羅許勇 張金平 熊梅 李婉 黃若葵

真菌性外耳道炎是耳鼻喉科門診常見的一種疾病, 是外耳道受到真菌的感染而引起的, 好發(fā)于熱帶及亞熱帶等溫?zé)岢睗竦貐^(qū)。常見致病菌為曲霉菌、青霉菌、念珠菌等, 有時(shí)伴有細(xì)菌混合感染［1,2］。因市場上沒有專用抗真菌滴耳液,所以各家醫(yī)院沒有統(tǒng)一的抗真菌治療方案, 藥物也是多種多樣, 療效不一。臨床上該病治療起效快, 效果好, 但易反復(fù),需患者長時(shí)間復(fù)診, 給患者帶來經(jīng)濟(jì)損失及精神、肉體上的巨大痛苦。因此尋求一種安全有效的藥物治療真菌性外耳道炎具有重要的臨床意義。本院對2015年6月～2017年6月收治的350例真菌性外耳道炎患者采用耳內(nèi)鏡下清理外耳道、碳酸氫鈉溶液清洗、派瑞松軟膏或達(dá)克寧乳膏涂耳治療,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月～2017年6月本科門診收治的350例真菌性外耳道炎患者, 均符合真菌性外耳道炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男150例, 女200例, 年齡11～65歲, 平均年齡(37.5±9.2)歲, 病程7～90 d, 按隨機(jī)平行對照方法將患者分為治療組(180例)和對照組(170例)。治療組年齡11～56歲,平均年齡(37.2±6.9)歲 , 病程7～70 d, 平均病程(35.3±11.6)d。對照組年齡20～65歲, 平均年齡(38.3±8.9)歲, 病程20～90 d,平均病程(37.8±17.4)d。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)［3］臨床癥狀：耳癢、耳悶脹感, 偶可伴耳痛、耳漏。體征：早期外耳道深部皮膚和鱗屑片上可見密集的顆粒狀或菌絲樣物堆積, 易拭去, 但不久又出現(xiàn)。外耳道或乳突根治腔內(nèi)如有膿痂或痂皮, 痂上亦可見菌絲體。實(shí)驗(yàn)室真菌學(xué)檢查：直接涂片鏡檢, 可見孢子或菌絲, 必要可行分泌物片培養(yǎng)+鑒定菌種。若膿性分泌物多時(shí)同時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng),可了解合并感染的情況。

1.3 治療方法 患者就診后向其講明病情, 確診真菌性外耳道炎后, 均先通過耳內(nèi)鏡下吸管清除外耳道菌絲、膿痂及灰白色分泌物, 清潔外耳道。治療組使用耳科棉簽蘸取碳酸氫鈉溶液洗耳, 后用耳科棉簽蘸取少量派瑞松軟膏外涂整個(gè)外耳道, 只需薄薄一層。對照組同樣使用耳科棉簽蘸取碳酸氫鈉溶液洗耳, 后用耳科棉簽蘸取少量達(dá)克寧乳膏外涂整個(gè)外耳道, 只需薄薄一層。1次/d, 連續(xù)洗5 d, 癥狀基本消失。在治療過程中, 如果發(fā)現(xiàn)外耳道深部仍有分泌物或菌絲, 則可再次予以吸管清除。囑患者在家自行洗耳及涂耳, 每隔3 d返院復(fù)診, 若無明顯癥狀, 則只使用碳酸氫鈉溶液洗耳,若仍發(fā)現(xiàn)分泌物或外耳道充血, 則再次完全清除, 并予以外涂藥膏。堅(jiān)持治療2周后, 囑患者自行在家予以少量碳酸氫鈉溶液涂抹外耳道2周, 不需外涂藥膏。主要根據(jù)患者癥狀、體征評估療效及復(fù)發(fā)率, 必要時(shí)予以真菌涂片檢查。治療期間囑患者忌掏耳、忌外耳道進(jìn)水。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治療1個(gè)月后評估治療效果, 療效評估標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)患者臨床癥狀, 臨床癥狀包括耳癢、耳痛、耳漏、耳悶脹感, 其次為體征及真菌涂片結(jié)果：痊愈：臨床癥狀消失, 外耳道清潔, 外耳道皮膚及鼓膜正常,真菌鏡檢結(jié)果陰性；顯效：臨床癥狀基本消失, 但仍偶伴耳癢不適, 檢查外耳道皮膚未見充血或糜爛, 真菌鏡檢結(jié)果陰性；無效：臨床癥狀改善不明顯, 仍伴反復(fù)耳癢不適, 偶可伴耳痛、耳悶脹感, 檢查外耳道稍充血、潮濕, 可見菌絲或灰白色分泌物, 真菌鏡檢為陽性?？傆行?(痊愈+顯效)/總例數(shù)×100%。隨訪3個(gè)月, 記錄痊愈及顯效患者復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 經(jīng)1個(gè)月治療后, 治療組總有效率為98.3%, 對照組總有效率為97.1%, 治療組總有效率與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組患者復(fù)發(fā)情況比較 隨訪3個(gè)月, 治療組復(fù)發(fā)12例, 復(fù)發(fā)率為6.78%；對照組復(fù)發(fā)20例, 復(fù)發(fā)率為12.12%；治療組復(fù)發(fā)率明顯低于對照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者治療效果比較(n, %)

表2 兩組患者復(fù)發(fā)情況比較(n, %)

3 討論

真菌性外耳道炎好發(fā)于熱帶及亞熱帶等溫?zé)岢睗竦貐^(qū),尤其是在廣東地區(qū), 溫度和濕度都較大, 真菌的滋生繁殖更為迅速, 因此發(fā)病率較高, 本科該病門診患者每天均超過100例。本組病例中女性患者較男性多, 多為中年人。作者認(rèn)為60%的患者與患者或他人拿不潔硬物掏耳有關(guān), 20%左右的患者合并中耳流膿長期滴用抗生素滴耳液。其主要的臨床癥狀為耳道瘙癢, 部分患者奇癢難忍, 遂更加喜歡掏耳,致使損傷外耳道皮膚、黏膜, 可出現(xiàn)耳痛、流水、耳悶脹感、聽力下降。個(gè)別患者自行購買抗生素滴耳液, 更加重真菌感染。因市場上沒有專用抗真菌滴耳液, 所以各家醫(yī)院沒有統(tǒng)一的抗真菌治療方案, 藥物也是多種多樣。

臨床上對于真菌性外耳道炎以局部藥物治療為主, 如派瑞松、氟康唑注射液、達(dá)克寧軟膏、克霉唑軟膏、制霉素粉、酮康唑、硼酸酒精等, 部分聯(lián)合微波、激光、外耳道吹風(fēng)機(jī)等治療手段［4-6］。朱江彬等［7］使用5%碳酸氫鈉液與制霉菌素片混合制劑紗條治療真菌性外耳道炎156例, 連續(xù)治療3周, 隨訪6個(gè)月, 總有效率達(dá)94.87%。黃雄超等［8］用氟康唑注射液耳浴治療真菌性外耳道炎71例, 對比達(dá)克寧治療組, 隨訪1年, 治療均有效, 但氟康唑治療組復(fù)發(fā)率低, 為2.8%, 較達(dá)克寧組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。張祥寶等［9］向外耳道注入派瑞松軟膏治療真菌性外耳道炎67例, 治療2周有效率為98.51%, 但沒有隨訪時(shí)間。通過各家報(bào)道, 該病主要是局部治療, 起效快, 短期的治療有效率高, 均可達(dá)到94%以上,無嚴(yán)重不良反應(yīng), 但治療的難度在于怎樣降低復(fù)發(fā)率, 減輕患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因真菌適宜在酸性環(huán)境下生長, 而5%碳酸氫鈉注射液可以破壞真菌的生存環(huán)境, 抑制真菌繁殖及生長, 提高外耳道pH值, 可達(dá)到減少復(fù)發(fā)的目的。派瑞松軟膏治療外耳道炎, 主要由于它具有抗過敏、抗炎和抗真菌多重功效, 安全性好, 療效迅速等優(yōu)點(diǎn)［10］。派瑞松的主要成分為1%的硝酸益康唑和0.1%的曲安奈德, 是一種復(fù)合外用制劑。硝酸益康唑?qū)儆谶溥蝾惪拐婢? 具有廣譜抗真菌作用,并對革蘭陽性細(xì)菌也有效。而曲安奈德是一種中效糖皮質(zhì)激素, 具有抗過敏、止癢、抗炎、抗?jié)B出等作用, 能迅速有效地改善真菌性外耳道炎的癥狀。達(dá)克寧也是一種廣譜抗真菌藥, 其作用機(jī)制是抑制真菌細(xì)胞膜的合成, 以及影響其代謝過程, 對革蘭陽性球菌也有一定療效。本研究通過對兩種抗真菌藥物的比較, 有效率高, 但在臨床中派瑞松治療效果較達(dá)克寧好, 考慮部分患者予以反復(fù)掏耳刺激后合并外耳道腫脹, 派瑞松含有激素, 消除腫脹效果好。治療首次一定要完全清理干凈外耳道, 再予以碳酸氫鈉溶液洗耳, 不建議患者行耳浴治療, 因?yàn)闀?huì)出現(xiàn)白色結(jié)晶物布滿外耳道表面。涂藥膏時(shí)勿涂過多, 以免加重患者耳悶脹感, 部分涂藥膏后會(huì)出現(xiàn)耳癢加重不適, 需更加臨床調(diào)整用量。本組病例仍存在較高的復(fù)發(fā)率, 復(fù)發(fā)考慮以下兩個(gè)因素導(dǎo)致：①外耳道真菌病為條件性致病, 治愈后由于導(dǎo)致外耳道真菌病的誘因及原因仍長期存在；②清理外耳道時(shí)外耳道深部的真菌產(chǎn)物沒有清理干凈, 容易形成給藥死角, 導(dǎo)致癥狀反復(fù)。建議首次在耳內(nèi)鏡下清理, 或予以碳酸氫鈉溶液沖洗, 見外耳道黏膜及鼓膜表面的分泌物完全清除, 再配合藥膏治療, 可減少真菌復(fù)發(fā)。

綜上所述, 碳酸氫鈉溶液聯(lián)合派瑞松軟膏治療真菌性外耳道炎優(yōu)于聯(lián)合達(dá)克寧乳膏, 治療效果好, 復(fù)發(fā)率低, 值得在臨床推廣。