李冉，宋為群，杜巨豹

據(jù)統(tǒng)計，65歲以上的老年人群中75%患有骨關節(jié)炎，女性發(fā)病率高于男性，多數(shù)為膝關節(jié)骨性關節(jié)炎。膝關節(jié)置換術是一種常見且有效的干預方法，在過去10年中增長了73%，但是術后恢復時間長，部分恢復不理想，與近年來的快速康復理念不符[1]。如有康復治療參與，將明顯改善患者的預后，加快其康復進程，達到快速康復的目的?，F(xiàn)將膝關節(jié)置換術相關康復研究進展進行綜述。

1 膝關節(jié)置換術快速康復概述

快速康復理念最早始于結(jié)腸直腸手術，后丹麥科學家Kehlet大量在髖膝關節(jié)置換術中應用[2]，減少了應激反應和器官功能障礙，縮短了術后恢復所需的時間。2016年我國完成的《中國髖、膝關節(jié)置換術加速康復——圍術期管理策略專家共識》大大提高了人們對膝關節(jié)置換術快速康復的理解及應用。

Wilches等[3]研究證明，全膝關節(jié)置換后快速康復組的住院日平均減少了4.5天，花費減少了1266歐元。Stowers等[4]也證明對全膝關節(jié)置換實行快速康復安全、有效、經(jīng)濟。國內(nèi)鄧永鴻等[5]的研究表明，加速康復外科護理能促進患者膝關節(jié)功能恢復、降低術后深靜脈血栓、便秘、肺部感染、泌尿系感染的發(fā)生。Molko等[2]的薈萃分析顯示快速康復可減少平均住院日、提高患者滿意度、降低并發(fā)癥發(fā)生率、減少輸血率，且二者的30d再入院率沒有明顯區(qū)別。錢文偉等的薈萃分析也認為快速康復減少了住院日、降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，對30d再入院率沒有明顯影響[6]。故快速康復的益處顯而易見，為在臨床實踐中積極踐行快速康復，我們對相關知識進行綜述。

2膝關節(jié)置換術的快速康復干預分類處理方案與進展

膝關節(jié)置換術大致可分為全膝關節(jié)置換術和單髁置換術兩大類。對全膝關節(jié)置換術患者進行綜合處理可快速康復、降低住院日、改善功能結(jié)局，綜合處理包括術前患者教育和營養(yǎng)支持、超前鎮(zhèn)痛、圍手術期康復、標準的手術技術、快速康復關節(jié)置換病房等[7]。單髁置換術則恢復速度更快，經(jīng)過仔細挑選適應癥后，單髁置換術進行門診手術是可行的、安全的，焦慮、抑郁、滿意度、疼痛程度對門診手術和住院實行快速康復的患者來說是相似的[8]。故單髁置換術恢復較快，相關康復干預更容易。

3 術前康復有效嗎？

膝關節(jié)置換術后康復較常用，但術前康復需要聯(lián)合骨科進行科間協(xié)作，需要骨科手術人員具有康復理念，在實際實施中難度較大。那么術前康復真的有必要嗎？對患者預后有影響嗎？

國內(nèi)朱詩白等[9]的綜述認為術前健康教育、功能鍛煉等可減少患者住院天數(shù)、提高患者滿意度、改善功能等。Jordan等[10]表明術前教育、術前康復治療的療效待定，但術前教育聯(lián)合術前康復治療可能會減少住院日和手術相關費用。有研究表明術前教育聯(lián)合術前康復治療雖然在3個月后沒有明顯優(yōu)勢，但是在術后早期恢復中療效明顯[11]。Li等[12]也認為全膝關節(jié)置換術前康復對縮短住院日、改善出院時的狀態(tài)是有利的，但是單獨的物理治療不推薦，推薦結(jié)合作業(yè)治療和術前教育等多學科干預。故術前康復的必要性不可否認，但也有研究認為術前康復的療效有待進一步明確。Chesham等[13]認為對于全膝關節(jié)置換術后的老人來說，尚無明確證據(jù)證明術前功能鍛煉、術前教育、術前針灸等物理治療有效。Hoogeboom等[14]的薈萃分析也顯示，目前研究不能證明關節(jié)置換術前康復鍛煉有利于術后功能恢復，但作者認為這可能跟入選的文獻有關，該研究入選的文獻沒有達到預計的質(zhì)量標準。

綜上，我們認為術前康復有一定的效果，特別是在術后早期的恢復中，在一定程度上可以促進患者盡快恢復功能活動，如果有條件還是應該努力進行術前康復相關工作。

4 術后康復重要性及介入時間

膝關節(jié)置換術后康復治療的重要性不可否認。Vavro等[15]發(fā)現(xiàn)全膝關節(jié)置換術后行物理治療，可增加膝關節(jié)屈伸肌肌力、增加膝關節(jié)屈曲的關節(jié)活動范圍，減少膝關節(jié)疼痛及術后腫脹；穿衣、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯等能力均有所提高，明顯減輕了患者對他人的依賴性。Moffet等[16]研究結(jié)果顯示居家視頻康復的效果與面對面康復相似。無論何種康復方法，康復的有效性是無可置疑的。在倡導快速康復的今天，術后康復介入的時間有何要求？一篇薈萃分析顯示，全膝關節(jié)置換、單髁置換術后早期開始物理治療會縮短住院日，只要治療方案適當，并不會增加假體感染、髕骨半脫位、脛骨裂縫等副反應的發(fā)生率，反而會降低深靜脈血栓等副反應的發(fā)生率[17]。但Karim等[18]則認為物理治療早期介入僅可以幫助全髖關節(jié)置換術患者盡早出院，對全膝關節(jié)置換術影響不明顯。我們認為在保證患者傷口愈合、身體條件可耐受的情況下，康復訓練應盡早開始，一方面避免出現(xiàn)廢用綜合癥后再開始康復訓練，增加訓練難度，另一方面，早期訓練可以預防或減少深靜脈血栓等并發(fā)癥，避免后續(xù)不必要的治療。

5 康復訓練

最近的2個薈萃分析顯示全膝關節(jié)置換術后的康復訓練僅可短期獲益，所以似乎康復效果不明顯。Bandholma等[19]認為這可能和康復訓練開始時間較晚導致功能喪失已經(jīng)存在、康復訓練強度較小等有關系，故他建議康復訓練時間40～60min/次，不要試圖通過延長訓練時間來增加訓練效果，但是康復訓練強度可以突破傳統(tǒng)的每組10個，每次3組，增加至每組25個。Bade等[20]研究表明，全膝關節(jié)置換術后4d開始高強度康復訓練是安全的，不過高強度組并沒有顯示出更好的康復效果，高強度、低強度康復訓練均可提高肌力、改善功能，這可能是因為術后早期關節(jié)疼痛、腫脹、炎癥反應、結(jié)構(gòu)損害等相關的關節(jié)源性肌肉抑制使患者很難達到預定的康復強度。

在肌力訓練方面，Hannah等[21]發(fā)現(xiàn)，相對于正常對照組，全膝關節(jié)置換術后的患者站立初期股直肌活動少，站立中期股二頭肌活動多，站立末期股二頭肌活動又減少，也就是說承重期患者的屈肌活動增加，這造成了患者的異常步態(tài)，所以有必要加強股四頭肌的力量訓練。Furu等[22]發(fā)現(xiàn)全膝關節(jié)置換術前、術后患者的滿意度均與膝關節(jié)癥狀、功能活動水平明顯相關，不同的是，術后的滿意度還和膝關節(jié)伸肌力量、行走狀態(tài)相關，所以減輕疼痛、恢復功能會增加患者滿意度，同時股四頭肌力量增強也是讓患者滿意的重要因素。具體在肌力、ROM及功能恢復方面，傳統(tǒng)的康復訓練即可，有研究表明神經(jīng)肌肉電刺激并沒有明顯增加療效改善預后[1]。

綜上，使用傳統(tǒng)常規(guī)康復手段進行康復訓練即可，在患者可忍受的范圍內(nèi)使用高強度訓練模式，不必刻意延長康復訓練的總時間，訓練中著重股四頭肌的肌力訓練。

6 康復訓練有必要結(jié)合冰敷嗎？

目前多數(shù)醫(yī)院常規(guī)康復訓練后進行冰敷，目的在于減輕疼痛、減少滲出，但研究結(jié)果與此并不完全一致。

Kuyucu等[23]認為膝關節(jié)置換術前及術后早期冰敷可減輕疼痛，但并不減輕出血量，對血紅蛋白水平?jīng)]有影響。Adie等[24]甚至認為冰敷僅可以輕微減輕術后第二天的疼痛，對第一天和第三天的疼痛無明顯影響；同樣，冰敷在降低出血方面功效并不顯著。值得欣慰的是冰敷沒有增加局部皮膚反應、寒冷相關損傷等副反應。有人認為普通冰袋冰敷效果不明顯，可能是因為普通冰袋不能保證在整個冰敷過程中恒溫，所以Thienpont等[25]嘗試了一種改良冰敷設備，可以持續(xù)保持恒溫，結(jié)果這種冰敷方法仍然沒有顯著減輕疼痛，而且6周后膝關節(jié)屈曲角度還略小于普通冰袋組。Scharf等[26]對此分析認為冰敷只是在體表，我們并不知道關節(jié)腔內(nèi)的具體溫度，不知道究竟多低的溫度可以收縮血管減輕水腫，在動物實驗中，過低溫、過長時間低溫甚至還會增加局部水腫，所以要想使冰敷發(fā)揮作用，我們需要首先明確冰敷的作用機制。

不過也有人認為冰敷有一定作用。Song等[27]比較了加壓冰敷和普通冰敷的效果，結(jié)果顯示加壓冰敷在術后早期康復階段有益，晚期二者沒有顯著區(qū)別。楊秋生等[28]表明膝關節(jié)置換術后24h內(nèi)持續(xù)應用改良加壓冰敷者較普通冰敷者恢復好，可有效減少術后出血，降低患肢腫脹，利于膝關節(jié)伸直，但該研究僅觀察至術后7h，未進行后續(xù)觀察。Bech等[29]比較了全膝關節(jié)置換術后48h內(nèi)持續(xù)冰敷和間斷冰敷的區(qū)別，結(jié)果顯示二者在疼痛、被動關節(jié)活動度、惡心嘔吐、止痛藥物使用、出血量、下肢功能、住院日方面無顯著區(qū)別，但持續(xù)冰敷可明顯提高患者的滿意度和依從性。

故冰敷的長期療效不確定，減少滲出、減輕水腫的效果不明確，但在術后早期減輕疼痛方面有一定的效果，行冰敷治療時需注意冰敷的溫度、持續(xù)時間等。

7 下肢深靜脈血栓的預防

膝關節(jié)置換術可明顯改善終末期膝骨關節(jié)炎患者的臨床癥狀，但術后并發(fā)的下肢深靜脈血栓增加了患者的死亡率[30]。如果沒有任何預防方法，下肢深靜脈血栓的發(fā)生率在50%，肺栓塞的發(fā)生率在2%～5%，致死性肺栓塞的發(fā)生率在1%～2%[31-32]，所以預防下肢深靜脈血栓很重要。臨床常用的預防方法有抗凝藥物、下肢靜脈血栓泵、彈力襪等，這些手段效果如何、如何選擇？

研究顯示[33]，Xa因子抑制劑的使用增長率最高，血栓栓塞預防效果最顯著，輸血率相對較低；阿司匹林的使用增長率次之，血栓栓塞預防效果可，出血風險最低。美國矯形外科醫(yī)師協(xié)會關于全膝關節(jié)置換術后肺血栓栓塞的預防指南則更加個體化。他們將病人分為四大類：①標準肺栓塞和出血風險；②高肺栓塞風險；③高出血風險；④高肺栓塞和高出血風險。第一類和第四類從術后第1天至術后第14天應用阿司匹林100mg每日1次；第二類術后第1天至第7天應用依諾肝素，之后用阿司匹林100mg每日1次，直至術后第14d；第三類僅應用抗血栓彈力襪。Na等[34]驗證了該指南在韓國患者中的適用性，結(jié)果證明指南是可行的。但是在機械預防方面，Tatsuya等[30]認為動靜脈足泵對深靜脈血栓的預防意義不大。Francis等[35]認為彈力襪、間歇氣壓療法、足底靜脈泵等機械預防方法的優(yōu)勢在于不會增加出血風險，但問題在于患者的依從性不佳，且無法設置假刺激組。目前文獻表明這些機械預防方法似乎有效，但實驗數(shù)據(jù)有限，循證醫(yī)學證據(jù)不夠充分。

綜上，下肢深靜脈血栓的預防方法多樣，具體應用時需要個體化。

8 其他影響術后效果的因素

Elmallah等[36]發(fā)現(xiàn)術后患者功能、關節(jié)活動度恢復沒有年齡相關的統(tǒng)計學差異，但年輕患者的自我評價較低，這可能和年輕患者術前期望值較高或術后不滿意有關，故管理患者的術前期望值很重要。單髁置換術則相反，F(xiàn)elts等[37]的研究證明在低于60歲患者中，單髁置換術后其長期的運動能力和生活質(zhì)量均優(yōu)于全膝關節(jié)置換術。Keudell等[38]的研究也證明，在年輕患者中，單髁置換術的滿意度高于全膝關節(jié)置換術。Mehta等[39]發(fā)現(xiàn)女性患者全膝關節(jié)置換術后功能恢復要差，進一步分析其原因發(fā)現(xiàn)，女性患者合并的術前功能狀態(tài)差、下腰痛、抑郁等術前因素，影響了她們的恢復效果，限制了她們的恢復潛能。所以女性患者的情況更復雜些，行全膝關節(jié)置換術A術前要考慮的更多。此外，對于年輕患者來說，術后回歸工作也是重要問題。目前施行手術治療的時間晚、健康保健專業(yè)人員給的關于回歸工作的建議通常有限并且相互矛盾、沒有針對回歸工作的康復訓練，這些均影響了患者回歸工作的程度[40]。

除院內(nèi)康復之外，研究表明出院后繼續(xù)康復介入功能恢復會更好[41]。孫建偉等[42]的研究也表明出院后繼續(xù)進行進行遠程康復指導組的膝關節(jié)功能改善明顯優(yōu)于自行鍛煉組。膝關節(jié)置換術種類也是一個重要影響，Lum等[43]研究表明，對單髁置換術和全膝關節(jié)置換術患者進行隨訪，發(fā)現(xiàn)兩者的關節(jié)活動度和膝關節(jié)協(xié)會評分中的臨床改善情況相似，但單髁置換術的功能評分明顯高于全膝關節(jié)置換術。

9 總結(jié)

綜上，在快速康復理念下，膝關節(jié)置換術需行康復訓練，且建議康復從術前開始介入，術后在患者可耐受的情況下盡早開展康復訓練，防止血栓栓塞事件，適當結(jié)合冰敷，并且在患者出院后定期給予康復指導，才能盡快且最大程度改善患者功能。