程亮

【摘 要】近些年來，隨著中國經(jīng)濟(jì)快速增長，城鄉(xiāng)居民物質(zhì)生活條件明顯改善，人們在充分享受現(xiàn)代社會發(fā)展成果的帶來的當(dāng)前美好生活的同時，對今后短期和長期工作生活中可能遭遇的各類意外和風(fēng)險(xiǎn)也格外關(guān)注，并積極借助商業(yè)保險(xiǎn)工具加以防范。在我國，個人商業(yè)健康保險(xiǎn)是上世紀(jì)90年代初期逐漸發(fā)展起來的，現(xiàn)已頗具規(guī)模，在公眾日常社會生活中發(fā)揮著風(fēng)險(xiǎn)管理保障作用，在整體國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展中扮演社會穩(wěn)定器角色，具有廣闊的發(fā)展前景。本文對個人商業(yè)健康保險(xiǎn)市場中的風(fēng)險(xiǎn)與風(fēng)險(xiǎn)管理、人身保險(xiǎn)原則及其實(shí)際應(yīng)用情況做簡要分析，希望在優(yōu)化行業(yè)市場環(huán)境，促進(jìn)行業(yè)服務(wù)提升方面發(fā)揮積極作用。

【關(guān)鍵詞】風(fēng)險(xiǎn)管理；健康保險(xiǎn)；商業(yè)保險(xiǎn)；保險(xiǎn)原則

近年來，隨著改革開放政策實(shí)施力度的不斷加大，中國經(jīng)濟(jì)健康快速發(fā)展，經(jīng)濟(jì)規(guī)模穩(wěn)居世界第二大經(jīng)濟(jì)體位置，經(jīng)濟(jì)質(zhì)量實(shí)現(xiàn)由低端、低附加值向高端、高附加值的模式轉(zhuǎn)變，效果初步顯現(xiàn)。在此背景下，作為經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況晴雨表的金融市場也迎來了前所未有的發(fā)展機(jī)遇，特別是個人商業(yè)化健康保險(xiǎn)市場，緊緊圍繞國家長遠(yuǎn)社會保險(xiǎn)體系發(fā)展戰(zhàn)略之需，努力打造大范圍、多層次、立體化、廣覆蓋的商業(yè)保險(xiǎn)服務(wù)平臺，與現(xiàn)有社保服務(wù)體系相配套，緩解社保體系現(xiàn)行支付壓力，引導(dǎo)公眾轉(zhuǎn)變觀念，將個人工作生活中的風(fēng)險(xiǎn)保障由被動等待的心理狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榻柚虡I(yè)保險(xiǎn)服務(wù)平臺，實(shí)現(xiàn)自主風(fēng)險(xiǎn)管理和服務(wù)選擇的狀態(tài)，很大程度上化解了各類社會風(fēng)險(xiǎn)和矛盾，對于緩解人口老齡化問題和人口結(jié)構(gòu)不合理問題帶來的負(fù)面影響，具有重要作用。但是，從微觀市場實(shí)踐層面看，個人健康保險(xiǎn)市場運(yùn)作過程中，還存在著諸多現(xiàn)實(shí)問題，在一定程度上制約了健康保險(xiǎn)的充分發(fā)展。下面對我國健康保險(xiǎn)領(lǐng)域的風(fēng)險(xiǎn)管理及保險(xiǎn)原則方面的問題作初步分析，并提出相關(guān)解決建議。

一、風(fēng)險(xiǎn)與保險(xiǎn)的相互關(guān)系

（一）狹義風(fēng)險(xiǎn)與廣義風(fēng)險(xiǎn)

風(fēng)險(xiǎn)存在于人們的社會實(shí)踐活動中，離開了社會實(shí)踐風(fēng)險(xiǎn)也就失去了其依附的主體。

風(fēng)險(xiǎn)具有靜態(tài)性和動態(tài)性兩方面特征。靜態(tài)性指風(fēng)險(xiǎn)無時無刻不存在于人們的日常生活和社會實(shí)踐中，這種存在不以人以意志為轉(zhuǎn)移，具有客觀性和普遍性，它存在期間，對人們沒有形成直接利益得失，這就是風(fēng)險(xiǎn)的靜態(tài)性的一面。風(fēng)險(xiǎn)的動態(tài)性是指風(fēng)險(xiǎn)不是靜止不動的，其大小、多少及分布情況是隨時會發(fā)生變化的，特別是風(fēng)險(xiǎn)引發(fā)風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生時，風(fēng)險(xiǎn)完成了由靜態(tài)到動態(tài)的過程轉(zhuǎn)變，此時，也是人們直接對風(fēng)險(xiǎn)形成感知的階段。

根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生時對人們造成影響的不同性質(zhì)，可以將風(fēng)險(xiǎn)劃分為狹義風(fēng)險(xiǎn)和廣義風(fēng)險(xiǎn)。狹義風(fēng)險(xiǎn)，更強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生時的損害性。也就是，說此類風(fēng)險(xiǎn)事件一旦發(fā)生，一定會給風(fēng)險(xiǎn)主體帶來客觀上的經(jīng)濟(jì)損失，或者人休健康和安全方面的負(fù)面?zhèn)?，不可能沒有損失發(fā)性，更不會帶來積極正面的影響。這種風(fēng)險(xiǎn)，也是保險(xiǎn)學(xué)中研究的風(fēng)險(xiǎn)。對應(yīng)地，廣義風(fēng)險(xiǎn)指那些風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生時，能給人們帶來收益的風(fēng)險(xiǎn)。比如：人們通過購買金融產(chǎn)品進(jìn)行投資時，隨著市場行情的變化，有可能賺錢，也也有可能賠錢，這類風(fēng)險(xiǎn)具有投機(jī)性，風(fēng)險(xiǎn)學(xué)中稱之為廣義風(fēng)險(xiǎn)。

（二）風(fēng)險(xiǎn)管控技術(shù)

對于狹義的風(fēng)險(xiǎn)，為了避免或減少風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生時帶來的損失，人們結(jié)合在長期社會實(shí)踐活動中積累的經(jīng)驗(yàn)，梳理出了對其進(jìn)行管理和處置的通用方法和措施，取得了很好的風(fēng)險(xiǎn)防控效果。首先，是風(fēng)險(xiǎn)管理的問題。指人們依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)特征及分布情況，借助已有的物質(zhì)資源條件，結(jié)合預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)防控目標(biāo)，對風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行階段性識別跟蹤和結(jié)果評測，從而達(dá)到風(fēng)險(xiǎn)控制目的。一般來說，整個風(fēng)險(xiǎn)管理過程可以分為四個階段：識別、分析、處置和評測。各個環(huán)節(jié)前后關(guān)聯(lián)，既是后者的輸入條件，又是前者的輸出結(jié)構(gòu)，形成一個閉合鏈路。

風(fēng)險(xiǎn)管理的邏輯框架清楚后，就到了風(fēng)險(xiǎn)管理的實(shí)踐環(huán)節(jié)，它包括兩種基本的技術(shù)處理模式：控制型處理和財(cái)務(wù)型處理?？刂菩湍Ｊ降幕究紤]是在風(fēng)險(xiǎn)及風(fēng)險(xiǎn)事件的不同階段，主動采取措施，力爭從根本上消除風(fēng)險(xiǎn)，最大程度地減少風(fēng)險(xiǎn)損失。財(cái)務(wù)型模式核心思想是承認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)和風(fēng)險(xiǎn)事件的存在性和危害性，也充分認(rèn)識到風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的不定性，然后通過適當(dāng)?shù)呢?cái)務(wù)資金安排，對可能的風(fēng)險(xiǎn)事件結(jié)果進(jìn)行提前做出補(bǔ)償，以保障人們的經(jīng)濟(jì)和社會生活正常穩(wěn)定運(yùn)轉(zhuǎn)。

（三）保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)學(xué)含義及特征

風(fēng)險(xiǎn)管理是一個全局性概念，更強(qiáng)調(diào)理論性和抽象性。而保險(xiǎn)則是對實(shí)現(xiàn)生活中與人們工作生活密切相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效管理的一個具體實(shí)踐，是風(fēng)險(xiǎn)管理科學(xué)的一個實(shí)際應(yīng)用。因此，二者既有聯(lián)系，又有一定的區(qū)別，相互支撐、相互印證、并行推進(jìn)。

從概念上看，保險(xiǎn)是一種社會契約關(guān)系，是在政府制定的規(guī)則框架內(nèi)，由運(yùn)營者與消費(fèi)者共同確認(rèn)的社會服務(wù)保障協(xié)議，既具有商業(yè)化行為特點(diǎn)，又具有社會化和公益性活動性質(zhì)，是市場行為和政府意志的統(tǒng)一體，廣義上看，保險(xiǎn)合同具有經(jīng)濟(jì)性、制定性、互利性和保障性特點(diǎn)。

二、人身健康保險(xiǎn)中的基本原則

健康保險(xiǎn)是風(fēng)險(xiǎn)管理理念在社會實(shí)踐中的真實(shí)應(yīng)用，是對人們壽命和身體風(fēng)險(xiǎn)的防范處置措施，它借助大數(shù)據(jù)樣本空間的分散性和差異性，將個體人身健康風(fēng)險(xiǎn)直接轉(zhuǎn)移到商業(yè)保險(xiǎn)公司，間接轉(zhuǎn)移到社會公眾群體。比如，財(cái)財(cái)務(wù)型控制技術(shù)中，投保人將人身健康風(fēng)險(xiǎn)損失，通過向保險(xiǎn)人定期繳納保險(xiǎn)費(fèi)用，將個人風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)人，而保險(xiǎn)人則借助集中后的資源，基于統(tǒng)計(jì)分析學(xué)規(guī)律，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偂?/p>

健康保險(xiǎn)從業(yè)實(shí)踐中，最重要和最常用的保險(xiǎn)原則有三個，分別是保險(xiǎn)利益原則、最大誠信原則以及近因原則。

（一）保險(xiǎn)利益原則

從風(fēng)險(xiǎn)和保險(xiǎn)的起源上看，基本質(zhì)上是提供個體或組織機(jī)構(gòu)利益的保護(hù)，需要投入和消耗各種社會資源，因此，不難看出，保險(xiǎn)業(yè)務(wù)特別是商業(yè)保險(xiǎn)行為，不可能是無償?shù)纳鐣戎袨椋厝皇怯型度搿a(chǎn)出和回報(bào)的社會有償服務(wù)行為，也就是，一定會涉及到相關(guān)參與方的利益分配關(guān)系，沒有利益的得到，也就不可能實(shí)現(xiàn)利益的維護(hù)和再分配。這就是保險(xiǎn)學(xué)中的保險(xiǎn)利益原則的內(nèi)在含義。

具體而言，保險(xiǎn)利益是指投保人或被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)標(biāo)的上必須具有合法利益，利益的產(chǎn)生以保險(xiǎn)標(biāo)的完好狀態(tài)存在為前提，如果保險(xiǎn)標(biāo)的消失或損壞，則保險(xiǎn)利益同步中斷，保險(xiǎn)合同不再有效。這里的利益，強(qiáng)調(diào)必須是合法利益。保險(xiǎn)利益具有三個基本性質(zhì)：合法性、確定性、經(jīng)濟(jì)性。

（二）最大誠信原則

保險(xiǎn)業(yè)務(wù)實(shí)踐中，保險(xiǎn)人、投保人與被保險(xiǎn)人是最大的利益相關(guān)方，其中，保險(xiǎn)人是一方面，投保人與被保險(xiǎn)人是一方，理論上，雙方應(yīng)該在相互充分了解和信任的基礎(chǔ)上，建立保險(xiǎn)契約關(guān)系。但是，現(xiàn)實(shí)中恰恰相反，雙方絕大多數(shù)情況下處于信息不對稱狀態(tài)。保險(xiǎn)人不可能掌握另一方投保前全部的生活經(jīng)歷和健康記錄，只能以投保方提供的信息為參考，同樣，投保方也不可能完全了解保險(xiǎn)人提供的保險(xiǎn)合同中條款的真實(shí)準(zhǔn)確含義，但又無力改變，只能接受。這種情況下，為保證保險(xiǎn)業(yè)務(wù)活動的開展，需要雙方均在彼此誠信的基礎(chǔ)上確定合同關(guān)系，雙方都要堅(jiān)持向?qū)Ψ饺鐚?shí)告知所需信息的原則，保險(xiǎn)學(xué)上稱為最大誠信原則。

（三）近因原則

很明顯，對于投保人和被保險(xiǎn)人而言，購買健康保險(xiǎn)產(chǎn)品服務(wù)的目的是在健康風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生是，能夠得到保險(xiǎn)公司的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以小投入換取高回報(bào)；而對對保險(xiǎn)公司而言，一定是在應(yīng)該賠付的條件下才賠付，因?yàn)橘r付意味著財(cái)富的支出。那么，如何對雙方都公平呢？保險(xiǎn)學(xué)中規(guī)定了一條準(zhǔn)則：近因原則。核心思想是，保險(xiǎn)事件的發(fā)生是由于約定風(fēng)險(xiǎn)造成的，而不是約定之外的風(fēng)險(xiǎn)事件造成的。也就是說，損失的形成必須與風(fēng)險(xiǎn)事故的發(fā)生有直接和必然的關(guān)系，這是保險(xiǎn)人履行經(jīng)濟(jì)賠付的前提。

三、健康保險(xiǎn)市場中保險(xiǎn)原則履行的基本情況分析

在我國健康保險(xiǎn)從業(yè)實(shí)踐中，三項(xiàng)保險(xiǎn)原則的履行情況總體是上好的。但由于政策規(guī)范的不嚴(yán)密，商業(yè)保險(xiǎn)公司的利益驅(qū)動，以及投保人、被保險(xiǎn)人客觀和主觀上的認(rèn)識問題，也經(jīng)常出現(xiàn)與三項(xiàng)原則要求相背離的情況，引發(fā)合同糾紛，甚至雙方訴諸公堂，通過法律途徑尋求解決辦法。

（一）保險(xiǎn)利益原則方面，總體執(zhí)行情況比較好，很少出現(xiàn)規(guī)定不允許的情況。保險(xiǎn)法規(guī)定，投保人對下列對象具人保險(xiǎn)利益：本人；配偶、子女、父母；前項(xiàng)以外與投保人有撫養(yǎng)、贍養(yǎng)、或者扶養(yǎng)關(guān)系的家庭其他成員、近親屬；與投保人有勞動關(guān)系的勞動者。投保人為被保險(xiǎn)人投保，必須經(jīng)過被保險(xiǎn)人同意。此外，訂立合同時，投保人對被保險(xiǎn)人不具有保險(xiǎn)利益的，合同無效。這個規(guī)定，內(nèi)容和關(guān)系非常明確，商業(yè)保險(xiǎn)公司在業(yè)務(wù)實(shí)踐中便于審查，對于不符合法定保險(xiǎn)利益關(guān)系的投保需求者不予通過。

（二）最大誠信原則方面，從實(shí)踐中的統(tǒng)計(jì)數(shù)字看，最容易出現(xiàn)違反原則投保的情況。比如：投保人和被保險(xiǎn)人一方，隱瞞病史投保、帶病投保、虛假身份信息投保經(jīng)常出現(xiàn)。保險(xiǎn)公司一方，夸大產(chǎn)品功能、合同條款預(yù)留陷阱、理賠時設(shè)置障礙等情況，也很常見。相對而言，保險(xiǎn)公司違反最大誠信原則的情況有限，它畢竟是站在提供公共服務(wù)的位置上，容易執(zhí)行公眾和政府監(jiān)督。投保人一方違反最大誠信原則的情況有兩類，一類是投保人和被保險(xiǎn)人串通，故意以欺騙手段投保，從而達(dá)到非法風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移目的。另一類是保險(xiǎn)銷售人員為了達(dá)成業(yè)績目標(biāo)，不嚴(yán)格審查，甚至與投保方相互勾結(jié)，虛假投保。無論哪種情況，即使投保成功，也為后續(xù)保險(xiǎn)理賠階段埋下隱患，受害者必定是作假者本人。

（三）近因原則方面，主要發(fā)性的保險(xiǎn)理賠階段，這方面產(chǎn)生的分歧數(shù)量也很多，是健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)實(shí)踐中最為多發(fā)的一種情況，也是很多公眾對保險(xiǎn)產(chǎn)品服務(wù)不信任的重要原因之一。同前兩項(xiàng)原則情況相比，近因原則有其特殊性和復(fù)雜性，無論是保險(xiǎn)公司提出拒賠，還是投保人、被保險(xiǎn)人提出賠付訴求，都有一定的合理性，因?yàn)楹芏嗲闆r下，判斷是否為近因關(guān)系，確實(shí)有難度。比如：被保險(xiǎn)人因病手術(shù)致死，理賠判定過程中，存在很多不確定的環(huán)節(jié)，復(fù)雜度比較高。

（四）應(yīng)該說，健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)開展過程中，不出現(xiàn)問題或分歧是不可能的，現(xiàn)實(shí)不可能與理想狀況相吻合。這要求政府監(jiān)管部門加強(qiáng)管理，提高政策制定執(zhí)行水平，商業(yè)保險(xiǎn)公司堅(jiān)持經(jīng)濟(jì)效益和社會效益并重，擔(dān)負(fù)起肩負(fù)的社會責(zé)任和政府賦予的公益性功能，為市場提供優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品和服務(wù)，公眾群體也要加強(qiáng)自律，提高自身修養(yǎng)，按市場規(guī)律和要求選擇產(chǎn)品服務(wù)。只有這樣，才能齊抓共管，形成合力，形成良性循環(huán)互動，切實(shí)提高我國健康保險(xiǎn)市場綜合服務(wù)水平。

四、結(jié)束語

在我國，商業(yè)健康保險(xiǎn)市場有著特殊的重要意義，它所提供的產(chǎn)品和服務(wù)不是簡單的商業(yè)化行為，也不是類似普通商品那樣的短暫消費(fèi)過程，而是承載著人類文明的思想和社會進(jìn)步的結(jié)果，關(guān)系到中國社會從富裕走向強(qiáng)盛的過程中，是否能夠走得堅(jiān)實(shí)有力，走得從容不迫。發(fā)展好、管理好、應(yīng)用好這個平臺，政府主管部門、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和消費(fèi)者個人都是參與者和受益者，都有責(zé)任和義務(wù)共同推進(jìn)構(gòu)建我國高效社會保障體系，增強(qiáng)全民健康風(fēng)險(xiǎn)防范意識，保證公眾全生命周期中生活滿意度和社會和諧度。

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