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        滋腎健脾法聯(lián)合沙格列汀治療成人隱匿性自身免疫性糖尿病臨床觀察

        2018-09-04 09:26:30唐奇志潘偉鈺劉劍文陳聰張燕華梁嘉朗肖靜
        新中醫(yī) 2018年9期
        關(guān)鍵詞:腎方高血糖素沙格列汀

        唐奇志,潘偉鈺,劉劍文,陳聰,張燕華,梁嘉朗,肖靜

        廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,廣東 佛山 528200

        成人隱匿性自身免疫性糖尿病(LADA)的發(fā)病機(jī)制在于胰島β細(xì)胞功能遭到破壞,造成自身胰島素分泌不足,臨床上以發(fā)病隱匿及遲發(fā)為特點(diǎn),早期臨床癥狀與2型糖尿病較為相似,其胰島功能衰退速度3倍于2型糖尿病[1]。腸道激素包括胰高血糖素、胰高糖素樣肽-1(GLP-1)及胰島素在糖尿病病程進(jìn)展和長期的能量穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)中的作用倍受關(guān)注。研究表明,GLP-1能改善糖尿病患者高血糖狀態(tài)下胰島素第一和第二時相的分泌,并可改善精氨酸刺激的胰島素分泌,促進(jìn)胰島素的合成與分泌,迅速升高血胰島素水平以降低血糖[2]。在LADA早期,甚至是在有相當(dāng)?shù)囊葝u素分泌能力存在時,胰高血糖素分泌的調(diào)節(jié)即可受損,表明胰高血糖素參與了LADA的發(fā)病機(jī)制[3]。如何嚴(yán)格控制血糖、阻止胰島β 細(xì)胞破壞或促進(jìn)胰島β細(xì)胞再生修復(fù)、糾正胰島α細(xì)胞功能紊亂是LADA的研究熱點(diǎn)與難點(diǎn)。據(jù)臨床觀察,LADA患者多具有脾腎不足癥狀,因此脾腎兩虛是LADA的發(fā)病機(jī)制,故本研究旨在通過觀察脾腎方聯(lián)合西藥治療LADA患者的臨床療效,為提高LADA患者的臨床療效尋找新的治療思路。

        1 臨床資料

        1.1 一般資料 選取2015年1月—2017年1月于本院明確診斷的90例LADA患者,使用隨機(jī)數(shù)字表法分成對照組、沙格列汀對照組、中西醫(yī)結(jié)合治療組各30例。對照組女12例,男18例;平均年齡(48.4±10.46)歲;平均病程(11.71±4.76)年。沙格列汀對照組女9例,男21例;平均年齡(49.9±9.30)歲;平均病程(12.26±4.74)年。中西醫(yī)結(jié)合治療組女11例,男19例;平均年齡(49.8±10.66)歲;平均病程(13.10±3.17)年。3組性別、年齡、病程等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。

        1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①糖尿病的診斷依據(jù)世界衛(wèi)生組織擬定的標(biāo)準(zhǔn)[4];②年齡≥18歲;③谷氨酸脫羧酶(GAD)抗體陽性;④診斷糖尿病后至少半年不依賴胰島素治療。若同時具備上述3項(xiàng),排除妊娠糖尿病和其他特殊類型糖尿病后,可診斷為LADA。

        1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》擬定脾腎兩虛證辨證標(biāo)準(zhǔn):咽干口燥,神疲乏力,多食易饑,口渴喜飲,氣短懶言,五心煩熱,腰酸膝軟,心悸失眠,夜尿頻,舌紅、少苔或無苔,或舌淡、苔薄白,脈細(xì)數(shù)無力或細(xì)弦等。

        1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證標(biāo)準(zhǔn);性別不限;年齡18~70歲;內(nèi)生肌酐清除率(CCr)穩(wěn)定在50 mL/min以上;簽署知情同意書。

        1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 有嚴(yán)重心臟、肝臟、腎臟、胃腸道和血液疾病者;近2月服用過免疫抑制劑者;過敏體質(zhì)者。

        2 治療方法

        2.1 對照組 予門冬胰島素30注射液(丹麥諾和諾德公司)治療,每天2次,皮下注射,初始劑量為:體質(zhì)量(kg)×0.4U/d,按6∶4比例在兩餐前分配。

        2.2 沙格列汀對照組 在對照組基礎(chǔ)上加用沙格列汀片(阿斯利康制藥有限公司)治療,每次5mg,每天晨起口服1次。

        2.3 中西醫(yī)結(jié)合治療組 在沙格列汀對照組基礎(chǔ)上加用脾腎方治療,處方:黃芪30 g,山藥20 g,熟地黃、枸杞子、太子參、蒼術(shù)各15 g,麥冬、山茱萸各10 g,隨癥加減:口干加天花粉15 g,石斛10 g;四肢麻痹加絡(luò)石藤、桑枝各15 g;便秘加肉蓯蓉15 g,瓜蔞子20 g;視矇加谷精子、青葙子各15 g。每天1劑,水煎,分早晚2次服用。

        3組總療程均為36周。依據(jù)患者的血糖變化情況調(diào)節(jié)胰島素劑量,3~5天內(nèi)調(diào)整一次。沙格列汀對照組和中西醫(yī)結(jié)合治療組使用沙格列汀片及脾腎方均維持每天口服量不變。

        3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

        3.1 觀察指標(biāo) 所有患者于治療前、治療12周后、治療24周后、治療36周后空腹靜脈采血,檢測血清糖化血紅蛋白(離子交換高壓液相色譜法,儀器為M9W-DC-HLC-723G7全自動糖化血紅蛋白分析儀)、C肽、GLP-1(酶聯(lián)免疫吸附法,武漢華美生物工程有限公司)、胰高血糖素(放射免疫分析技術(shù),北京北方生物技術(shù)研究所有限公司)。

        3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以(±s)表示,整體分析采用重復(fù)測量多因素方差分析,3組相同治療時間之間、同組不同治療時間之間的比較采用單因素方差分析。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        4 治療結(jié)果

        4.1 3組治療前后糖化血紅蛋白水平比較 見表1。整體分析發(fā)現(xiàn):組間比較、時間點(diǎn)比較及分組與時間的交互作用均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。治療24周后,3組糖化血紅蛋白水平均較治療前下降,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療36周后,中西醫(yī)結(jié)合治療組的糖化血紅蛋白水平低于對照組、沙格列汀對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

        表1 3組治療前后糖化血紅蛋白水平比較(±s) %

        表1 3組治療前后糖化血紅蛋白水平比較(±s) %

        與同組治療前比較,①P<0.05;與對照組同期比較,②P<0.05;與沙格列汀對照組同期比較,③P<0.05

        組 別對照組沙格列汀對照組中西醫(yī)結(jié)合治療組治療前8.3±0.90 8.3±1.07 8.4±1.01治療12周后8.0±0.76 7.9±0.60 7.9±0.62治療24周后7.5±0.49①7.5±0.49①7.7±0.43①治療36周后7.1±0.80①7.0±1.01①6.6±0.61①②③

        4.2 3組治療前后空腹C肽水平比較 見表2。整體分析發(fā)現(xiàn):組間比較、時間點(diǎn)比較及分組與時間的交互作用均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。治療12周后,3組空腹C肽水平均較治療前增加,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而相對于同組治療12周后的C肽水平,沙格列汀對照組及中西醫(yī)結(jié)合治療組治療24周后的C肽水平均增加,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療36周后,沙格列汀對照組及中西醫(yī)結(jié)合治療組的C肽水平均較治療24周后上升,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且較同時間的對照組C肽水平升高,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),中西醫(yī)結(jié)合治療組C肽水平高于沙格列汀對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

        表2 3組治療前后空腹C肽水平比較(±s) pmol/mL

        表2 3組治療前后空腹C肽水平比較(±s) pmol/mL

        與同組治療前比較,①P<0.05;與同組治療12周后比較,②P<0.05;與同組治療24周后比較,③P<0.05;與對照組同期比較,④P<0.05;與沙格列汀對照組同期比較,⑤P<0.05

        組 別對照組沙格列汀對照組中西醫(yī)結(jié)合治療組治療前0.74±0.24 0.75±0.25 0.74±0.17治療12周后0.97±0.18①0.96±0.20①0.98±0.19①治療24周后1.03±0.14①1.06±0.20①②1.10±0.20①②治療36周后1.07±0.17①1.20±0.23①②③④1.32±0.18①②③④⑤

        4.3 3組治療前后GLP-1水平比較 見表3。整體分析發(fā)現(xiàn):組間比較、時間點(diǎn)比較及分組與時間的交互作用均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。治療24周后,沙格列汀對照組和中西醫(yī)結(jié)合治療組的GLP-1水平均較治療前與對照組同期增高,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療36周后,中西醫(yī)結(jié)合治療組的GLP-1水平高于沙格列汀對照組與對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

        表3 3組治療前后GLP-1水平比較(±s) ng/mL

        表3 3組治療前后GLP-1水平比較(±s) ng/mL

        與同組治療前比較,①P<0.05;與對照組同期比較,②P<0.05;與沙格列汀對照組同期比較,③P<0.05

        組 別對照組沙格列汀對照組中西醫(yī)結(jié)合治療組治療前3.81±1.34 3.73±1.40 3.76±1.34治療12周后3.99±1.57 4.15±1.76 4.02±2.20治療24周后4.07±0.91 4.53±0.85①②4.92±1.00①②治療36周后4.12±0.88 5.01±1.08①②5.54±0.73①②③

        4.4 3組治療前后胰高血糖素水平比較 見表4。整體分析發(fā)現(xiàn):時間點(diǎn)比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05),組間比較、分組與時間的交互作用均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。治療36周后,沙格列汀對照組及中西醫(yī)結(jié)合治療組的胰高血糖素均較治療前下降,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),各組間數(shù)據(jù)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但數(shù)據(jù)提示,治療36周后,中西醫(yī)結(jié)合治療組及沙格列汀對照組的胰高血糖素水平均較對照組下降,中西醫(yī)結(jié)合治療組的胰高血糖素水平低于沙格列汀對照組。

        表4 3組治療前后胰高血糖素水平比較(±s) pg/mL

        表4 3組治療前后胰高血糖素水平比較(±s) pg/mL

        與同組治療前比較,①P<0.05

        組 別對照組沙格列汀對照組中西醫(yī)結(jié)合治療組治療前93.20±21.14 91.81±19.83 91.44±24.81治療12周后88.97±20.43 86.16±18.48 85.62±15.57治療24周后86.32±17.32 84.48±20.62 82.24±23.82治療36周后86.25±18.14 79.84±13.66①78.18±16.30①

        5 討論

        人體的血糖穩(wěn)態(tài)是胰島素和胰高血糖素兩種激素共同作用的結(jié)果。當(dāng)進(jìn)食后,血糖升高時,胰島素的分泌及作用占主導(dǎo)地位,促進(jìn)葡萄糖氧化和糖、蛋白質(zhì)、脂肪三大營養(yǎng)素的合成與代謝,以降低血糖水平??崭?fàn)顟B(tài)下,胰高血糖素分泌,以促進(jìn)糖原分解及糖異生,將血糖維持在穩(wěn)定的范圍,避免低血糖的發(fā)生。正是胰島α細(xì)胞分泌的胰高血糖素和β細(xì)胞分泌的胰島素兩種激素的協(xié)同和對峙的協(xié)調(diào),將人體血糖維持在正常范圍內(nèi)[5]。近年來,隨著對GLP-1的深入研究,有學(xué)者發(fā)現(xiàn)GLP-1還作用于胰島α細(xì)胞,通過抑制胰高血糖素的分泌,減少肝糖輸出,降低血糖,這種促進(jìn)胰島素分泌和抑制胰高血糖素分泌的雙重作用,對維持正常血糖水平起著重要作用[6]。

        調(diào)節(jié)胰島α及β細(xì)胞功能是目前治療LADA的熱點(diǎn),而長期注射胰島素延緩β細(xì)胞衰竭,聯(lián)合噻唑烷二酮類、雙胍類、糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑等治療,效果也不盡如人意?;谥嗅t(yī)藥的多靶點(diǎn)作用機(jī)制,本研究擬脾腎方以探討滋腎健脾法聯(lián)合沙格列汀對LADA患者的作用及機(jī)制。

        LADA可歸屬于中醫(yī)學(xué)消渴的疾病范疇。人體稟賦不足,脾氣虛而運(yùn)化之力減弱,或思慮勞倦過度,脾氣滯結(jié),或脾氣內(nèi)耗,致脾虛不運(yùn);或飲食失節(jié),長期食用肥甘厚味之品,又缺乏運(yùn)動,則食熱內(nèi)結(jié),化火而耗水谷、傷陰津,形成脾虛,氣血津液運(yùn)化輸布紊亂,不能上輸華蓋,中以轉(zhuǎn)輸,使精微郁于血中或隨清氣下泄,此時血糖可有輕度升高,所以脾虛是產(chǎn)生消渴的重要病理機(jī)制[7]。《靈樞·本臟》曰:“腎脆,則善病消癉,易傷”,指出消渴病之本在腎,腎虛固攝無權(quán),精微不藏而走泄,可致津虧火熾。據(jù)臨床觀察,脾腎兩虛是LADA的發(fā)病機(jī)制,故本研究以健脾滋腎為治則擬脾腎方,方中熟地黃、枸杞子、麥冬、山茱萸滋腎養(yǎng)陰,實(shí)寓六味地黃丸之意;黃芪、山藥、太子參、蒼術(shù)健脾益氣祛濕,共奏滋腎健脾、益氣養(yǎng)陰之效。既可改善氣虛癥狀,改善糖代謝,調(diào)節(jié)胃腸功能,又補(bǔ)而不膩。

        本研究結(jié)果顯示,治療36周后,3組糖化血紅蛋白均較治療前下降,提示3組患者的血糖均得到了控制,中西醫(yī)結(jié)合治療組的糖化血紅蛋白低于其余兩組,提示加用脾腎方有明顯的降糖作用。治療12周后,各組的空腹C肽水平均較治療前增加,予以胰島素加強(qiáng)控制血糖后,β細(xì)胞功能較前恢復(fù)相關(guān),而在治療24周及36周后,僅沙格列汀對照組及中西醫(yī)結(jié)合治療組的C肽水平在繼續(xù)升高,可推測2組患者的β細(xì)胞功能仍在持續(xù)恢復(fù);治療36周后,中西醫(yī)結(jié)合治療組的C肽水平高于沙格列汀對照組,提示脾腎方發(fā)揮著保護(hù)β細(xì)胞功能,促進(jìn)胰島素分泌,從而發(fā)揮降血糖的作用。治療24周及36周后,沙格列汀對照組的GLP-1水平高于對照組,這也證實(shí)了DPP-4抑制劑(沙格列汀片)治療LADA的療效;治療36周后,中西醫(yī)結(jié)合治療組GLP-1水平高于沙格列汀對照組,提示加用脾腎方后降血糖的療效更為顯著,可見中西醫(yī)結(jié)合治療LADA患者提高GLP-1分泌的這種獲益是獨(dú)立于胰島素或DPP-4抑制劑的,脾腎方在沙格列汀抑制DPP-4活性的同時,可能通過誘導(dǎo)GLP-1釋放,增加GLP-1,間接促進(jìn)胰島β細(xì)胞分泌胰島素,從而利于遠(yuǎn)期控制血糖。糖尿病狀態(tài)下,胰島素對α細(xì)胞分泌的調(diào)節(jié)出現(xiàn)障礙,α細(xì)胞對胰島素的敏感性下降,胰高血糖素的合成和分泌增多[8]。沙格列汀對照組及中西醫(yī)結(jié)合治療組的胰高血糖素均較治療前下降,提示可能與α細(xì)胞功能受到抑制有關(guān)。

        綜上所述,以滋腎健脾法方藥聯(lián)合常規(guī)西藥治療可明顯提高LADA患者的GLP-1、C肽水平,并可能通過抑制α 細(xì)胞,減少胰高血糖素分泌,有利于β細(xì)胞恢復(fù)功能,有望緩解LADA的自然病程,值得進(jìn)一步研究。

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