朱蓉英 段善州 楊文濤 施立 張福全 陳勇兵

對于侵犯到心臟或周圍大血管的胸部腫瘤，人們往往懼于其術(shù)后的并發(fā)癥及死亡率而放棄手術(shù)。但近年來借助體外循環(huán)技術(shù)，一些復雜的胸部腫瘤可以得到根治性的切除，從而改善了這類患者的生存質(zhì)量，甚至延長了生存期。本文總結(jié)我院2008年1月-2017年5月收治的體外循環(huán)下切除難治性胸部腫瘤11例，總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

本文回顧性總結(jié)2008年1月-2017年5月在我院實施的體外循環(huán)下外科手術(shù)切除累及心臟或大血管的11例胸部腫瘤患者資料，包括所有患者的一般情況、臨床特征、治療方法、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥（術(shù)后2天內(nèi)凝血功能、血常規(guī)、血氣分析、腎功能指標監(jiān)測）及術(shù)后至今的隨訪結(jié)果。

本組患者中，男性7例，女性4例；年齡30歲-61歲（中位年齡52歲），病史1個月-10個月，臨床癥狀：2例為刺激性咳嗽，其余9例為不同程度的胸悶氣促，均無明顯肌無力癥狀。查體：4例有患側(cè)呼吸音減低，其中2例伴患側(cè)哮鳴音，其余無明顯陽性體征。所有患者術(shù)前均經(jīng)過詳細的病史詢問、體格檢查、實驗室檢查、肝膽胰脾腎多普勒彩超檢查、心臟彩超檢查、肺功能測定及胸部增強三維計算機斷層掃描（computed tomography, CT）檢查。該組患者根據(jù)胸部增強三維CT及心臟彩超表現(xiàn)均有不同程度的侵犯縱隔大血管或心臟，根據(jù)影像學表現(xiàn)考慮左側(cè)中央型肺癌1例，右肺下葉惡性腫瘤侵及左房1例，前上縱隔占位5例，左上縱隔占位2例，左下縱隔占位1例，中縱隔占位2例。其中1例入院后第2日突發(fā)休克，予氣管插管呼吸機輔助通氣，血管活性藥物持續(xù)泵入維持，后因肺部感染，呼吸道管理不佳予以氣管切開呼吸機輔助通氣，肺部感染得以控制、生命體征基本穩(wěn)定后行體外循環(huán)下胸內(nèi)腫瘤切除術(shù)，其余10例患者術(shù)前相關檢查無遠處轉(zhuǎn)移依據(jù)，無絕對手術(shù)禁忌癥。

手術(shù)方法：均采用經(jīng)胸骨正中切口進胸體外循環(huán)下進行，肝素化（3 mg/kg）后，根據(jù)腫瘤位置、與縱隔血管侵犯粘連情況選取主動脈或股動脈插管，上下腔靜脈或腔房管插管建立體外循環(huán)心肺轉(zhuǎn)流（cardiopulmonary bypass, CPB），過程中采用亞低溫控制（32 °C-35 °C）。使用索林C5型人工心肺機，進口膜肺（Medos公司，德國），管路內(nèi)預充肝素1 mg/kg，流量50 mL-80 mL/（kg·min），以ACTII型測定儀（Medtronic公司，美國）監(jiān)測ACT，轉(zhuǎn)流中維持ACT＞480 s。所有患者均經(jīng)胸骨正中切口，暴露腫瘤，分離腫瘤與心臟、大血管及氣管間粘連，完全或部分切除腫瘤。11例患者中腫瘤全部切除者8例，大部分切除者3例，其中1例切開左房摘除左房內(nèi)轉(zhuǎn)移性肺平滑肌肉瘤，再行右肺中下葉切除術(shù)；2例同時行肺動脈修補術(shù)，3例同時行部分心包切除術(shù)，4例同時行肺楔形切除術(shù)。所有患者盡可能保證腫瘤切除徹底，包括切除全部腫瘤組織、腫瘤周圍脂肪組織、累及的縱隔胸膜、肺、心包等。停機后按1.0-1.5：1魚精蛋白中和體內(nèi)肝素。復查及隨訪：囑患者術(shù)后1個月復查胸部X線片；無異常者術(shù)后每3個月-6個月復查一次胸部X線片或胸部CT；術(shù)后2年后改為每年復查一次胸部CT。3例異地患者主要以電話隨訪、當?shù)蒯t(yī)院檢查的方式進行隨訪。

2 結(jié)果

圖 1 右肺平滑肌肉瘤累及左心房（箭頭示），術(shù)前及術(shù)后早期對比（腫瘤全部切除）。A：術(shù)前；B：術(shù)后3周。Fig 1 Right lung leiomyosarcoma involving the left atrium (Arrow)，preoperative and postoperative CT scan(The tumors were removed completely ).A: preoperative；B: 3 weeks after operation.CT:computed tomography.

11例患者中左肺鱗癌累及肺動脈主干1例，右下肺平滑肌肉瘤累及左心房1例，引起左房堵塞致循環(huán)不穩(wěn)定（圖1-圖3），心包腔內(nèi)纖維肉瘤1例，侵襲性纖維瘤1例（圖4）；胸腺瘤4例，呈侵襲性生長，其中2例累及心包及主肺動脈，1例累及升主動脈及無名靜脈，胸腺癌2例，累及主肺動脈；淋巴瘤1例。所有患者手術(shù)順利，平均CPB時間99.4 min（65 min-154 min），術(shù)后平均重癥加強護理病房（intensive care unit, ICU）監(jiān)護時間4.3 d（1 d-10 d），術(shù)后平均住院時間22 d（14 d-29 d）。所有患者術(shù)后癥狀均得到有效緩解。無院內(nèi)及術(shù)后30天死亡率。3例術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，于抗生素治療后恢復，均未出現(xiàn)需要再次氣管插管或氣管切開的呼吸功能不全。所有患者術(shù)后早期均有凝血指標延長，但術(shù)后1天均恢復，未出現(xiàn)需要二次開胸止血的病例。9例患者術(shù)后腎功能指標監(jiān)測正常。術(shù)后2例大部分切除患者及侵襲性纖維瘤患者行瘤區(qū)放療。術(shù)后隨訪5個月-94個月，1例心包內(nèi)纖維肉瘤患者于術(shù)后13個月局部復發(fā)伴廣泛轉(zhuǎn)移，15個月死亡，1例肺平滑肌肉瘤患者于術(shù)后15個月發(fā)現(xiàn)局部孤立病灶，按GP方案（吉西他濱+順鉑方案）同步放化療2周期后復查胸部CT提示病灶吸收。其余8例患者均存活，且CT檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯復發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移。

圖 2 右肺平滑肌肉瘤累及左心房術(shù)后CT復查。A：術(shù)后15個月，腫瘤復發(fā)；B：化療2個月后（術(shù)后17個月），腫瘤明顯縮小。Fig 2 Postoperative CT scan of the right lung leiomyosarcoma involving the left atrium.A：Tumor recurrence 15 months after operation； B：After 2 months of chemotherapy (17 months after the operation),the tumor was significantly reduced.

圖 3 術(shù)后8年（右側(cè)膈肌抬高，無腫瘤復發(fā)）Fig 3 8 years after operation (Right diaphragm raising and no tumor recurrence)

圖 4 侵襲性纖維瘤術(shù)前及術(shù)后CT檢查。A：侵襲性纖維瘤術(shù)前CT檢查（箭頭示)；B：術(shù)后21個月復查CT。Fig 4 Preoperative and postoperative CT scan of invasive fibroma.A：Preoperative CT scan of invasive fibroma (arrow)；B：CT scan of 21 months after operation.

3 討論

胸部腫瘤最主要治療方法仍是手術(shù)，特別是根治性手術(shù)切除可以顯著改善除惡性腫瘤和無遠處轉(zhuǎn)移的患者的預后[1-4]。但當腫瘤局部生長侵犯、包繞周圍血管、心臟等縱隔內(nèi)重要器官時，就大大增加了手術(shù)切除難度。體外循環(huán)技術(shù)在手術(shù)切除累及心臟、大血管等胸部腫瘤中具有獨道的優(yōu)勢，但由于術(shù)后易導致凝血功能障礙、腎功能損害等并發(fā)癥[5]，目前僅有少數(shù)相關病例報道。本組11例患者均累及心臟、大血管，采用體外循環(huán)技術(shù)，完整切除腫瘤8例，大部分切除3例，經(jīng)過積極處理均順利恢復。

積極的術(shù)前評估和術(shù)前準備可以顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[6]。術(shù)前全面評價患者身體狀況，包括心肺功能、肝腎功能、凝血功能，了解手術(shù)的耐受性，排除嚴重的肝腎功能不全及其他不耐受手術(shù)的疾病，治療并控制慢性病如：糖尿病、高血壓等。在本組病例中，胸部增強CT及三維重建在術(shù)前全面評估腫瘤,明確腫瘤性質(zhì)、形態(tài)、邊界、瘤內(nèi)情況和周圍血管結(jié)構(gòu)位置情況起了不可忽視的作用，其中1例患者經(jīng)連續(xù)增強薄層CT掃描考慮系右肺腫瘤經(jīng)肺靜脈形成瘤栓伸向左房，故在手術(shù)時借助體外循環(huán)保證了術(shù)中完整切除腫瘤及轉(zhuǎn)移瘤[7]（圖1），該患者在術(shù)后近8年后的胸部CT隨訪中未見腫瘤復發(fā)（圖3）。磁共振則在軟組織及血管顯影上更占優(yōu)勢，特別是對明確腫瘤侵犯心肌、大血管及胸壁情況上，另外對于碘劑過敏的患者也可選擇磁共振行術(shù)前評估[6]。術(shù)前我們常規(guī)完善心臟彩超評估心臟功能及縱隔腫瘤壓迫累及心臟情況，對于明確腫瘤侵犯至心腔內(nèi)的，則進一步行經(jīng)食道心臟超聲評估。術(shù)前手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及體外循環(huán)師等多學科討論制訂相關手術(shù)方案，更利于手術(shù)進行。有研究[8]認為非計劃內(nèi)的急診體外循環(huán)輔助手術(shù)并不能使患者獲益。

手術(shù)切口選擇本身不能改變患者預后，但適宜的手術(shù)切口可以充分暴露腫瘤以利于完全切除腫瘤[6]。在本組病例中均采用了經(jīng)胸骨正中切口進胸，對于前縱隔腫瘤暴露清楚，且方便快速建立體外循環(huán)通路。巨大的前縱隔腫瘤在誘導麻醉時可能因壓迫氣管及大血管引起心跳呼吸驟停，此類高風險患者可在術(shù)前評估后宜選用局麻下先行股-股轉(zhuǎn)流。本組病例胸部腫瘤均累及心臟或大血管，瘤體較大，且與主動脈、肺動脈關系緊密甚至呈浸潤表現(xiàn)（圖1、圖4），分離較困難，易出現(xiàn)大出血，采用CPB以后，心臟得以適當放空，主、肺動脈張力減低，有利于腫瘤分離，同時，心肺轉(zhuǎn)流時亞低溫保證了各遠端臟器的血流灌注，消除了術(shù)者為暴露腫瘤所致心臟大血管受壓帶來的低血壓、低灌注方面的擔憂，方便了腫瘤的暴露，提高了腫瘤的切除幾率。本組病例中1例系心包內(nèi)肉瘤與心臟粘連致密及1例術(shù)前已行2次新輔助化療，術(shù)中見瘤體邊界與周圍組織粘連致密，還有一例胸腺癌未能全部切除外，余8例患者均全部切除（圖1、圖4）。巨大的胸內(nèi)腫瘤，因其局部粘連廣泛，腫瘤血液供應豐富，分離腫瘤時創(chuàng)面滲血多，機體失血量大，往往需輸注大量血液成分，而心肺轉(zhuǎn)流的施行可以使術(shù)野血液重吸收利用，減少失血及庫存血輸注，降低圍術(shù)期相關并發(fā)癥。

Ried等[9]認為使用體外循環(huán)技術(shù)完整的腫瘤切除往往伴隨著血胸、重癥肺炎致呼吸功能不全、急性腎功能不全等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，在本組研究中，僅3例出現(xiàn)肺部感染經(jīng)積極治療后恢復，未出現(xiàn)需要再行氣管插管或氣管切開的呼吸功能不全，預防性使用抗生素可以減少術(shù)后肺部感染發(fā)生。術(shù)后24 h內(nèi)11例患者均有不同程度凝血功能指標延長但經(jīng)魚精蛋白滴定中和肝素，未出現(xiàn)需要二次開胸止血的情況，選用合適的氧合器、體外循環(huán)管道、術(shù)中亞低溫控制、優(yōu)化的預充方案選擇可以明顯減少對機體凝血功能損傷[10]。嚴格控制體外循環(huán)時間，保持腎臟灌注，可以顯著降低術(shù)后急性腎功能不全的發(fā)生。而心肺轉(zhuǎn)流過程中血液回收是否增加腫瘤細胞血行播散，目前尚無充分證據(jù)，有研究[11,12]表明心肺轉(zhuǎn)流中常規(guī)使用的肝素、抑肽酶對腫瘤的浸潤轉(zhuǎn)移能起抑制作用。在本組研究中8例患者均無腫瘤復發(fā)和轉(zhuǎn)移，僅行腫瘤部分切除的1例患者在術(shù)后15個月出現(xiàn)腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移，1例出現(xiàn)局部復發(fā)，于同步放化療后瘤體消失。在Turbendian等[2]的研究隊列中，使用CPB輔助手術(shù)的肉瘤患者中局部復發(fā)率等同遠處轉(zhuǎn)移率，是否提示CPB并未增加腫瘤血行播散，有待于大樣本研究證實。

綜上所述，盡管累及心臟大血管的難治性胸部腫瘤手術(shù)風險高，但經(jīng)過術(shù)前完善檢查及準備，多學科討論制定周密手術(shù)方案，使用CPB輔助手術(shù)可以顯著提高難治性胸部腫瘤的手術(shù)切除率，有效緩解對呼吸、循環(huán)功能的影響，提高生活質(zhì)量，甚至延長此類患者的生存期。