崔永 高亞麗

動靜脈內(nèi)瘺是目前治療終末期腎病患者維持性血液透析最好的長期血管通路, 是血液透析患者維持生命和充分透析的保障。頭靜脈-橈動脈內(nèi)瘺因?qū)ρ鲃恿W影響小、可利用的穿刺部位長、抗感染能力強、對日常生活影響小等優(yōu)點,成為維持性血液透析患者建立血管通路的首選［1］。但對老年人、肥胖者、糖尿病及外周血管病變等患者, 常因動、靜脈血管條件較差, 易導致造瘺失敗。為了提高動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的成功率, 減少術(shù)后血管通路的并發(fā)癥, 術(shù)前對擬造瘺血管進行評價尤為重要。本研究應用彩色多普勒超聲技術(shù)于術(shù)前評估橈動脈、頭靜脈情況, 以助于臨床選擇合適的血管, 利于內(nèi)瘺成熟及減少并發(fā)癥, 提高動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的成功?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016～2017年本院收治的75例終末期腎病需血液透析患者, 且均為初次行前臂動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)。男52例, 女23例；年齡21～77歲, 平均年齡(47±10)歲。其中慢性腎小球腎炎42例, 糖尿病腎病16例, 高血壓腎病11例, 系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎病1例, 不明原因慢性腎衰5例。

1.2 儀器與方法 使用PHILIPS HD11和邁瑞DC-8彩色多普勒超聲診斷儀, 探頭頻率10 MHz?；颊呷∽? 擬造瘺側(cè)手臂平伸置于檢查床上, 充分暴露檢查部位, 檢查靜脈時探頭應輕放于皮膚上, 勿加壓, 以免將靜脈壓癟影響結(jié)果。首先檢查頭靜脈各段走行、觀察其有無分支及解剖變異、管壁厚度及內(nèi)膜、血流充盈以及血管深度等情況, 如無異常則測量腕關(guān)節(jié)上方3～5 cm處頭靜脈管腔內(nèi)徑、血流速度以及動靜脈之間相對位置等。同樣方法檢查橈動脈及尺動脈并記錄所測數(shù)據(jù), 檢查中對高齡及糖尿病患者注意觀察動脈粥樣硬化、有無斑塊以及狹窄等, 如有斑塊, 標明斑塊位置大小。臨床醫(yī)生實施鈦輪釘橈動脈頭靜脈吻合術(shù)。于術(shù)后1個月后對內(nèi)瘺血管通路進行彩色多普勒超聲檢查, 觀察血管走行,管腔有無血栓, 瘺口有無狹窄等并發(fā)癥, 并測量血管內(nèi)徑及血流量判斷內(nèi)瘺是否成熟。

1.3 血管標準 術(shù)前頭靜脈走行正常, 管壁不厚, 無分支變異, 血流充盈良好, 血管內(nèi)徑≥1.6 mm；橈動脈走行正常, 無解剖變異, 無明顯粥樣硬化斑塊及狹窄, 血管內(nèi)徑≥1.6 mm。尺動脈無明顯狹窄或閉塞。

2 結(jié)果

75例患者中有67例(89.3%)成功實施鈦輪釘橈動脈頭靜脈吻合內(nèi)瘺術(shù)；8例(10.7%)未實施前臂動靜脈內(nèi)瘺術(shù)者中, 5例(6.7%)頭靜脈異常, 其中4例(5.3%)管腔過細內(nèi)徑＜1.6 mm, 且使用止血帶束臂后擴張不明顯, 1例(1.3%)前臂中段頭靜脈管腔內(nèi)可見血栓性閉塞, 另3例(4.0%)橈動脈異常, 均因管壁明顯硬化或伴狹窄(圖1)。67例成功實施內(nèi)瘺術(shù)患者中62例(92.5%)內(nèi)瘺成熟, 2例(3.0%)瘺口狹窄(圖2),3例(4.5%)血栓形成(圖3)。

圖1 橈動脈硬化狹窄

圖2 瘺口狹窄

圖3 頭靜脈血栓

3 討論

近年來, 隨著醫(yī)學科學的發(fā)展和醫(yī)療條件的改善, 維持性血液透析治療終末期腎病的廣泛開展, 使患者生存時間顯著延長。隨著血液透析技術(shù)日臻完善, 能夠接受血液透析患者越來越多, 病種更加復雜, 年齡也越來越大, 患者對血液透析質(zhì)量的要求也越來越高, 因此, 術(shù)前對擬造瘺血管進行評價更顯得尤為重要。2001年, 美國腎臟病基金會報道的《腎臟疾病質(zhì)量控制臨床實踐指南》中明確提出終末期腎病患者應使用自體動靜脈建立的內(nèi)瘺進行血液透析, 此方法對于減少并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量及改善預后具有十分重要的意義［2］。而前臂自體動靜脈內(nèi)瘺是臨床上最常用的一種永久性血管通路。

臨床一般動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前檢查只是觸摸動脈搏動、Allen試驗和扎止血帶觀察靜脈走行及充盈情況, 其無法確切了解和判斷血管內(nèi)徑、有無硬化、狹窄及血流動力學狀態(tài)等, 從而導致造瘺成功率低, 而彩色多普勒超聲檢查不僅能顯示血管走行、解剖變異、管壁內(nèi)膜和血流充盈情況等, 而且還能測量管腔內(nèi)徑、狹窄程度、血流速度及血流量等。因此, 超聲檢查比一般物理檢查可顯示更多的血管細節(jié), 在建立通路前仔細了解動靜脈解剖, 可提高用于建立自體動靜脈內(nèi)瘺的動靜脈的顯示率, 并對血管進行描繪, 選擇良好的血管, 減少手術(shù)失?。?］, 因此, 對擬造瘺側(cè)動靜脈血管的彩色多普勒超聲檢查是術(shù)前評估血管指標的重要方法。

前臂動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前目標血管內(nèi)徑指標目前尚無統(tǒng)一標準。盧瑞剛等［4］以靜脈內(nèi)徑≥2.0 mm, 動脈內(nèi)徑≥2.0 mm,動脈收縮期峰值流速≥30 cm/s為符合做內(nèi)瘺的標準。歐洲透析指南［5］建議術(shù)前橈動脈和頭靜脈的直徑均應＞2.0 mm。有學者［6］認為靜脈或動脈的管徑≤1.6 mm時內(nèi)瘺失敗率高,管腔過細手術(shù)操作困難, 血管內(nèi)徑是影響瘺后血流量的重要因素。

本研究頭靜脈和橈動脈篩選標準要求內(nèi)徑≥1.6 mm, 實施鈦輪釘橈動脈頭靜脈吻合內(nèi)瘺術(shù)成功率92.5%。術(shù)前對頭靜脈檢查, 探頭宜輕放于皮膚, 以免將靜脈壓癟, 以橫切面與縱切面結(jié)合；檢查環(huán)境溫度適宜, 因低溫時血管收縮, 使血管內(nèi)徑測值偏小。近年來, 留置輸液套管針使用日益增多,留置套管針易造成靜脈損傷, 因此對頭靜脈留置套管針部位應重點檢查, 可使用止血帶束臂使遠端靜脈充血, 有利于觀察針刺部位管壁有無增厚, 管腔有否狹窄, 并與束臂前比較,如靜脈有管壁增厚、狹窄擴張不佳等, 易造成內(nèi)瘺術(shù)后靜脈無法擴張, 而限制血流量, 造成內(nèi)瘺成熟失敗而無法透析。橈動脈檢查重點觀察內(nèi)中膜有無增厚、管壁有無粥樣硬化斑塊和管腔有無狹窄等, 因橈動脈內(nèi)中膜增厚可能導致橈動脈管壁硬化, 彈性降低, 從而引起血流動力學改變, 進而易形成血栓或瘺口狹窄。對尺動脈主要觀察有無缺如、發(fā)育不良等先天變異, 后天改變主要觀察狹窄、鈣化斑塊等可能存在的功能不良情況, 尤其端端吻合術(shù)式, 可引起肢端供血不足而產(chǎn)生缺血、疼痛、壞死等嚴重后果。

二維超聲檢查可顯示血管走行、靜脈屬支、解剖變異、管腔內(nèi)徑、內(nèi)中膜厚度、有無粥樣硬化斑塊和狹窄等；彩色多普勒可觀察血管是否通暢及血流充盈情況、血流狀態(tài)等；頻譜多普勒可對血流動力學進行評價。行動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前應用彩色多普勒超聲評價目標血管情況, 有助于手術(shù)者了解術(shù)側(cè)肢體頭靜脈和尺橈動脈情況, 使其能夠選擇合適血管和手術(shù)方式, 提高動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)成功率, 同時彩色多普勒超聲還可評估術(shù)后內(nèi)瘺是否成熟及有無并發(fā)癥等［7-10］。作者認為術(shù)前通過彩色多普勒超聲對血管做好評估, 才能建立并維持一個理想的血管通路, 提高血液透析質(zhì)量, 對臨床有很好的應用價值。