圍等。②脫落標(biāo)準(zhǔn)：臨床觀察期間發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或其他意外事件，患者因個(gè)人原因不愿意繼續(xù)接受治療的；患者外出或更換電話，失去聯(lián)系等。

2 治療方法

2.1 對照1組 采用一貫煎加減治療。處方：生地黃、丹參各12 g，山茱萸、人參、炒白術(shù)、當(dāng)歸、沙參、麥冬、柴胡各9 g，白芍、酸棗仁各15 g，郁金10 g，鉤藤6 g，肉桂2 g。潮熱或汗多，加地骨皮、浮小麥；煩熱而渴，陰虧過甚，舌紅而干，加石斛、葛根；入睡困難加龍骨、珍珠母；多夢易驚加夜交藤、蜜遠(yuǎn)志、柏子仁；雙目干澀，頭暈加決明子、天麻、菊花等。水煎服，每天1劑。

2.2 對照2組 采用五行音樂療法治療。參照《中國傳統(tǒng)五行音樂》[4]，本法以宮、羽為主，采用感受式音樂治療。每天1次，每次30min。

2.3 治療組 采用一貫煎聯(lián)合五行音樂治療，治療方法同上。治療1月為1療程，3組均連續(xù)治療2療程。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①治療前后焦慮癥狀評價(jià)：采用漢密爾頓焦慮量表(HAMD)評分[5]評價(jià)。②治療前后圍絕經(jīng)期癥狀評價(jià)：采用圍絕經(jīng)期綜合量表(Kupperman)評分[6]評價(jià)。③治療前后性激素含量。檢測3組卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)及抗苗勒氏管激素(AMH)的水平，所有受試者均于月經(jīng)來潮第2～5天留取血樣，測試均采用電化學(xué)方法。④3組臨床療效。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)和方差分析；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：HAMD量表評分減分率≥75%，有效：50%≤HAMD量表減分率＜75%；緩解：25%≤HAMD量表評分減分率＜50%，無效：HAMD量表評分減分率＜25%。

4.2 脫落情況 納入病例120例，治療過程脫落45例，最終完成研究75例。對照1組因患者失聯(lián)、旅游、藥物胃腸道反應(yīng)等原因脫落10例，因療效不佳焦慮加重、患者自行口服抗焦慮藥物等原因剔除5例，最終納入統(tǒng)計(jì)病例為25例。對照2組因患者旅游、出差、不喜歡音樂等原因脫落12例，煩躁加重不能堅(jiān)持聽音樂、自行口服藥物抗焦慮或行激素替代治療的剔除8例，最終納入統(tǒng)計(jì)病例為20例。治療組因不喜歡音樂及失聯(lián)導(dǎo)致病例脫落6例，因不能堅(jiān)持口服中藥脫落2例，因療效不佳、自行激素替代治療剔除2例，最終納入統(tǒng)計(jì)病例為30例。

4.3 3組治療前后HAMD和Kupperman評分比較 見表1。治療前，3組HAMD、Kupperman評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，對照 1組、治療組 HAMD和Kupperman評分均較治療前降低(P＜0.05)，對照2組HAMD和Kupperman評分與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療組HAMD和Kupperman評分較對照1組、對照2組降低更明顯(P＜0.05)，對照1組HAMD和Kupperman評分較對照2組降低更明顯(P＜0.05)。

表1 3組治療前后HAMD和Kupperman評分比較(±s)分

表1 3組治療前后HAMD和Kupperman評分比較(±s)分

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照1組治療后比較，②P＜0.05；與對照2組治療后比較，③P＜0.05

組 別n HAMD評分 Kupperman評分對照1組對照2組治療組25 20 30治療前17.72±1.79 16.95±2.94 17.36±2.29治療后13.00±2.06①②15.3±3.04 9.73±1.57①②③治療前27.08±3.29 25.90±3.38 26.56±3.15治療后13.56±3.02①②24.05±3.41 8.03±1.73①②③

4.4 3組治療前后血清FSH、LH、AMH水平比較 見表2。治療前，3組血清FSH、LH、AMH水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后，對照1組血清FSH水平較治療前降低(P＜0.05)，較對照2組亦降低(P＜0.05)；對照1組血清LH、AMH水平與治療前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，與對照2組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，對照2組血清FSH、LH、AMH水平與治療前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，治療組血清FSH、LH水平均較治療前降低(P＜0.05)，較對照1組、對照2組血清FSH、LH水平亦升高(P＜0.05)；治療組AMH水平與治療前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，與對照1組、對照2組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 3組治療前后血清FSH、LH、AMH水平比較(±s)

表2 3組治療前后血清FSH、LH、AMH水平比較(±s)

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照1組治療后比較，②P＜0.05；與對照2組治療后比較，③P＜0.05

組 別對照1組對照2組治療組n FSH(IU/L) LH(IU/L) AMH(ng/mL)25 20 30治療前37.01±11.38 36.02±9.57 36.01±8.96治療后18.24± 5.05①②33.46±7.64 14.97± 3.74①②③治療前18.26±6.11 19.10±5.07 17.06±3.96治療后15.24±5.58 16.66±3.52 9.88± 2.59①②③治療前0.20±0.11 0.18±0.11 0.19±0.10治療后0.19±0.11 0.17±0.12 0.18±0.09

4.5 3組臨床療效比較 見表3。治療后，總有效率對照1組為64.0%，對照2組為20.0%，治療組為86.6%，治療組總有效率與對照1組、對照2組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；對照1組總有效率與對照2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 3組臨床療效比較 例

5 討論

圍絕經(jīng)期是女性的一個(gè)特殊階段，由于卵巢功能減退，出現(xiàn)的一系列癥狀使得部分女性無法適從，圍絕經(jīng)期焦慮癥由此而生。臨床表現(xiàn)以煩躁易怒、潮熱汗出、失眠、心悸、頭疼等為主。抑郁和焦慮是圍絕經(jīng)期婦女情感障礙較常見的兩種異常心理的癥狀，臨床發(fā)現(xiàn)圍絕經(jīng)期綜合征的婦女無論在臨床表現(xiàn)與癥狀的嚴(yán)重程度上更相似于焦慮癥。圍絕經(jīng)期女性心身的改變，都可以成為影響其心理的負(fù)性事件，如認(rèn)知消極，不能正確和處理這些事件，會導(dǎo)致情志障礙，加重軀體不適，從而形成惡性循環(huán)。目前西醫(yī)對該癥的治療以心理治療、激素替代療法及抗焦慮藥為主。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬絕經(jīng)前后諸證范疇。婦女絕經(jīng)前后腎氣漸衰，天癸將竭，出現(xiàn)腎精虧損之癥。乙癸同源，肝體失養(yǎng)，則疏泄失常，肝陽上亢，則會出現(xiàn)如煩躁易怒，五心煩熱汗出、頭暈頭痛等癥；腎氣虛衰，使后天之本無以化生，氣血虧少，心失所養(yǎng)，心腎不交，神明失守而出現(xiàn)心悸、心神不寧、虛煩不寐等癥狀。故圍絕經(jīng)期焦慮癥的病理特點(diǎn)以腎陰虛為主，并可累及肝、心、脾等臟。治療以滋腎疏肝、寧心安神為主。本研究采用一貫煎加減治療該癥。方中生地黃、山茱萸滋陰養(yǎng)血、補(bǔ)益肝腎為君，以滋先天。人參、炒白術(shù)健脾益氣安神，以養(yǎng)后天；當(dāng)歸、丹參養(yǎng)血滋陰柔肝；沙參、麥冬滋養(yǎng)肺胃腎，養(yǎng)陰生津，意在佐金平木，扶土制木，六藥共為臣藥；佐以柴胡、郁金，疏肝理氣，條暢情志；白芍、鉤藤，平肝養(yǎng)肝，斂汗安神；反佐少量肉桂，即起到引火歸元的作用，又溫胃氣復(fù)中焦運(yùn)化，減少諸藥的滋膩，使補(bǔ)而不滯，滋而不膩；酸棗仁引諸藥歸心經(jīng)為使。諸藥合用，益腎健脾，疏肝養(yǎng)血，養(yǎng)心安神。研究顯示，服用中藥治療可以調(diào)節(jié)圍絕經(jīng)期焦慮患者的性激素水平，并有效改善癥狀。中醫(yī)藥對圍絕經(jīng)期綜合征的性腺軸能起調(diào)節(jié)作用，其功效是單純替代療法的雌激素作用所不能比擬的[7]。

目前我國五行音樂的治療，被臨床廣泛應(yīng)用。五行音樂療法操作簡單，可行性強(qiáng)，易于患者接受，未見明顯不良反應(yīng)[8]。李林等[9]研究發(fā)現(xiàn)在服用中藥的基礎(chǔ)上加用五行音樂療法，能更好的改善抑郁癥狀。張鶯等[10]發(fā)現(xiàn)五行音樂結(jié)合耳穴貼壓治療腦卒中后失眠療效優(yōu)于單純耳穴貼壓，療效肯定。五行音樂因選用的主音不同，旋律和配器不同，所發(fā)出的聲波不一樣，故對臟腑及情志的作用也各有所異。本研究主要取宮、羽二調(diào)。羽調(diào)，以羽音(6-La)為主音，主藏，屬水，通于腎，具有保腎藏精、養(yǎng)陰瀉火的作用。宮調(diào)，以宮音(1-Do)為主音，主化，屬土，通于脾，具有健脾益氣、瀉心火的作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，中藥聯(lián)合五行音樂在治療圍絕經(jīng)期焦慮癥方面療效顯著，不論是臨床療效還是HAMD和Kupperman評分改善程度均優(yōu)于單用中藥組和五行音樂治療組(P＜0.05)，中藥組單用療效與治療前比較肯定(P＜0.05)，但五行音樂臨床療效、HAMD和Kupperman評分均變化則不明顯(P＞0.05)，此結(jié)果可能與焦慮患者無法安靜欣賞音樂有關(guān)。若在中藥的輔助下，患者部分癥狀得到改善，再聯(lián)合五行音樂療法，患者用心體會，能起到事半功倍的作用?？姑缋展芗に?AMH)是由卵巢竇卵泡的顆粒細(xì)胞分泌的活性因子，為近年反應(yīng)卵巢儲備功能新指標(biāo)。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，輕度圍絕經(jīng)期焦慮癥患者在服用中藥的基礎(chǔ)上加用五行音樂療法可明顯改善焦慮癥狀及FSH、LH的水平(P＜0.05)，但對AMH無明顯影響。可能與音樂刺激還可通過網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)提高或降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)的活動水平有關(guān)[11]。還可能與治療周期為兩個(gè)月，時(shí)間較短有關(guān)。希望在以后的研究中得以改善。

綜上，中藥一貫煎在治療圍絕經(jīng)期焦慮癥方面療效明確，若聯(lián)合五行音樂療法，能更好的改善焦慮癥狀及其他軀體不適。