黃肖群，肖文武，覃東

腦卒中是世界上致死率及致殘率最高的疾病之一，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，其致死率有所下降。最新研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中已降至成為美國第五位致死疾病，但其致殘率仍較高[1]。下肢運動功能障礙通常影響著患者的步行能力、步行效率、平衡協(xié)調(diào)等能力的恢復(fù)，降低患者的參與能力及適應(yīng)能力[2-3]。踝足矯形器(Ankle-foot orthopaedic,AFO)可糾正和預(yù)防卒中患者下肢的異常步態(tài)，臨床上常用于下肢運動功能障礙患者的恢復(fù)治療。功能性電刺激(Functional Electrical Stimulation,FES)治療能夠有效地刺激失神經(jīng)支配的肌肉，使之產(chǎn)生相應(yīng)的動作，代償其已喪失的功能，達到治療作用。相關(guān)的臨床研究證實AFO及FES均對卒中下肢運動功能障礙的治療有效[4-5]，但聯(lián)合兩種治療方式進行臨床療效的報道甚少，本臨床研究旨在探討FES聯(lián)合AFO治療對腦卒中下肢運動功能障礙患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月～2017年6月我科收治的腦卒中伴有下肢運動功能障礙患者72例 。入選標(biāo)準(zhǔn)：均為為首次發(fā)病，無意識及聽力障礙；病情穩(wěn)定且病程為1～3個月；患側(cè)下肢張力1～2級；下肢RSB分期在II級以上；患者可在監(jiān)護下或借助輔助器具步行10m以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：均排除神志昏迷或精神障礙患者；再發(fā)腦卒中患者；存在偏盲情況影響步行視野；病灶在大腦兩側(cè)，兩側(cè)肢體均存在運動功能障礙。將入選患者按隨機數(shù)字表隨機分為3組。①對照組24例，男12例，女12例；年齡(61.52±16.86)歲；病程(81.49±52.46)d；腦梗死13例，腦出血11例。②觀察1組24例，男13例，女11例；年齡(60.20±15.78)歲；病程(83.54±54.78)d；腦梗死14例，腦出血10例。③觀察2組24例，男12例，女12例；年齡(60.82±15.98)歲；病程(82.44±53.68)d；腦梗死12例，腦出血12例。3組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 3組患者均給予常規(guī)康復(fù)治療，每日1次，每周6次，共治療4周。觀察1組給予AFO治療，觀察2組在AFO治療的同時予以FES治療。①AFO治療：踝足矯形器采用我科自行制作的靜態(tài)式踝足矯形器(對患肢石膏取形后灌型，后用PP板制作，同時在踝關(guān)節(jié)安裝固定帶，在骨突部位添加輔助墊等)，每天訓(xùn)練40min，每周6次。②FES治療：FES儀器選擇GYKF-I型步態(tài)訓(xùn)練矯正儀器，佩戴時患側(cè)下肢屈曲90°，酒精皮膚擦拭，將正電極貼置于患肢脛前肌肌腹處，負(fù)電極貼置于腓骨小頭外下方1cm處，放置方向一般沿腓總神經(jīng)深支走形放置。開啟電源并依據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整刺激參數(shù)，刺激強度以能產(chǎn)生明顯的肌肉動作且患者耐受為宜，在AFO穿戴訓(xùn)練的同時予以治療性訓(xùn)練。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) ①Brunnstrom運動功能評價(Recovery stage of Brunnstrom，RSB)：采用偏癱六分期理論(I～VI期)，分別對應(yīng)記為1～6分，分值越高下肢運動功能越好。②下肢Fugl-Meyer運動功能評分(Fugl-Meyer motor assessment，F(xiàn)MA)：共17項34分，分值越高下肢運動功能越好。③步行能力采用Holden步行能力測試(Functional ambulation classification, FAC)：共分為6級，分別對應(yīng)記分為0～5分，0級是沒有步行能力記0分，5級是可獨立步行記5分。④10m步行時間評定(10m walking test，10mWT)：記錄前10m步行所耗費的時間。分別于治療前及治療4周后進行以上評定，所有評定均有同一康復(fù)醫(yī)師完成。

2 結(jié)果

治療4周后，3組患者的FMA、FAC及RSB評分較治療前均有不同程度的提高(均P<0.05)；且觀察2組各項評分均高于對照組(均P<0.05)，觀察2組的FMA評分更高于觀察1組(P<0.05)，F(xiàn)AC及RSB評分，觀察2組與觀察1組之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后，3組患者的10mWT時間均較治療前明顯縮短(均P<0.05)，且觀察1組和觀察2組較對照組下降更明顯(均P<0.05)，觀察2組更低于觀察1組(P<0.05)。見表1。

組別時間FMA(分)FAC(分)RSB(分)10mWT(s)對照組治療前18.87±0.612.31±0.522.52±0.6853.37±10.52(n=24)治療后20.28±1.65a2.95±0.43a3.16±0.26a43.57±4.72a觀察1組治療前19.00±0.412.29±0.552.54±0.6653.58±10.03(n=24)治療后21.38±1.95a3.45±0.53ab3.36±0.42ab37.67±0.63ab觀察2組治療前19.04±0.432.33±0.562.58±0.6552.96±11.40(n=24)治療后23.67±1.90abc3.67±0.56ab4.00±0.42ab23.08±5.08abc

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05；與觀察1組比較，cP<0.05

3 討論

腦卒中患者通常難以完成協(xié)調(diào)、安全而流暢的步行運動。相關(guān)研究表明步行能力的高低與生活質(zhì)量的高低呈正相關(guān)性[6-7]，因此對卒中患者下肢運動功能的恢復(fù)有著重要的價值和意義。

AFO臨床上常被用于腦卒中下肢運動功能的康復(fù)治療。翁長水等[8]研究證實AFO可以提高偏癱患者步行速度和步行效率，改善患者的步行能力。Momosaki等[9]對腦卒中患者進行康復(fù)效果隨訪觀察，應(yīng)用AFO治療的患者在功能獨立性方面較沒有使用AFO治療的患者，下肢相關(guān)功能改善更加顯著。本研究中采用我科自行裝配并制作的踝足矯形器，在相關(guān)部位進行優(yōu)化處理，如在骨突部位添加輔助墊，預(yù)防骨突部位收到壓迫，增強了患者穿戴的舒適性；在踝關(guān)節(jié)處安裝固定帶，有效地增強踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，這些個性化矯形器制作的優(yōu)點亦是本研究旨在臨床推廣的目的之一。通過治療前后對比研究發(fā)現(xiàn)，踝足矯形器可有效的改善下肢的運動功能，其能有效地縮短10m步行所耗時間及提高下肢步行能力，為踝足矯形器的臨床應(yīng)用提供了更多的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)。

FES是指利用一定強度的低頻脈沖電流，通過預(yù)先設(shè)定的刺激參數(shù)、刺激程序來刺激神經(jīng)、肌肉，誘發(fā)肌肉產(chǎn)生動作，或者模擬正?；灾鬟\動，達到促進患者肢體功能恢復(fù)的一種治療方法。Tan等[10]對58例腦卒中恢復(fù)期患者使用FES治療研究證實了基于正常行走模式的FES對腦卒中恢復(fù)期患者下肢的行走功能有明顯的改善作用。Xu等[11]通過對21例缺血性卒中患者給予四通道功能性電刺激研究發(fā)現(xiàn)其在步速、步頻、步長等方面均有較好的改善作用。Awad等[12]對50例的腦卒中患者進行為期3個月偏癱側(cè)下肢FES治療研究發(fā)現(xiàn)，其能有效地減少能量消耗，提高步行速度，增長6min步行距離。本研究也證實了FES對卒中后下肢運動功能恢復(fù)治療有效。其可能的治療機制為：神經(jīng)康復(fù)的理論基礎(chǔ)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，豐富的康復(fù)訓(xùn)練刺激以及運動再學(xué)習(xí)可以使神經(jīng)源系統(tǒng)發(fā)生改變，促進腦損傷的修復(fù)及神經(jīng)功能的再次重塑；FES治療通過刺激患足的腓總神經(jīng)支配區(qū)的腓骨長短肌及脛前肌，讓其產(chǎn)生外翻和背屈的動作，從而有效的糾正下肢異常模式；治療過程中，患肢以特定任務(wù)為導(dǎo)向重復(fù)性運動，模擬正常的步行運動方式，增強感覺沖動傳人，提高運動的協(xié)調(diào)性及平衡性，并將這些信息反饋給予大腦神經(jīng)中樞，加速血管側(cè)支循環(huán)的形成，從而進一步增強大腦神經(jīng)中樞的重塑。

FES及AFO作為在臨床上治療腦卒中下肢運動功能障礙的常見方法，但日前鮮有對二者進行聯(lián)合治療研究的臨床觀察，本文采用聯(lián)合治療觀察，是本文的創(chuàng)新點。本臨床研究結(jié)果顯示，經(jīng)一定時間治療后，3組患者各項評分均有改善，說明常規(guī)康復(fù)治療可有效提高腦卒中患者的運動功能；通過對比研究可有效證明AFO對卒中后偏癱下肢運動功能恢復(fù)的療效肯定；就觀察組之間相比較，在下肢FMA及10mWT比較方面，觀察2組較觀察1組治療效果更明顯，其原因可能如下：觀察2組在AFO治療的同時增加了FES治療，其康復(fù)訓(xùn)練模式更加豐富，而且是以特定任務(wù)為導(dǎo)向的活動，在步行運動中模擬正常的步行，有效地縮短步行周期的時間，從而更加有效地提高下肢運動功能及步行能力。這與相關(guān)研究所證實的豐富康復(fù)訓(xùn)練環(huán)境及模式均能使神經(jīng)源結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，促進腦損傷后神經(jīng)功能的重塑是相吻合的[13]。本研究還發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過為期4周的治療后，觀察組患者之間相比較，在Bruunstrom運動分期及下肢FAC的比較中差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其可能原因如下：臨床觀察時間尚短，兩組患者尚不足以表現(xiàn)出此方面的差異性，其可能是一個循序漸進的過程，日后可進一步觀察論證兩種治療方式在改善下肢RSB分期FAC方面是否存在差異性，以便能夠更好地指導(dǎo)于臨床。

本研究結(jié)果顯示，常規(guī)康復(fù)治療可有效改善卒中患者的下肢運動功能，踝足矯形器的作用值得肯定，聯(lián)合功能性電刺激治療作用更加顯著?？傊?，多樣化的康復(fù)訓(xùn)練模式及手段是康復(fù)效果的重要保證，值得臨床推廣。本研究也存在一定的局限性，就是觀察時間尚短、臨床病例樣本量較小、且缺乏后期隨訪，其遠(yuǎn)期療效及比較有待進一步觀察論證。