王秋花

心衰是各種心血管疾病發(fā)展的終末階段, 任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常均可導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損。由于交感神經(jīng)系統(tǒng)受到長(zhǎng)期持續(xù)性的過度激活和刺激, 心肌的β1受體下調(diào), 功能受損, β受體阻滯劑能使β1受體上調(diào), 恢復(fù)功能。有研究證明, 交感神經(jīng)的過度興奮與心衰的發(fā)生、發(fā)展相關(guān), 也與心衰患者的猝死及全因死亡呈正相關(guān)［1］。近年來β受體阻滯劑的應(yīng)用越來越得到關(guān)注, 心衰指南中推薦使用β受體阻滯劑控制心率, 且目標(biāo)心率為55～60次/min［2］。本研究回顧性分析本院2016年1月～2017年5月心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者β受體阻滯劑使用情況, 并分析影響用藥原因, 旨在更好提高β受體阻滯劑使用率, 提高患者療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2017年5月本院循環(huán)內(nèi)科確診為心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者216例, 其中男100例, 女116例, 平均住院時(shí)間11.89 d。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)的患者；②入院時(shí)有呼吸困難、水腫等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①持續(xù)性低血壓, 收縮壓＜110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；②急性左心衰；③心動(dòng)過緩(心率＜55次/min), 無Ⅰ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房顫、房撲；④β受體阻滯劑過敏；⑤哮喘、慢性阻塞性肺疾?。虎迱盒阅[瘤者；⑦妊娠或哺乳期婦女等。

1.3 方法 采用回顧性分析的方法, 記錄分析患者的基本情況、心率、β受體阻滯劑使用情況、聯(lián)合用藥物情況及不良反應(yīng) 。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況 216例患者中, 主要診斷為高血壓性心臟病12例, 心律失常13例, 擴(kuò)張型心肌病8例, 缺血性心肌病3例, 心瓣膜病4例, 風(fēng)濕性心臟病1例, 冠心病88例,不穩(wěn)定型心絞痛65例, 心肌梗死22例。216例患者中81例患者合并糖尿病。

2.2 心率 多數(shù)患者存在房性期前收縮、室性期前收縮和心動(dòng)過速等心律失常。入院前8例心率達(dá)標(biāo), 出院時(shí)12例心率達(dá)標(biāo)。見表1。

2.3 β受體阻滯劑使用情況 本院216例患者中使用β受體阻滯劑79例, 未使用β受體阻滯劑137例, 用藥及未用藥患者治療后的收縮壓、舒張壓及心率均較治療前降低。見表2。用藥患者β受體阻滯劑的品種包括琥珀酸美托洛爾(倍他樂克)和富馬酸比索洛爾(康忻和蘇萊樂)?；颊咧行墓δ堍蠹?jí)153例, 心功能Ⅳ級(jí)63例；心功能Ⅲ級(jí)患者中61例(39.87%)使用β受體阻滯劑, 心功能Ⅳ級(jí)患者中18例(28.57%)使用β受體阻滯劑。入院時(shí)已有48例患者使用β受體阻滯劑, 入院后根據(jù)患者病情31例給予β受體阻滯劑。

表1 216例患者入院前和出院時(shí)患者心率水平(n)

表2 216例患者治療前后血壓及心率比較( x-±s)

2.4 聯(lián)合用藥物情況 216例患者中, 200例使用阿司匹林, 216例使用硝酸酯類藥物(硝酸異山梨酯和單硝酸異山梨酯緩釋片), 216例使用利尿藥呋塞米, 216例使用ACEI或ARB(纈沙坦、福辛普利、貝那普利和氯沙坦鉀氫氯噻嗪),123例使用螺內(nèi)酯。

2.5 不良反應(yīng) 216例患者中有1例因心率較慢停用比索洛爾。

3 討論

高靜息心率與心血管疾病發(fā)病率、心血管疾病和全因死亡率相關(guān), 與傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素?zé)o關(guān)。較高的心率可能導(dǎo)致更高的心血管風(fēng)險(xiǎn), 原因可能有以下幾點(diǎn)。例如較高的心率會(huì)導(dǎo)致心肌缺氧和心臟控制從副交感神經(jīng)控制轉(zhuǎn)移到交感神經(jīng)支配, 這可能會(huì)增加心肌缺血和電不穩(wěn)定性的可能性, 也能夠加快硬性動(dòng)脈硬化患者動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展［3］；心率較快時(shí)交感神經(jīng)興奮, 腎素水平較高, 激活了體內(nèi)的腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS), 繼而導(dǎo)致血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、醛固酮水平增高, 進(jìn)一步加重心衰。

心率在對(duì)心功能的分級(jí)及對(duì)心衰的預(yù)后中有著重要意義。研究中可以發(fā)現(xiàn), 大多數(shù)患者心率較快時(shí)常常伴隨血壓的升高, 可能原因是交感神經(jīng)的過度激活導(dǎo)致靜息心率加快,從而引起一系列反應(yīng), 如增加血流動(dòng)力學(xué)壓力, 繼而也增加了機(jī)械負(fù)荷、低水平切應(yīng)力及牽張力；靜息心率的增快也可使心臟舒張期縮短, 心臟做功增加, 繼而使心肌耗氧量增加, 產(chǎn)生不同程度的缺血癥狀。而選擇性β1受體阻滯劑能減慢心率, 可防心臟猝死, 降低室性及室上性心律失常的發(fā)生, 延緩充血性心力衰竭(CHF)病程進(jìn)展［4-8］?！吨袊?guó)心力衰竭診斷與治療指南2014》中推薦心衰患者長(zhǎng)期使用β受體阻滯劑, 持續(xù)用藥＞3個(gè)月, 能夠有效改善心功能, 并且能有效提高左心射血分?jǐn)?shù)(LVEF)；用藥4～12個(gè)月, 能夠延緩或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu), 改善心室的形狀, 可有效降低心室肌重量和容量。

研究表明, 住院患者大多數(shù)冠心病史較長(zhǎng), 而入院時(shí)β受體阻斷劑使用率低, 心率達(dá)標(biāo)率更低。研究可以發(fā)現(xiàn)心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者中, 很多患者合并不同程度的心律失常, 入院時(shí)心率較快。心功能Ⅳ級(jí)患者β受體阻斷劑使用率極低。由于患者入院時(shí)心功能處于失代償期, 病情平穩(wěn)后, 醫(yī)生才能給予患者小劑量β受體阻斷劑, 出院時(shí)心率達(dá)標(biāo)率依舊偏低。很多長(zhǎng)期服用β受體阻斷劑患者, 住院期間β受體阻斷劑劑量的調(diào)整未嚴(yán)格按照指南推薦過程進(jìn)行, 指南中推薦如患者能耐受前一劑量, 每隔2～4周將劑量加倍；如若出現(xiàn)不良反應(yīng), 可延遲加量直至不良反應(yīng)消失。而本研究中只有少數(shù)幾例在入院1周后劑量加倍, 其他患者劑量未改變過。這說明臨床用藥過程中有些醫(yī)生已注意到β受體阻斷劑的重要性, 但使用劑量不足的情況未得到重視, 患者經(jīng)住院治療后情況有所改善, 但仍需進(jìn)一步的關(guān)注和改進(jìn)。作者分析了未使用及用藥不足原因。①不良反應(yīng)。患者用藥過程中出現(xiàn)心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)。隨著患者年齡的增加, 病情逐漸加重, 使用率越來越低, 也可能與醫(yī)生擔(dān)心高齡患者出現(xiàn)心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)有關(guān)［9,10］。②對(duì)患者用藥教育不足。很多患者不清楚藥物的治療作用, 而有些患者自己閱讀說明書, 怕用藥后對(duì)血糖等有影響, 擅自停用。③依從性差。由于患者文化程度參差不齊, 病情不同, 大多數(shù)患者只注重血壓, 對(duì)心率的關(guān)注度較差, 患者擅自停用。④隨訪差。大多數(shù)患者出院后很少隨訪, 只有在不舒服時(shí), 才到醫(yī)院就診, β受體阻斷劑的劑量未滴定到最大劑量, 心率控制較差。本研究存在以下不足：①樣本量相對(duì)偏??；②研究不夠深入。以上不足有待于在進(jìn)一步研究中不斷改進(jìn)和完善。