陳玉章

作者單位 ：200070 上海市北站醫(yī)院麻醉科

氣管插管全麻是手術(shù)前常用的一種麻醉方式，目前，這種麻醉方式在臨床中的應(yīng)用非常廣泛。值得注意的是，患者拔管期可導(dǎo)致心肌耗氧量加大、心率加快、血壓增高等應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致心臟負(fù)荷加重，嚴(yán)重時(shí)甚至誘發(fā)心律失常、心肌缺血事件或其他心腦血管意外，可能危及生命[1，2]。為了提高拔管安全性，正確把握拔管時(shí)機(jī)尤為重要?，F(xiàn)已有研究證實(shí)[3，4]，不同麻醉深度對(duì)患者麻醉誘導(dǎo)前、插管前、插管時(shí)、插管后等不同時(shí)間的心率（Heart rate，HR）、收縮壓（Systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（Diastolic blood pressure，DBP）影響存在差異，但關(guān)于拔管時(shí)機(jī)的選擇仍有爭(zhēng)議。為了明確最佳拔管時(shí)機(jī)，提高患者舒適度，本研究納入120例氣管插管全麻患者為研究對(duì)象，分析不同麻醉深度下全麻術(shù)后拔管對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)與舒適度的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年12月～2017年12月收治的120例氣管插管全麻患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成A、B、C組，各40例。3組基線資料見(jiàn)表1，其中簡(jiǎn)易智力測(cè)試量表（Abbreviated mental test，AMT）[5]用于評(píng)估患者的智力狀態(tài)，共計(jì)10個(gè)題目，答錯(cuò)記0分，答對(duì)記1分，總分為0～10分，其中0～3分為認(rèn)知較差，4～7分為認(rèn)知一般，8～10分為認(rèn)知正常。研究方案經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，3組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、AMT評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 患者基線資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≥18歲；②認(rèn)知功能良好，AMT評(píng)分為8～9分；③體質(zhì)指數(shù)低于28kg/m2；④無(wú)喉頭急性炎癥、喉頭水腫、巨大動(dòng)脈瘤等氣管插管全麻禁忌；⑤知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)前合并心、腦、肺等臟器損害；②長(zhǎng)期使用抗抑郁、鎮(zhèn)靜類藥；③氣管插管困難；④既往有藥物依賴史；⑤視聽(tīng)障礙；⑥過(guò)敏體質(zhì)；⑦合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

1.3 方法 患者術(shù)前12h禁飲、術(shù)前8h禁食，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、體溫等生命體征，采用靶麻醉深度指數(shù)（Narcotrend，NTI）監(jiān)測(cè)儀（A-Line型，丹麥）監(jiān)測(cè)3組麻醉深度。3組麻醉誘導(dǎo)前，取右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248）1μg/kg于15min內(nèi)靜脈泵注完畢，后以 0.5μg·kg-1·h-1劑量維持，利用芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076）0.4μg/kg、丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010368）1.5mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869）0.2mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，在喉鏡引導(dǎo)下行氣管插管。機(jī)械通氣呼吸頻率為 10～12次 /min，潮氣量為 8～10ml/kg。3組 以 丙 泊 酚 4～6mg·kg-1·h-1、瑞 芬 太 尼 0.15～0.30 μg·kg·-1min-1、順阿曲庫(kù)銨0.1mg·kg-1·h-1進(jìn)行麻醉維持。術(shù)中根據(jù)具體情況對(duì)給藥速度、劑量進(jìn)行調(diào)整。A組于患者清醒狀態(tài)下拔管，即NTI為95～100；B 組于淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)拔管，即 NTI為 80～94；C組于深鎮(zhèn)靜狀態(tài)拔管，即NTI為65～79。利用生命體征監(jiān)測(cè)儀對(duì)患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）、拔管時(shí)（T1）、拔管后5min（T2）的HR、SBP、DBP進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分法（Visual Analogue Scale，VAS）評(píng)價(jià)3組拔管即刻、拔管后2、4、8h的舒適度，并觀察麻醉藥物所引起的不良反應(yīng)。

1.4 視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 0分為無(wú)痛；1～3分為輕度疼痛，患者耐受；4～6分為中度疼痛，對(duì)患者睡眠有影響，尚且耐受；7～10分為重度疼痛，患者無(wú)法耐受[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用±s表示，3組間比較采用單次測(cè)量方差分析，兩兩比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不 同 時(shí) 間 的 HR、SBP、DBP比 較 3組 T0的HR、SBP、DBP 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3組T1的HR、SBP、DBP較T0均增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中A組T1的HR、SBP、DBP高于B、C組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3組T2時(shí)HR、SBP、DBP下降，且低于T1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B組T2的HR、SBP、DBP低于A、C組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表 2 不同時(shí)間的 HR、SBP、DBP 比較（±s）

表 2 不同時(shí)間的 HR、SBP、DBP 比較（±s）

注：與 B 組比較，*P＜0.05；與 C 組比較，#P＜0.05

組別 時(shí)間 HR（次/min） SBP（mmHg） DBP（mmHg）A 組（n=40） T0 70.53±4.95 123.29±8.26 72.29±5.21 T1 88.92±5.67*#142.18±6.97*# 89.82±4.79*#T2 81.52±4.15*#138.53±6.35*# 83.29±4.18*#B 組（n=40） T0 70.42±5.01 124.31±7.39 72.51±4.95 T1 81.54±5.49 138.35±6.76 82.76±5.54 T2 73.32±3.41 125.18±7.84 74.50±4.75 C 組（n=40） T0 70.34±4.17 123.72±7.35 72.93±5.16 T1 78.12±9.54 135.42±9.12 79.53±9.04 T2 75.16±3.76* 129.31±6.29* 77.42±3.16*

2.2 拔管即刻、拔管后2、4、8h的VAS評(píng)分比較A組拔管后2h的VAS評(píng)分均高于B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；C組拔管即刻的VAS評(píng)分低于 A、B 組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），3組拔管后4、8h的VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 3。

表 3 拔管即刻、拔管后 2、4、8h 的 VAS 評(píng)分比較（x—±s，分）

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率比較 3組惡心、嘔吐發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組嗆咳發(fā)生率高于B、C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。所有患者均為輕度反應(yīng)，無(wú)需藥物處理，癥狀自行緩解。

表4 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

麻醉深度是指對(duì)麻醉藥物抑制與傷害性刺激互相作用的中樞神經(jīng)狀態(tài)，麻醉深度不同，對(duì)患者機(jī)體造成的影響也不同[7，8]。拔管是氣管插管全麻中的重要環(huán)節(jié)，但該操作會(huì)引起不舒適感，并且導(dǎo)致血壓、心率等生命體征波動(dòng)，容易引起并發(fā)癥[9]。因此，拔管時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者麻醉深度的監(jiān)控有利于明確最佳拔管時(shí)機(jī)。本研究針對(duì)氣管插管全麻患者設(shè)計(jì)了3種拔管方案，結(jié)果顯示3組T1的HR、SBP、DBP高于T0，這表明3種方案均無(wú)法避免HR、SBP、DBP增高，其中A組T1的HR、SBP、DBP高于B、C組，提示清醒時(shí)拔管的應(yīng)激反應(yīng)最嚴(yán)重，而B組T2的HR、SBP、DBP低于A、C組，且與T0時(shí)接近，表明在淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)拔管能促進(jìn)心率與血壓的恢復(fù)。

研究表明[10，11],在患者清醒狀態(tài)下拔管，除了拔管操作對(duì)氣管、咽喉造成刺激外，大部分患者會(huì)因害怕拔管引起的疼痛產(chǎn)生緊張、焦慮感，而負(fù)面情緒可加強(qiáng)腎上腺激素的興奮性，導(dǎo)致兒茶酚胺釋放量增加，加重應(yīng)激反應(yīng)，因此清醒狀態(tài)拔管時(shí)應(yīng)激反應(yīng)更嚴(yán)重，本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。在深鎮(zhèn)靜狀態(tài)拔管時(shí)，此時(shí)麻醉作用未解除，患者意識(shí)未恢復(fù)，實(shí)施拔管操作時(shí)對(duì)心率、血壓影響相對(duì)較小，但也因受麻醉作用影響，導(dǎo)致心率與血壓恢復(fù)慢[12，13]。在淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)拔管時(shí)患者麻醉作用未完全解除，能減輕拔管對(duì)HR、SBP、DBP的影響，由于處于淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)，麻醉作用較深鎮(zhèn)靜狀態(tài)更輕，因此心率、血壓恢復(fù)更快[14]。

通過(guò)觀察3組VAS評(píng)分，發(fā)現(xiàn)A組拔管即刻、拔管后2h的VAS評(píng)分均高于B、C組，表明A組疼痛最嚴(yán)重，原因在于B、C組麻醉作用未完全消退，具有緩解疼痛的作用，且隨著麻醉深度越淺，疼痛越明顯。在拔管后4、8h后，B、C組麻醉作用消退，患者疼痛感更加明顯，因此與A組相比較無(wú)顯著差異。3組拔管后A組嗆咳發(fā)生率較高，主要是因氣管、喉管刺激較重所致，而B、C組安全性相對(duì)較高。

本研究證實(shí)，淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)拔管對(duì)氣管插管全麻患者拔管后造成的應(yīng)激反應(yīng)最小，能為臨床拔管時(shí)機(jī)的選擇提供依據(jù)，但研究也存在局限性，如納入樣本量少，圍拔管期觀察時(shí)點(diǎn)較少，未來(lái)將擴(kuò)大樣本量，增加觀察時(shí)點(diǎn)，進(jìn)行更詳細(xì)的分析。綜上，淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)拔管能減輕氣管插管全麻患者拔管后的應(yīng)激反應(yīng)，安全性高，值得臨床推廣。