易征

作者單位：410300 湖南省瀏陽(yáng)市人民醫(yī)院

近年來消化系統(tǒng)惡性腫瘤的發(fā)病率呈逐年上升和年輕化趨勢(shì)，其中食管癌好發(fā)于40歲以上，由于該病早期缺乏特異性表現(xiàn)和體征，因此容易造成漏診或誤診，往往確診時(shí)已為中晚期，具有較高的致死率[1]。目前臨床對(duì)于已經(jīng)確診的食管癌多采取手術(shù)方式進(jìn)行根除，但是無論是傳統(tǒng)Sweet還是胸腹腔鏡McKeown，患者術(shù)后機(jī)械吻合口瘺的發(fā)生率仍處于較高水平，嚴(yán)重影響患者的手術(shù)效果和預(yù)后生活質(zhì)量[2]。為進(jìn)一步確保食管癌根治術(shù)的手術(shù)效果和預(yù)后，我們對(duì)常規(guī)套入式包埋吻合進(jìn)行改良，獲得了較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2017年12月在我院確診且接受食管癌根治術(shù)的52例患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)臨床體征和影像學(xué)檢查，并通過胃鏡和病理組織活檢證實(shí)為食道癌；②均符合食管癌根治術(shù)手術(shù)指征，本研究采取Sweet術(shù)式或腹腔鏡McKeown術(shù)式；③均采取機(jī)械吻合，選擇經(jīng)食管床行食管-管狀胃左頸部吻合或左側(cè)胸內(nèi)吻合；④所有患者及其家屬均被告之本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肺肝腎疾病者；②嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病者；③嚴(yán)重內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)疾病者；④手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高以及無法耐受者；⑤患者已經(jīng)出現(xiàn)腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移者；⑥患者及其家屬拒絕手術(shù)者。采用隨機(jī)數(shù)字法將上述患者分為觀察組和對(duì)照組，各26例。其中觀察組患者年齡38～76歲，平均（58.8±6.5）歲；食管癌位于上端5例，中端11例，下端10例；腫瘤性質(zhì)：腺癌4例，鱗癌22例。對(duì)照組患者年齡39～75歲，平均（58.5±6.2）歲；食道癌位于上端4例，中端12例，下端10例；腫瘤性質(zhì)：腺癌5例，鱗癌21例。兩組患者年齡、生育史以及腫瘤大小等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者均給予連續(xù)硬膜外阻滯和氣管插管，其中Sweet術(shù)操作如下：右側(cè)臥位并在第6或第7肋間后外側(cè)取切口，行胸部淋巴結(jié)清掃和游離食管，再通過肝脾間將膈肌打開并清掃腹部淋巴結(jié)和游離胃。在距腫瘤邊緣5cm以上部位將食管切斷，并通過直線型切割閉合器制作管狀胃，將食管和管狀胃行機(jī)械吻合術(shù)進(jìn)行吻合。腹腔鏡McKeown術(shù)操作如下：患者取左側(cè)臥位，通過腹腔鏡完成胸部淋巴結(jié)清掃和游離食管；再取平臥位，通過腹腔鏡完成腹部淋巴結(jié)清掃并游離胃；在左側(cè)胸鎖乳突肌前緣行5cm切口以便游離頸部食管并切斷，再取腹部正中5cm切口，提出食管和胃，并通過直線型切割閉合器沿胃大彎制作3～4cm管狀胃，最后用4號(hào)線對(duì)切割邊緣進(jìn)行間斷包埋并提至頸部用圓形吻合器與食管進(jìn)行吻合。

對(duì)照組在完成機(jī)械吻合后，利用4號(hào)線將環(huán)吻合口的食管肌層和胃壁漿肌層進(jìn)行間斷水平褥式縫合；觀察組則在完成機(jī)械吻合后，上提管狀胃并將吻合口套入管狀胃內(nèi)2～3cm，使其呈望遠(yuǎn)鏡或套疊狀后，再利用4號(hào)線將環(huán)吻合口的食管肌層和胃壁漿肌層進(jìn)行間斷水平褥式縫合。

1.3 觀察及評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者的手術(shù)情況，包括手術(shù)吻合時(shí)間、術(shù)后30d的死亡率，并對(duì)兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行記錄比較，包括吻合口狹窄、吻合口瘺、肺部并發(fā)癥及心血管并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)效果及術(shù)后隨訪的比較 觀察組患者的手術(shù)吻合時(shí)間顯著少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組術(shù)后30d的死亡率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)效果比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較 觀察組患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，但吻合口狹窄發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組肺部并發(fā)癥及心血管并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較[n（%）]

3 討論

隨著臨床手術(shù)器械及醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，使得食管癌根治術(shù)的手術(shù)方式及術(shù)后處理都得到了顯著的提高，但是由于食管癌疾病的特殊性，尤其是實(shí)施根治術(shù)后對(duì)吻合口的處置仍是當(dāng)前臨床亟待解決的難點(diǎn)[3]。研究指出，目前雖然微創(chuàng)技術(shù)在食管癌根治術(shù)中發(fā)揮越來越重要的作用，尤其與常規(guī)的創(chuàng)傷性手術(shù)相比，能顯著降低心肺并發(fā)癥的發(fā)生率，但是吻合口瘺和吻合口狹窄仍是影響患者術(shù)后恢復(fù)的難題之一，因此我們提出將傳統(tǒng)套入式進(jìn)行改良，以期獲得更好的臨床效果。

本研究結(jié)果顯示，通過改良式吻合能夠顯著縮短吻合時(shí)間，降低了手術(shù)對(duì)患者機(jī)體的負(fù)面影響，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)，而兩組術(shù)后30d死亡率的比較無明顯差異，說明本研究所采取改良式具有較高的安全性；此外我們發(fā)現(xiàn)觀察組的吻合口瘺發(fā)生率較對(duì)照組高。鑒于臨床上大多數(shù)吻合口瘺的發(fā)生多是由于吻合口張力大、血液循環(huán)差及術(shù)者手術(shù)操作水平不高等因素造成，本研究針對(duì)性地采取改良套入式包埋，一方面能夠降低吻合口張力，避免患者術(shù)后咳嗽咳痰等動(dòng)作對(duì)吻合口的沖擊和損傷，另一方面又能夠促進(jìn)胃漿膜層的再生、粘連和愈合，從而有效阻止吻合口瘺的發(fā)生，而且改良套入包埋還能有效阻止漏出液的擴(kuò)散并形成內(nèi)引流，避免了胸腔感染的風(fēng)險(xiǎn)[4]，與相關(guān)研究結(jié)果一致[5]。本研究不足之處在于觀察組吻合口狹窄的發(fā)生率較對(duì)照組明顯升高，這是因?yàn)楦牧继兹胧沟梦呛峡诔释h(yuǎn)鏡狀或套疊狀，因此一旦出現(xiàn)感染、水腫等，會(huì)導(dǎo)致吻合口黏膜組織因增生而出現(xiàn)狹窄，但臨床可根據(jù)實(shí)際情況選擇球囊擴(kuò)張進(jìn)行改善[6]。

綜上所述，改良套入式包埋吻合能夠顯著降低食管癌根治術(shù)的吻合時(shí)間，并減少吻合口瘺的發(fā)生率，對(duì)確保手術(shù)療效起到積極的促進(jìn)作用，值得推廣。