李先鋒

作者單位：410004 湖南省長沙市中心醫(yī)院眼科

白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)是目前治療白內(nèi)障的首選手術(shù)方式，其術(shù)中組織損傷輕、術(shù)后視力恢復(fù)快且并發(fā)癥少，但是，也有部分患者術(shù)后常出現(xiàn)干澀和異物不適感，在合并有糖尿病時更為明顯。本研究通過對糖尿病白內(nèi)障患者和單純老年性白內(nèi)障患者采用超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)，旨在分析兩組術(shù)前術(shù)后眼表狀態(tài)改變，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取2015年4月～2017年3月在我院接受白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入術(shù)治療的87例（98眼）老年性白內(nèi)障患者作為研究對象，按照1999年WHO糖尿病專家委員會提出的診斷標準，將有糖尿病病史者歸入觀察組，無糖尿病病史者歸入對照組，其中觀察組37例，男24例（26眼），女 13例（14眼），年齡 55～79歲，平均（58.1±3.5）歲，術(shù)前最佳矯正視力均≤0.3，眼壓13～18mmHg，平 均（14.5±1.2）mmHg，按 LOCS Ⅱ分級標準進行晶體核硬度分級：Ⅱ～Ⅲ級35只眼，Ⅳ級5只眼；對照組共50例，男31例（35眼），女19例（23眼），年齡 52～76歲，平均（56.5±3.0）歲，術(shù)前最佳矯正視力均≤0.3，眼壓13～19mmHg，平均（14.7±1.3）mmHg，晶體核硬度分級：Ⅱ～Ⅲ級50只眼，Ⅳ級8只眼。本研究中所有患者均除外外傷、中毒、眼部相關(guān)手術(shù)等非單純性白內(nèi)障且均無自身免疫性疾病及全身結(jié)締組織疾病，3個月內(nèi)無應(yīng)用可對淚膜、淚腺功能產(chǎn)生影響的藥物史。兩組患者在年齡、性別、術(shù)前視力、眼壓、晶體核硬度分級等眼科一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法 所有患者手術(shù)均由同一經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)生完成。常規(guī)擴瞳、表面麻醉，11點方位行透明角膜隧道切口，視眼分別于3或9點方位行輔助切口，前房內(nèi)注入粘彈劑后以撕囊鑷連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑5～6mm，水分離、水分層，超聲乳化并吸除晶體核，I/A清除殘留晶體皮質(zhì)，后囊膜拋光，植入人工晶狀體于囊袋內(nèi)，吸凈前房及人工晶體后方粘彈劑，水密切口，術(shù)畢，結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏，眼墊遮蓋術(shù)眼。術(shù)后常規(guī)局部滴用糖皮質(zhì)激素眼藥水、非甾體激素類眼藥水預(yù)防感染。

1.3 觀察指標 所有患者均于術(shù)前3d、術(shù)后1周、術(shù)后1月和術(shù)后3月進行以下指標觀察：①主觀干燥異物感（dry eye symptom，DES）評價：詳細詢問患者有無眼部燒灼感、異物感和干澀感，3分為癥狀明顯，2分為上述癥狀間歇性出現(xiàn)且比較輕微，1分為偶爾出現(xiàn)該癥狀，0分為無以上癥狀。②淚膜破裂時間（break-up time，BUT）：BUT＜10s為淚膜不穩(wěn)定，BUT＞10s為正常。③基礎(chǔ)淚液分泌試驗（Schirmer's Ⅰ test，SIT）：＞10mm/5min 為 正 常，＜5mm /5min 疑為干眼癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件包，用均數(shù)±標準差（±s）記錄各項數(shù)據(jù)，采用方差分析和獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前、術(shù)后DES評分比較 從表1可知，兩組術(shù)前DES評分值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組術(shù)后1周、術(shù)后1月和術(shù)后3月DES評分均較術(shù)前明顯增高，各時間點與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組術(shù)后1周、術(shù)后1月DES評分均較術(shù)前明顯增高，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后1月、術(shù)后3月DES評分均明顯高于對照組，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組手術(shù)前后DES評分比較

2.2 術(shù)前、術(shù)后BUT比較 從表2可知，兩組術(shù)前BUT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組術(shù)后1周、術(shù)后1月和術(shù)后3月BUT均較術(shù)前明顯縮短，各時間點與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組術(shù)后 1周、術(shù)后1月 BUT均較術(shù)前明顯縮短，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后3月BUT明顯短于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組手術(shù)前后BUT比較

2.3 術(shù)前、術(shù)后SIT比較 從表3可知，兩組術(shù)前SIT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組術(shù)后1周、術(shù)后1月和術(shù)后3月SIT均較術(shù)前明顯縮短，各時間點與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組術(shù)后1周、術(shù)后1月SIT均較術(shù)前明顯縮短，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后3月SIT明顯短于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組手術(shù)前后SIT比較

3 討論

導(dǎo)致糖尿病患者視力下降的主要原因之一是白內(nèi)障，目前手術(shù)是其主要治療辦法，術(shù)式選擇多為超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，主要優(yōu)點是切口小、術(shù)時短、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等[1]，?？色@得滿意療效，但也有部分患者出現(xiàn)一些并發(fā)癥，比如日益增多的干眼問題。干眼形成的原因多為淚膜不穩(wěn)定引起眼表變化所繼發(fā)，正常淚膜對于眼表上皮正常結(jié)構(gòu)及功能的維持至關(guān)重要[2，3]，其主要依賴于淚膜三層結(jié)構(gòu)（脂質(zhì)層、水層和黏液層）質(zhì)與量的正常及淚液動力學(xué)的正常。一旦淚膜穩(wěn)定性受到影響，即可能出現(xiàn)相應(yīng)的眼表異常。

本研究通過對糖尿病白內(nèi)障患者和單純老年性白內(nèi)障患者采用超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)，分析兩組術(shù)前術(shù)后眼表狀態(tài)改變，觀察指標為DES、BUT和SIT，其中DES評分可以量化分析患者術(shù)后干眼相關(guān)的主觀不適，BUT對于淚液穩(wěn)定性評價有重要價值，SIT則是用于檢測淚膜中水液層在一個特定時間內(nèi)的分泌量的指標[4，5]，三者綜合應(yīng)用可較為系統(tǒng)和客觀的評價糖尿病患者在白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后主觀感受及淚膜功能的改變。結(jié)果顯示超聲乳化術(shù)對兩組患者術(shù)后視力的恢復(fù)均有顯著療效，但對糖尿病白內(nèi)障患者的眼表確實存在較大的影響且明顯高于單純老年性白內(nèi)障患者，這也與國內(nèi)外大量文獻報告結(jié)果一致[6～8]。考慮其原因為：①由于體內(nèi)血糖代謝紊亂，糖尿病患者角膜及眼表功能與正常人群相比更易遭受損害，且自我修復(fù)功能更差，本研究中也觀察到術(shù)后3個月時對照組各項指標均向術(shù)前方向轉(zhuǎn)化，且基本趨于正常，與術(shù)前相比差異已無統(tǒng)計學(xué)意義，而觀察組術(shù)后3個月時各項指標與術(shù)前相比仍處于明顯異常狀態(tài)；②超聲乳化術(shù)通過改變患者眼表光滑性及規(guī)則性，破壞其上皮與淚膜之間原本處于平衡狀態(tài)的表面張力，打破其平衡，從而降低淚膜穩(wěn)定性；③手術(shù)器械反復(fù)進出的機械性損傷破壞角膜感覺神經(jīng)；④手術(shù)前后預(yù)防感染所使用的滴眼液中常含有防腐劑等可能造成眼表細胞損傷。

綜上所述，糖尿病性白內(nèi)障患者相對單純老年性白內(nèi)障患者而言，更易受術(shù)中、術(shù)后各種創(chuàng)傷以及術(shù)眼局部用藥等因素影響，故而術(shù)后更易出現(xiàn)干眼情況且眼表功能損害恢復(fù)相對較慢，臨床針對該類患者應(yīng)予以重視，選擇適宜的手術(shù)時機以及合理規(guī)范的術(shù)前、術(shù)后用藥，以減輕對患者淚膜的損傷，利于術(shù)后恢復(fù)。