馬繼龍 趙靜 柏啟州 賀生亮 于珺 茍云久

手術切口感染（surgery site infection, SSI）是外科術后最常見的術后并發(fā)癥之一，廣泛發(fā)生于多種外科手術術后，包括普外科、燒傷科、胸外科及泌尿外科手術[1]。SSI的發(fā)生可能與手術時間長、手術切口大、手術切口吻合瘺、術后縫合過程中遺留的殘腔以及手術部位本身存在的感染等諸多因素相關[1,2]。研究[3]表明我國SSI發(fā)生率排名前3位的科室分別是骨科（5.48%）、胸外科（4.19%）以及泌尿外科（2.93%）。骨折患者在術前多已存在一定程度的感染，而胸部手術因為其手術部位特殊，手術操作時間長，發(fā)生感染的幾率僅次于骨科[4]，而胸部手術涉及到心臟、肺以及大血管等在內(nèi)的諸多重要臟器和組織，一旦發(fā)生SSI，后果嚴重，如果感染擴散至全身甚至還會引起患者嚴重的肝腎功能嚴重損害而最終導致死亡。

傳統(tǒng)胸外科手術術后發(fā)生SSI后的治療主要包括充分引流、徹底清除壞死組織和感染物、加強抗生素的使用以及多次換藥等[5]。雖然傳統(tǒng)多次換藥的方法對患者手術切口感染的治療有一定效果，但其起效慢，所需時間長，安全性較差且效果不確定，同時對患者造成了較大的痛苦和經(jīng)濟負擔，而且長期大量的抗生素使用易造成抗生素濫用，最終處理效果并不理想[6]。

隨著近年來醫(yī)療技術和新材料的不斷進步與發(fā)展，負壓封閉引流裝置（vacuum sealing drainage, VSD）逐漸應用于SSI。其目前主要廣泛應用于燒傷科和骨科，效果顯著[7,8]。本文作者通過文獻檢索后未發(fā)現(xiàn)關于VSD在胸外科SSI的處理的相關報道。在胸外科日常手術中，最常發(fā)生術后切口感染的是慢性膿胸纖維板剝脫術，兩切口和三切口食管癌根治術。本研究報道了2016年6月-2017年6月我院胸部手術發(fā)生SSI后使用VSD的6例患者術前術后的相關情況，以期對胸部手術SSI中使用VSD的經(jīng)驗進行分享。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本研究納入2016年6月-2017年6月我院6例術后感染患者，其中食管癌2例，均為男性，平均年齡59歲，行頸胸腹聯(lián)合三切口食管癌根治術。膿胸患者共4例（右側慢性膿胸3例，左側慢性膿胸1例），其中3例女性1例男性，平均年齡44.25歲；行開胸直視下纖維板剝脫術。6例手術均由同一外科小組完成（患者具體一般資料見表1）。

1.2 手術方式 食管癌：2例食管癌患者均采用頸、胸、腹聯(lián)合治療，術中清掃頸、胸、腹三野淋巴結，頸部吻合食管。右側肋間、腹中央切口約15 cm，頸部切口約10 cm，平均手術時間約7 h。左/右慢性膿胸：左、右側慢性膿胸患者在相應病變側肋間切開暴露胸腔，切口長約15 cm，術中徹底剝離纖維板，平均手術時間約3 h。

1.3 感染及處理過程 所有6例患者在發(fā)現(xiàn)手術切口發(fā)生感染或瘺前均有發(fā)熱癥狀出現(xiàn)，當患者出現(xiàn)體溫升高并且物理降溫無效時，給與患者手術切口換藥并觀察患者手術切口，其中1例患者切口出現(xiàn)切口滲液，其余5例患者手術切口干燥無滲液。6例患者均給予藥物退熱24 h后癥狀無改善，5例無滲液患者手術切口紗布全部浸濕，給予換藥。所有患者的癥狀在重復換藥一天后無明顯好轉。遂在我院燒傷科的協(xié)助下放置VSD。

1.4 VSD處理方式 對術后出現(xiàn)頑固性發(fā)熱的患者，檢查其血常規(guī)結果，給予切口換藥、擠壓、對滲出物進行細菌培養(yǎng)，根據(jù)患者白細胞計數(shù)、細菌培養(yǎng)結果和患者臨床癥狀判斷其是否發(fā)生術后切口感染。對發(fā)生術后切口感染的患者，通過對患者狀態(tài)進行評估，對感染情況嚴重或可能出現(xiàn)吻合口瘺的患者一般選擇放置VSD。由患者的主治醫(yī)生與患者和其家屬進行溝通，對其優(yōu)劣及可能出現(xiàn)的后果進行詳細說明，最終由患者及其家屬溝通后自愿決定處理方式并簽署相關知情同意書。

在使用VSD之前，首先完全打開感染的手術切口，徹底清除壞死組織，然后將大小可與切口匹配的聚乙烯泡沫完全填塞感染切口，然后用生物透性粘貼材料進行覆蓋，薄膜覆蓋范圍應超過創(chuàng)緣5 cm以防漏氣。兩端分別與引流管相連，一端用生理鹽水沖洗，另一端則用負壓吸引裝置吸引。負壓吸力（-125 mmHg--250 mmHg）。裝置連接完成，引力管固定妥當后，打開負壓吸引閥門，聚乙烯泡沫材料和生物膜敷料明顯塌陷則說明裝置密封良好，不存在漏氣，負壓吸引效果滿意；反之則需調(diào)整至滿意為止。在負壓吸引過程中給與抗生素抗感染治療，嚴密觀察患者生命體征和實驗室檢查結果。通常在7天-10天后去除VSD裝置，如果患者手術切口肉芽組織生長良好、感染情況消失則對切口進行二期縫合。對去除VSD裝置后手術切口組織不新鮮或者感染情況仍然存在的患者，需再次放置VSD，待感染控制后二期縫合切口。

2 結果

本研究中所有患者在使用VSD 后6 h-10 h內(nèi)發(fā)熱、傷口滲出癥狀消失，7天-10天后去除VSD裝置患者，5例創(chuàng)面感染情況明顯改善，分泌物消失，手術切緣肉芽組織生長良好，二期手術關閉胸腔和皮膚。1例患者感染嚴重，去除VSD后分泌物仍較多，效果不明顯，再次放置VSD裝置，7天后去除VSD裝置，患者手術切口無滲出，肉芽組織生長良好，二期手術關閉胸腔和皮膚。所有6例患者最終感染癥狀緩解，癥狀改善，手術切口愈合良好出院。

本研究中2例食管癌患者中，平均手術時間427.5 min，術后平均住院天數(shù)40天，術后平均換藥次數(shù)8.5次，住院期間平均總花費11,893.47元；4例慢性膿胸患者中，平均手術時間192.5 min，術后平均住院天數(shù)27.75天，術后平均換藥次數(shù)5.5次，住院期間平均總花費111,893.47元（見表1）。

3 討論

VSD作為一種新型的生物材料，廣泛應用于燒傷科和骨科皮膚移植和皮瓣移植以及術后發(fā)生SSI患者的處理過程中[9]，但通過檢索相關文獻后發(fā)現(xiàn)目前并無VSD在胸部外科手術SSI處理中應用的報道。本研究對近一年來我科發(fā)生SSI后使用VSD裝置處理的6例患者的發(fā)病過程和處理過程進行了總結描述，6例術后感染患者中，5例在首次使用VSD后感染癥狀得到控制，二期縫合后出院。1例在第一次使用VSD后，效果不明顯，切口愈合不理想，仍有少量滲出，再次放置VSD后，感染癥狀得到控制。二期清創(chuàng)縫合切口后出院。

術后感染或瘺是所有外科手術術后最常見的并發(fā)癥，胸外科手術中，胸膜纖維板剝脫術、兩切口食管癌根治術和三切口食管癌根治術是最容易發(fā)生術后切口感染的三種手術。慢性膿胸患者纖維板形成過程中，感染因素和免疫機制互相對抗，從而產(chǎn)生胸腔的膿液，逐漸形成纖維組織板，因此發(fā)生膿胸形成纖維板的患者身體素質(zhì)較好，胸壁較厚，皮下肌肉和脂肪層較厚，而加以患者本身患有感染、手術切口大、手術時間長，因此，患者術后極容易發(fā)生術后感染[4]。而食管癌兩切口和食管癌三切口手術時間長，切口部位多，術中需要進行至少兩次體位變換，術中食管吻合過程中又容易接觸到消化道內(nèi)的污染物以及術后存在發(fā)生吻合口瘺的機會，這都容易造成食管癌術后的感染[10]。

胸部手術較其他部位的手術有其特殊性，正常人體的呼吸功能主要由患者肋間肌肉和膈肌的運動調(diào)節(jié)胸腔負壓完成。胸外科手術中經(jīng)常需要對患者進行單腔氣管插管和肺組織萎陷，因此術后我們需要鼓勵患者咳嗽以促進胸腔積液積氣隨引流管排出，進行呼吸訓練以促進患者肺復張。對于術后發(fā)生感染或吻合口瘺的患者，我們傳統(tǒng)的處理方法是將患者手術切口完全打開，徹底清除壞死的組織，多次換藥以及大劑量抗生素治療。傳統(tǒng)換藥的方法破壞了患者胸腔的負壓和密閉性，影響患者術后肺的復張和術后手術部位殘液及壞死物質(zhì)的排出。而至少每日一次的換藥過程對患者手術切口不斷刺激，使患者切口疼痛難忍，患者術后咳嗽困難，不利于患者術后肺組織的復張和手術切口的愈合。如果患者肺不能完全復張，容易引起術后肺炎甚至肺組織完全失去功能，后果嚴重[4]。

1977年Morykwas等[11]首先對真空負壓吸引處理手術切口的方式進行了報道。此后，VSD裝置逐漸被應用于普通外科和骨科等科室的術后感染切口[9,12,13]。普外科手術臨近腸道，容易發(fā)生術中污染和術后吻合口瘺，導致感染；開放性骨折患者骨端外露，大部分患者骨折初期就已經(jīng)發(fā)生污染，盡管術中對傷口進行消毒和處理，但術后發(fā)生感染的可能性仍然較大。VSD包括用于填塞傷口的聚乙烯泡沫材料和用以覆蓋患者切口的粘性敷料，以及沖洗管和負壓引流管。泡沫材料可以剪切成任意形狀，可以充分填塞創(chuàng)口；粘性材料可以完全覆蓋創(chuàng)口，使創(chuàng)口完全密閉；而獨立的沖洗管和引流管可以無間斷的對患者手術切口內(nèi)的壞死物質(zhì)和分泌物進行引流，完全控制患者手術切口的感染[14,15]。

表 1 患者一般資料Tab 1 Patients characteristic

VSD裝置通過適當?shù)呢搲何?，使作用局部與周圍組織表面產(chǎn)生壓力差促使創(chuàng)面血流灌注，增加毛細血管壁的開放，改善切口部位組織的氧供，有利于各種修復細胞增殖和發(fā)揮功能，促進肉芽組織的生長[16]；同時，吸引裝置可以將手術切口附近甚至更大范圍內(nèi)的血液中的抗生素吸引到手術切口附近，使抗生素重點作用于感染部位，提高了抗生素的使用效率，避免了感染患者術后抗生素的濫用，也縮短了患者住院時間。Moues等[17]的研究對比局部負壓治療與傳統(tǒng)方法對嚴重創(chuàng)傷的治療效果，結果發(fā)現(xiàn)采負壓吸引可促進傷口創(chuàng)面更快愈合，同時保證SSI患者術后的生活質(zhì)量，并發(fā)癥發(fā)生率更低。

對于胸外科手術中的SSI來說，VSD裝置還有更加重要的作用。VSD裝置除了通過聚乙烯材料對創(chuàng)口完全填塞，生物粘膜完全覆蓋感染部位切口，將切口和外界完全隔離，避免切口再次被外界因素污染的同時VSD還可以維持胸腔的負壓，使感染對肺呼吸功能的影響降到最低，避免術后肺炎等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，同時吸引管可以無間斷的排出胸腔內(nèi)的壞死物質(zhì)和殘留液體，避免術后多次換藥，減輕患者痛苦，加強患者術后咳嗽，有利于患者術后痰液的排出和肺復張。相關文獻[18]報道，與傳統(tǒng)換藥相比，VSD可使創(chuàng)面愈合率提高61%，治療成本（包括材料成本和護理費用）降低38%，減輕了患者家庭的經(jīng)濟負擔。

盡管相比于傳統(tǒng)多次換藥，VSD的使用在處理SSI的過程中有著較大的優(yōu)勢，但在使用操作的過程中仍不可大意。要時刻注意觀察引流裝置的密閉性，如果漏氣，會使負壓下降，不能充分吸引滲出液及壞死組織，由于積液增多，可以堵塞導管，加速細菌繁殖，進而加重感染。同時，VSD使用過程中的壓力選擇也十分重要，壓力過高會影響皮膚血供及供養(yǎng)，過低會影響引流效果，因此VSD負壓封閉引流術后的觀察及護理工作非常重要。

綜上所述，對于胸部手術術后發(fā)生感染的患者，VSD負壓引流技術不僅縮短了患者術后感染治療的療程，縮短治療時間，減少治療藥物使用劑量，避免抗生素的濫用，也保證了手術切口部位皮膚的愈合的完整和美觀。同時在胸外科SSI中，VSD還可以模擬皮膚的厚度和胸腔的負壓，隔離感染切口，避免二次感染，維持胸腔負壓，減輕患者痛苦，減輕患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率，相較于傳統(tǒng)換藥的處理方式，VSD在胸外科術后感染的處理上有著更明顯的優(yōu)勢。