周丁香，黎旭乾

（1.廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院，廣東 廣州 511400；2.東莞市第三人民醫(yī)院，廣東 東莞 523000）

進(jìn)行鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉可以對患者的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)及橈神經(jīng)進(jìn)行有效的阻滯。該麻醉方法現(xiàn)已被廣泛地應(yīng)用于除肩部手術(shù)以外的上肢手術(shù)中。過去，臨床上對進(jìn)行上肢手術(shù)的患者常實施神經(jīng)刺激儀輔助下鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。該麻醉方法要求麻醉師有較為豐富的臨床經(jīng)驗，同時需要患者全力配合[1]。近年來，超聲技術(shù)被廣泛地應(yīng)用于對進(jìn)行上肢手術(shù)的患者實施鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的過程中。為了進(jìn)一步探討對接受上肢手術(shù)的患者實施超聲引導(dǎo)下鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的效果，筆者進(jìn)行了本次研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象是2016年9月至2017年9月期間在廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院進(jìn)行上肢手術(shù)的76例患者。本次研究排除對使用的局麻藥過敏、待穿刺處的皮膚出現(xiàn)感染及存在凝血功能障礙、嚴(yán)重的肝腎功能不全的患者。根據(jù)術(shù)中麻醉方式的不同將這些患者分為對照組和研究組，每組各有38例患者。在對照組患者中，有男性患者20例，女性患者18例；其年齡為21～67歲，平均年齡為（45.3±5.3）歲；其體重為40～85 Kg，平均體重為（68.3±10.9）Kg。在研究組患者中，有男性患者22例，女性患者16例；其年齡為22～68歲，平均年齡為（45.4±5.4）歲；其體重為41～86 Kg，平均體重為（68.4±10.8）Kg。兩組患者的一般資料相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

在進(jìn)行手術(shù)前，對對照組患者進(jìn)行神經(jīng)刺激儀輔助下鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。具體的麻醉方法是：指導(dǎo)患者取仰臥位，在其患側(cè)的肩下墊上一個薄枕，使其頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。指導(dǎo)患者將患側(cè)上肢緊貼在身體旁，將其鎖骨中點以上1～1.5 cm處作為穿刺點。將神經(jīng)刺激儀的電流調(diào)整為0.5 mA。對患者穿刺部位的皮膚進(jìn)行常規(guī)的消毒處理。使用神經(jīng)刺激針經(jīng)穿刺點刺入其皮膚，緩慢地進(jìn)針。當(dāng)患者的上肢肌肉出現(xiàn)運動反應(yīng)后，將神經(jīng)刺激針的電流調(diào)整為0.3 mA。如果患者上肢的肌肉仍存在明顯的運動反應(yīng)，且回抽無血液、氣體及腦脊液，為其注入30 ml濃度為0.375%的羅哌卡因。羅哌卡因注射完畢后，對患者的穿刺點進(jìn)行按壓，按壓的時間為1～2 min。對研究組患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。具體的麻醉方法是：首先，將超聲定位儀的探頭放在患者鎖骨的凹陷處，確認(rèn)其鎖骨下動脈及第一肋的位置。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者第一肋的上方及鎖骨下動脈的外側(cè)有低回聲、呈團(tuán)簇狀的神經(jīng)組織時，說明找到了其鎖骨上的臂叢神經(jīng)。然后對探頭的方向進(jìn)行調(diào)整，使探頭的方向與患者的臂叢神經(jīng)互相垂直。使用2 ml濃度為1%的利多卡因?qū)颊哌M(jìn)行皮下浸潤麻醉。從探頭外側(cè)進(jìn)針。穿刺針進(jìn)入神經(jīng)組織后會有突破感，此時回抽穿刺針，在穿刺針管內(nèi)若無血液，為患者注入2 ml的生理鹽水，然后為其注入30 ml濃度為0.375%的羅哌卡因。

1.3 觀察指標(biāo)及麻醉效果的評定標(biāo)準(zhǔn)

1）對兩組患者麻醉的效果進(jìn)行評估。麻醉效果的評定標(biāo)準(zhǔn)是：（1）優(yōu)。在手術(shù)中，患者無疼痛感，不需要追加局部麻醉藥。（2）良。在手術(shù)中，患者出現(xiàn)輕微的疼痛感，需要追加少量的局部麻醉藥。（3）差。在手術(shù)中，患者的疼痛難忍，改為進(jìn)行全身麻醉。麻醉效果的優(yōu)良率=（總例數(shù)-麻醉效果為差的例數(shù)）∕總例數(shù)×100%。2）觀察、記錄兩組患者肌皮神經(jīng)阻滯、橈神經(jīng)阻滯、尺神經(jīng)阻滯、正中神經(jīng)阻滯起效的時間及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對本次研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉效果的比較

進(jìn)行麻醉后，研究組患者麻醉的優(yōu)良率高于對照組患者（P＜0.05）。詳情見表1。

表1 兩組患者麻醉效果的比較

2.2 兩組患者末梢神經(jīng)阻滯起效時間的比較

進(jìn)行麻醉后，研究組患者肌皮神經(jīng)阻滯、橈神經(jīng)阻滯、尺神經(jīng)阻滯及正中神經(jīng)阻滯起效的平均時間均早于對照組患者（P＜0.05）。詳情見表2。

表2 兩組患者末梢神經(jīng)阻滯起效時間的比較（min，）

表2 兩組患者末梢神經(jīng)阻滯起效時間的比較（min，）

組別 例數(shù) 肌皮神經(jīng)阻滯起效的平均時間 橈神經(jīng)阻滯起效的平均時間 尺神經(jīng)阻滯起效的平均時間 正中神經(jīng)阻滯起效的平均時間對照組 38 12.78±4.35 10.12±6.22 17.36±6.78 14.45±5.10研究組 38 4.34±1.67 4.11±1.34 6.01±4.12 5.21±3.34 t值 11.166 5.823 8.819 9.343 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較

在對照組患者中，有2例患者出現(xiàn)氣胸，該組患者并發(fā)癥的發(fā)生率為5.26%。在研究組患者中，無1例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，該組患者并發(fā)癥的發(fā)生率為0。研究組患者并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組患者，但二者相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是臨床上一種常用的麻醉方法。該麻醉方法具有起效迅速的優(yōu)點，現(xiàn)已被廣泛地應(yīng)用于手部手術(shù)、腕部手術(shù)及肘部手術(shù)的麻醉中。鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是利用臂叢神經(jīng)的主干，使其發(fā)生麻醉作用，可促使此處的感覺神經(jīng)、上臂運動神經(jīng)、交感神經(jīng)在鎖骨和第一肋之間的頭尾軸方向集中，并按照從前至后的順序行走于前中斜角肌之間[2]。過去，臨床上對接受上肢手術(shù)的患者常進(jìn)行神經(jīng)刺激儀輔助下鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。該麻醉方法主要是利用上肢臂叢神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)、經(jīng)神經(jīng)刺激儀刺激后出現(xiàn)的異感對穿刺點進(jìn)行定位，但麻醉的成功率較低[3]。近年來，隨著超聲技術(shù)的不斷進(jìn)步，麻醉師常用超聲成像技術(shù)對目標(biāo)周圍神經(jīng)進(jìn)行穿刺。超聲技術(shù)的應(yīng)用提高了進(jìn)行神經(jīng)阻滯的準(zhǔn)確性及安全性。研究發(fā)現(xiàn)[4]，與進(jìn)行神經(jīng)刺激儀輔助下鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉相比，進(jìn)行超聲引導(dǎo)下鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的操作速度更快，可有效地提高對患者鎖骨上的臂叢神經(jīng)進(jìn)行阻滯的效果。需要注意的是，在進(jìn)行超聲引導(dǎo)下鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的過程中，應(yīng)盡量采取平面內(nèi)技術(shù)，使穿刺針行進(jìn)在超聲束的長軸上，確?？梢杂^察到針尖和針體，同時應(yīng)避開神經(jīng)束，以防患者臂叢神經(jīng)的功能受損[5]。在超聲引導(dǎo)下經(jīng)鎖骨上入路時，由于受到探頭和穿刺針軸度的影響，難以預(yù)計穿刺針進(jìn)針的深度。因此需要使用超聲技術(shù)將穿刺針和胸膜同時顯示出來，以確?；颊叩陌踩?。研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行超聲引導(dǎo)鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的患者易出現(xiàn)氣胸。因此，在手術(shù)后應(yīng)對患者進(jìn)行胸部X線檢查。如果患者進(jìn)行胸部X線檢查的結(jié)果顯示其出現(xiàn)氣胸，應(yīng)及時對其進(jìn)行對癥治療。

本次研究的結(jié)果證實，對接受上肢手術(shù)的患者實施超聲引導(dǎo)下鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的效果較為理想。