黃麟 鄭斌 陳椿 鄭煒 朱勇 郭朝暉

近年來，肺癌的發(fā)病率長期位于癌癥之首，我國也有類似現(xiàn)象[1-3]。目前I期、II期和部分III期NSCLC（nonsmall cell lung cancer, NSCLC）的主要治療方式以手術(shù)為主[4,5]——肺葉切除及縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)被認為是早期NSCLC的標準治療方法。早在1995年開始，Ginsberg等[6]認為亞肺葉切除是僅適用于高齡且肺功能不全的肺癌患者的一種妥協(xié)性術(shù)式的研究結(jié)果，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）指南及我國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范均對亞非葉切除的適應(yīng)癥做了相關(guān)敘述[7-10]。電視輔助胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery, VATS）已廣泛應(yīng)用于臨床，單孔電視輔助胸腔鏡（single-port video-assisted thoracoscopic surgery, SP VATS）在胸部外科手術(shù)中的應(yīng)用也逐漸被國內(nèi)外專家所認識和接受[11-14]。高齡NSCLC患者基礎(chǔ)疾病較多，早期難于與自身的呼吸系統(tǒng)慢性疾病相鑒別，易耽誤就診時機，術(shù)后機體恢復(fù)慢，具有易多慮、易自我放棄等特殊心理特點，成為治療難點。

目前關(guān)于單孔胸腔鏡運用于高齡肺癌患者的研究相對較少，更沒有關(guān)于單孔全胸腔鏡肺葉切除術(shù)與肺段切除術(shù)對于高齡NSCLC患者臨床療效的比較分析研究。因此，本研究旨在探討并分析單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)與肺段切除術(shù)在治療高齡NSCLC患者中的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院胸外科從2014年5月-2016年12月成功對NSCLC患者實行單孔胸腔鏡肺葉切除與肺段切除共550例，其中肺葉切除422例，肺段切除128例。依據(jù)納入標準和排除標準，選取符合本研究入組患者。

1.1.2 術(shù)前檢查 術(shù)前疑診肺部腫瘤的患者均應(yīng)完成術(shù)前血液學(xué)、影像學(xué)及纖維支氣管鏡評估。必要時行全身正電子發(fā)射型計算機斷層顯像（positron emission computed tomography, PET）以評估是否存在遠處轉(zhuǎn)移及有無手術(shù)指征。

1.1.3 病例納入標準 ①行肺葉、肺段切除+系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)或采樣術(shù)的病例符合第七版國際抗癌聯(lián)盟（Union for International Cancer Control, UICC）NSCLC分期標準及2015版NCCN NSCLC臨床實踐指南推薦的手術(shù)適應(yīng)證；②術(shù)前排除遠處轉(zhuǎn)移可能，未行放、化療且心肺功能可耐受手術(shù)；③術(shù)中冰凍切片證實為微浸潤性腺癌、浸潤性腺癌或鱗狀細胞癌；④單孔全胸腔鏡肺葉切除術(shù)或解剖性肺段切除術(shù)由具有豐富經(jīng)驗及常規(guī)行胸腔鏡或開胸手術(shù)的固定團隊進行；⑤高齡組為年齡≥65歲的NSCLC患者，非高齡組為年齡＜65歲的NSCLC患者[15]。

1.1.4 病例排除標準 ①術(shù)前相關(guān)檢查提示心肺功能無法耐受全身麻醉手術(shù)方式；②合并其他惡性腫瘤病（史）；③術(shù)前有新輔助放、化療或放化療治療史；④術(shù)前影像學(xué)提示為多發(fā)肺結(jié)節(jié)，手術(shù)涉及不同的肺段、肺葉處理或肺段切除加肺葉切除；⑤術(shù)中病理證實為以下病變（支氣管擴張癥、炎性假瘤、結(jié)核性肉芽腫、硬化性血管瘤、不典型腺樣增生，肺轉(zhuǎn)移瘤等），未進行系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)或采樣術(shù)；⑥術(shù)中病理證實胸膜轉(zhuǎn)移；⑦術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸膜腔廣泛粘連的患者。

1.2 研究方法 采用回顧性分析的方法，依據(jù)標準選取單孔胸腔鏡肺葉切除高齡組（SP VATS-LE組）124例、單孔胸腔鏡肺段切除高齡組（SP VATS-SE組）15例，再選取單孔胸腔鏡肺葉切除非高齡組（SP VATS-LNE組）248例、單孔胸腔鏡肺段切除非高齡組（SP VATS-SNE組）30例，共417例病例，形成3對比較組，即SP VATS-LE組vsSP VATS-LNE組，SP VATS-SE組vsSP VATS-SNE組，SP VATS-LE組vsSP VATS-SE組，對臨床病例資料中的各項指標進行比較分析。手術(shù)時間定義為麻醉開始至麻醉復(fù)蘇，包括術(shù)中快速冰凍檢查時間及肺楔形切除操作時間，術(shù)中出血量統(tǒng)計止血紗布及吸引管總和，圍手術(shù)期死亡的定義是在住院期間或手術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生的死亡。肺部感染定義為痰培養(yǎng)找到細菌或真菌病原學(xué)證據(jù)。心臟相關(guān)合并癥包括先天性或后天性心臟病、心律失常、傳導(dǎo)阻滯、冠心病等；肺部合并癥包括慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease, COPD）、肺炎、支氣管擴張等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計分析采用SPSS 20.0軟件進行。連續(xù)變量表示為均數(shù)±標準差（Mean±SD），應(yīng)用LSD-t檢驗的方法來比較是否有統(tǒng)計學(xué)差異。用Fisher精確檢驗或卡方檢驗對分類變量進行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般臨床資料 回顧選取入組的417例患者相關(guān)臨床資料，其中高齡患者139例（肺葉切除組124例/肺段切除組15例），非高齡患者278例（肺葉切除組248例/肺段切除組30例），男性160例，女性257例，平均年齡（58.44±0.53）歲。在肺葉切除組和肺段切除組中，高齡患者與非高齡患者在性別及腫瘤位置上無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。比較肺葉切除和肺段切除的高齡患者，在性別和年齡上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。各組一般臨床人口統(tǒng)計學(xué)資料比較分析具體見表1、表2、表3。

2.2 患者術(shù)前合并癥發(fā)生率及肺功能 比較肺葉切除兩組病例術(shù)前合并癥發(fā)生率及肺功能，高齡組比非高齡組患者術(shù)前合并癥發(fā)生率高（P＜0.05）。在高血壓病和糖尿病上，高齡組患病率較非高齡組高（P＜0.05）。在術(shù)前肺功能上兩組并無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。比較肺段切除兩組病例肺功能有類似肺葉切除兩組的結(jié)果（P＞0.05）。在術(shù)前合并癥中，總體發(fā)生率上高齡組較非高齡組高，除肺部合并癥和心臟相關(guān)合并癥兩個觀察項目上患病率無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），其余項上高齡組患病率均高于非高齡組（P＜0.05）。比較肺葉切除高齡組與肺段切除高齡組術(shù)前合并癥發(fā)生率及肺功能無明顯差異（P＞0.05）。具體見表4。

2.3 術(shù)后病理資料 肺葉切除高齡組與非高齡組術(shù)后常規(guī)病理示切除病灶最大徑分別為（2.28±0.10）cm和（1.91±0.08）cm，肺段切除高齡組與非高齡組術(shù)后常規(guī)病理示切除病灶最大徑分別為（0.82±0.07）cm和（0.80±0.06）cm，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。然而，高齡患者中行肺葉切除較肺段切除者最大徑更長，體積更大（P＜0.05），常規(guī)術(shù)后病理示浸潤性腺癌和鱗狀細胞癌多（P＜0.05）。具體各組術(shù)后病理資料對比分析見表5。

2.4 術(shù)中、術(shù)后觀察項目 術(shù)中記錄手術(shù)時間、出血量、淋巴結(jié)清掃站數(shù)及個數(shù)，比較發(fā)現(xiàn)肺葉切除與肺段切除的高齡患者與非高齡患者的差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而對高齡患者行肺葉切除較肺段切除能清掃更多站縱隔淋巴結(jié)，清掃的個數(shù)也相對較多。術(shù)后住院期間記錄各組的胸管放置時間、總引流量、術(shù)后住院時間、術(shù)后視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS）疼痛評分及住院總費用，均無明顯的統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。雖然總體術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上，高齡肺葉切除及肺段切除兩組無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），但是在房顫和雙下肢靜脈血栓發(fā)生率上兩組存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。具體如表6。

表 1 SP VATS-LE與SP VATS-LNE一般臨床資料[n (%)]Tab 1 Clinical general condition of SP VATS-LE and SP VATS-LNE [n (%)]

表 2 SP VATS-SE與SP VATS-SNE一般臨床資料[n (%)]Tab 2 Clinical general condition of SP VATS-SE and SP VATS-SNE [n (%)]

表 3 SP VATS-LE與SP VATS-SE一般臨床資料[n (%)]Tab 3 Clinical general condition of SP VATS-LE and SP VATS-SE [n (%)]

2.5 術(shù)后隨訪 417例患者術(shù)后采用門診隨訪及電話隨訪的方式隨訪94天-815天（平均403.5天），截止末次隨訪時間，未發(fā)現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)及腫瘤相關(guān)性死亡。

3 討論

隨著人口老齡化的逐步加重及肺癌患病率的逐漸提高，高齡肺癌患者的手術(shù)治療也受到關(guān)注。目前在人類學(xué)研究上并沒有明確定義“高齡”的范圍，因此，“高齡”被賦予具有較多的“子項”——范圍均在65歲-80歲，較為不明確。查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻可發(fā)現(xiàn)，“高齡”主要有被定義為4個年齡節(jié)點——65歲、70歲、75歲或80歲[15]。通過相關(guān)數(shù)據(jù)庫查詢國內(nèi)外研究“高齡”的文獻，可發(fā)現(xiàn)有較多類似將“高齡”入組標準定義為“65歲及以上”患者的文獻，其中不乏本學(xué)科領(lǐng)域的相關(guān)研究[16-20]。

表 4 術(shù)前合并癥發(fā)生率及肺功能[n (%)]Tab 4 The morbidity of preoperative complications and lung functi

表 5 術(shù)后病理資料[n (%)]Tab 5 Postoperative pathological data [n

表 6 術(shù)中、術(shù)后觀察項目情況[n (%)]Tab 6 Intraperative and postoperative data [n (%)]

高齡患者體質(zhì)差、免疫力差，時間較長、創(chuàng)傷較大的手術(shù)方式無疑對其治療效果不佳，生存率無可保障。本研究結(jié)果就發(fā)現(xiàn)行單孔胸腔鏡肺葉切除或肺段切除的高齡患者多術(shù)前合并有高血壓病或糖尿病，兩者兼有的有14例，所以我科在術(shù)前針對高血壓病和糖尿病患者，會予以嚴格的血壓、血糖監(jiān)測，低鹽、糖尿病飲食，請相關(guān)科室協(xié)助診療，控制血壓及血糖接近正常水平，以降低手術(shù)麻醉風(fēng)險，降低術(shù)后傷口感染、不愈合發(fā)生率等。但是高齡并不是手術(shù)禁忌，若患者心肺功能可耐受全麻手術(shù)，手術(shù)療效還是可以肯定的。行肺葉切除術(shù)的肺功能檢查最低限度為一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second, FEV1）＞1.0 L、每分鐘最大通氣量（maximal voluntary ventilation,MVV）%＞40%[21]，入組本次研究的高齡肺癌患者FEV1在1.27 L-4.80 L，MVV%在59.50%-98.60%，均可耐受手術(shù)，且肺葉切除高齡組與肺段切除高齡組在術(shù)前肺功能上無明顯差異（P＞0.05）。曾有學(xué)者研究過，高齡肺癌患者行手術(shù)治療后的2年生存率為35.6%，而不接受手術(shù)治療的僅為6%。本研究對所有入組患者均進行了隨訪，截至隨訪時間前尚未發(fā)現(xiàn)行手術(shù)治療后的高齡患者出現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)及腫瘤相關(guān)性死亡。

本研究中，行單孔胸腔鏡下肺葉切除或肺段切除的高齡肺癌患者與非高齡肺癌患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量及縱隔淋巴結(jié)清掃情況上無明顯差異（P＞0.05），能獲得類似的手術(shù)效果。肺葉切除與肺段切除的高齡肺癌患者在手術(shù)時間及術(shù)中出血量上也無明顯差異（P＞0.05），且與既往國內(nèi)外相關(guān)報道[22-25]類似。只是在手術(shù)時間的絕對值上較其長，造成這種結(jié)果的原因是高齡NSCLC患者自身體質(zhì)較差，所以麻醉的創(chuàng)傷對于這類病人也相當可觀，遂將麻醉開始作為手術(shù)時間的開端，而麻醉蘇醒作為手術(shù)時間的結(jié)束。目前研究認為，縱隔淋巴結(jié)清掃范圍應(yīng)包括3組或3組以上的縱隔淋巴結(jié)，其中需包含隆突下淋巴結(jié)（第7組縱隔淋巴結(jié)），清掃數(shù)目應(yīng)不少于10枚[26]。本研究中，高齡肺癌患者行肺葉切除清掃縱隔淋巴結(jié)（7.61±0.21）組，清掃縱隔淋巴結(jié)（20.39±0.97）枚，高齡肺癌患者行肺段切除清掃縱隔淋巴結(jié)（5.60±0.35）組，清掃縱隔淋巴結(jié)（15.40±2.64）枚，兩組在清掃縱隔淋巴結(jié)站數(shù)及數(shù)目上的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），考慮因為肺段切除范圍小于肺葉，使得段間及相鄰段內(nèi)淋巴結(jié)（第12組-14組）清掃的范圍縮小，且我科行肺段切除時術(shù)中肺門或縱隔淋巴結(jié)冰凍病理陰性，常規(guī)多行縱隔淋巴結(jié)采樣，若陽性則轉(zhuǎn)為肺葉切除，常規(guī)行縱隔淋巴結(jié)清掃。

術(shù)后常規(guī)病理中，肺段切除高齡組與非高齡組在腫瘤最大徑、病理類型和病理分期上的無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；肺葉切除高齡組與非高齡組在腫瘤最大徑上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但是在病理組織類型上非高齡組較高齡組微浸潤性腺癌少，浸潤性腺癌和鱗癌多，但是兩者差異在病理分期上并無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），考慮與高齡患者機體代謝能力下降，癌組織的活性較低，腫瘤的侵襲和轉(zhuǎn)移能力較低有關(guān)。肺段切除高齡組的腫瘤最大徑較肺葉切除高齡組小，這與既往研究[27,28]相仿。在病理類型上，肺葉切除高齡組較肺段切除高齡組組織惡性度更高，但是術(shù)后VAS疼痛評分、胸管放置時間、總引流量和術(shù)后住院時間上無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），考慮因肺葉切除手術(shù)指征較肺段切除適應(yīng)范圍更廣泛，回顧性研究肺段切除病例選擇更加局限，這可能會影響最終數(shù)據(jù)，使研究結(jié)論產(chǎn)生偏移。因此，筆者認為腫瘤大小并不是治療效果的決定因素，應(yīng)期待更多相關(guān)的前瞻性研究加以證實。

肺葉切除高齡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.97%，肺段切除高齡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。但是在術(shù)后房顫和雙下肢靜脈血栓發(fā)生率上存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），就絕對數(shù)據(jù)而言，術(shù)后發(fā)生房顫和雙下肢靜脈血栓者均為行肺段切除術(shù)患者，考慮是由于肺段切除的高齡患者在年齡上較肺葉切除者大，術(shù)前合并癥多，以至于術(shù)后并發(fā)癥的絕對值較高，且術(shù)后房顫和術(shù)后雙下肢靜脈血栓患者僅各為1例，存在較大的統(tǒng)計學(xué)偏移，筆者認為該項研究結(jié)果無特殊意義，有待進一步前瞻性或大樣本研究予以證明。

曾有國內(nèi)外學(xué)者[28,29]研究非單孔全胸腔鏡下解剖性肺段切除和肺葉切除的療效報道：肺段切除術(shù)的手術(shù)時間更長、縱隔淋巴結(jié)清掃的站數(shù)和數(shù)目更少、術(shù)后引流量更少、術(shù)后引流天數(shù)更短、總住院費用更多。本研究中，肺葉切除高齡組與肺段切除高齡組所研究的數(shù)據(jù)雖然在絕對值上與其結(jié)果相似，但是手術(shù)時間、總引流量、胸管放置時間、總住院費用上兩者并無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

我國學(xué)者趙純[30]對于非單孔全胸腔鏡下解剖性肺段切除和肺葉切除的療效研究結(jié)果報道：總引流量［肺段組：（654.71±302.97）mL，肺葉組：（789.09±400.26）mL］，胸管放置時間［肺段組：（3.89±1.20）d，肺葉組：（4.03±1.31）d］。本研究結(jié)果：總引流量［肺段高齡組：（853.53±177.04）mL，肺葉高齡組：（1,150.15±140.02）mL］，胸管放置時間［肺段高齡組：（5.00±0.74）d，肺葉高齡組：（ 7.00±1.31）d］。考慮為我科術(shù)中留置的引流管為1根28 F閉式引流管和一根艾貝爾超細引流管，術(shù)后疼痛主要由胸痛28 F閉式引流管引起，所以較早拔除，留置艾貝爾超細引流管，管身柔軟，在重力作用及肺擠壓下其又位于胸膜腔最低點，實時引流更充分，且超細引流管內(nèi)壁光滑，抗血液凝集能力強，不易堵管，既往有學(xué)者[31]做過類似比較研究。

在住院總費用因素上，高齡NSCLC患者無論行哪種手術(shù)方式差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是在絕對值上肺葉切除高齡組住院費用較肺段切除高齡組費用高，其原因主要是我科行精準肺段切除時所用腔鏡直線切割縫合器釘倉數(shù)目較少，在處理段間平面的時候多使用超聲刀離斷，只是這對術(shù)者的技術(shù)要求更高。

綜上所述，單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)或肺段切除術(shù)應(yīng)用于高齡NSCLC患者在術(shù)后近期內(nèi)可獲得類似非高齡NSCLC患者的療效。結(jié)合高齡患者自身特點而言——心肺功能減弱，對手術(shù)耐受力低，術(shù)后容易發(fā)生呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的并發(fā)癥，因為肺段切除較肺葉切除保留更多正常肺組織，術(shù)式更加微創(chuàng)精準，術(shù)后有再次手術(shù)的機會，對合適的高齡病例行肺段切除可獲得與肺葉切除相類似的近期療效，具有推薦性。