王劍鋒，石洪峰，宗敏茹

頭頸部腫瘤因素和治療手段可導(dǎo)致頭頸部惡性腫瘤患者咀嚼、吞咽和發(fā)聲等生理功能的障礙，減少了患者和家屬的社會(huì)活動(dòng)，嚴(yán)重影響患者及家屬的心理狀態(tài)和生活質(zhì)量[1]。關(guān)注腫瘤患者及家屬的生理障礙和心理問(wèn)題，幫助他們提高生活質(zhì)量顯得尤為重要。綜合性康復(fù)治療在軀體、精神等多方面滿足患者和家屬的復(fù)雜需要，其對(duì)頭頸部腫瘤放療患者和家庭的重要作用正在為越來(lái)越多的人所接受[2-3]。本研究旨在探討綜合性康復(fù)治療對(duì)患者和家屬心理狀態(tài)和生活質(zhì)量的影響，以期為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年6月～2017年4月在吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院放療科就診的頭頸部惡性腫瘤患者75例，納入標(biāo)準(zhǔn)：病理為鱗癌；卡氏評(píng)分≥70分；無(wú)精神疾病及嚴(yán)重并發(fā)癥；與一名以上直系親屬共同生活；患者及家屬均同意進(jìn)入本項(xiàng)研究。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組，①康復(fù)組38例：男26例，女12例；平均年齡(52.3±16.6)歲；高中及以下26例，大學(xué)及以上12例；家屬男8例，女30例；家屬平均年齡(50.1±15.9)歲；家屬高中及以下28例，家屬大學(xué)及以上10例；家庭年收入≤5萬(wàn)元14例，5～20萬(wàn)元18例，≥20萬(wàn)元6例。②對(duì)照組37例：男26例，女11例；平均年齡(53.1±16.3)歲；高中及以下23例，大學(xué)及以上14例；家屬男10例，女27例；家屬平均年齡(51.0±16.1)歲；家屬高中及以下24例，家屬大學(xué)及以上13例；家庭年收入≤5萬(wàn)元11例，5～20萬(wàn)元21例，≥20萬(wàn)元5例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 康復(fù)組由醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的吞咽功能訓(xùn)練，30min/次， 3次/周，內(nèi)容包括吞咽肌肉訓(xùn)練、舌部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、空吞咽動(dòng)作訓(xùn)練、喉上抬訓(xùn)練等；由經(jīng)過(guò)心理治療訓(xùn)練的護(hù)士對(duì)患者和家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)，60min/次，1次/周，傾聽(tīng)患者和家屬的訴求，解釋治療副反應(yīng)等相關(guān)知識(shí)，采用移情、共情、暗示等技巧給予情感支持，鼓勵(lì)家屬與患者多交流，幫助患者和家屬舒緩心理應(yīng)激狀態(tài)；由營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)教育，30min/次，1次/周，分析家庭的飲食結(jié)構(gòu)，計(jì)算每天攝入的營(yíng)養(yǎng)成分，對(duì)進(jìn)食環(huán)境、體位和餐具，食物的溫度、性狀給予建議，幫助建立適合患者的個(gè)體化飲食方案；由康復(fù)治療師幫助患者進(jìn)行體能訓(xùn)練，60min/次，1次/周，內(nèi)容包括使用劃船器、跑步機(jī)和動(dòng)感單車等，并鼓勵(lì)患者根據(jù)自身的身體情況在家屬的陪伴下每天從事30min中等強(qiáng)度(如快走等)的戶外運(yùn)動(dòng)。對(duì)照組僅定期給予咨詢及建議。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 在放療前、放療結(jié)束時(shí)、放療后3個(gè)月，采用問(wèn)卷調(diào)查的方式記錄2組患者和一名共同生活的直系家屬的焦慮/抑郁情緒指數(shù)及生活質(zhì)量指數(shù)。情緒指數(shù)使用綜合醫(yī)院焦慮/抑郁情緒測(cè)定表(hospital anxiety depression scale, HADS)，量表包含兩個(gè)獨(dú)立的分量表評(píng)估焦慮和抑郁,各7個(gè)條目，每個(gè)條目包含0～3分4個(gè)分值，分值越高表明焦慮與抑郁程度越高[4]；生活質(zhì)量指數(shù)使用生活質(zhì)量調(diào)查表(Quality of Life Questionnaire-Core 30, QLQ-c30)，量表包含共30個(gè)條目，條目29、30分為7個(gè)等級(jí)，評(píng)1～7分，其它條目分為4個(gè)等級(jí)，評(píng)1～4分，30個(gè)條目分為15個(gè)領(lǐng)域，各個(gè)領(lǐng)域所包括的條目得分相加并除以所包括的條目數(shù)即可得到該領(lǐng)域的粗分，再經(jīng)極差化方法轉(zhuǎn)化為0～100的標(biāo)準(zhǔn)化總分，總分值越高表明身體功能和生活質(zhì)量更好[5]。

2 結(jié)果

2.1 焦慮指數(shù) 放療結(jié)束時(shí)，2組患者和對(duì)照組家屬的焦慮指數(shù)均高于放療前(均P<0.05)；放療后3個(gè)月，康復(fù)組家屬的焦慮指數(shù)低于放療前(P<0.05)，而對(duì)照組患者的焦慮指數(shù)仍高于放療前(P<0.05)。放療結(jié)束時(shí)、放療后3個(gè)月，康復(fù)組患者與家屬的焦慮指數(shù)明顯低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者和家屬放療前后各時(shí)間點(diǎn)焦慮指數(shù)比較 分，

與放療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

2.2 抑郁指數(shù) 放療結(jié)束時(shí)，對(duì)照組患者的抑郁指數(shù)明顯高于放療前(P<0.05)，對(duì)照組家屬及康復(fù)組患者和家屬抑郁指數(shù)與放療前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；放療后3個(gè)月，康復(fù)組患者和家屬的抑郁指數(shù)均明顯低于放療前(均P<0.05)；放療結(jié)束時(shí)、放療后3個(gè)月，康復(fù)組患者與家屬的抑郁指數(shù)均明顯低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者和家屬放療前后各時(shí)間點(diǎn)抑郁指數(shù)比較 分，

與放療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

2.3 生活質(zhì)量指數(shù) 放療結(jié)束時(shí)，對(duì)照組患者與家屬的生活質(zhì)量指數(shù)均明顯低于放療前(均P<0.05)，康復(fù)組患者和家屬生活質(zhì)量指數(shù)與放療前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；放療后3個(gè)月，康復(fù)組家屬的生活質(zhì)量指數(shù)高于放療前(P<0.05)；放療后3個(gè)月，對(duì)照組患者的生活質(zhì)量指數(shù)仍低于放療前(P<0.05)。放療結(jié)束時(shí)、放療后3個(gè)月，康復(fù)組患者的生活質(zhì)量指數(shù)均明顯高于對(duì)照組(均P<0.05)；放療后3個(gè)月，康復(fù)組家屬的生活質(zhì)量指數(shù)明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者和家屬放療前后各時(shí)間點(diǎn)生活質(zhì)量指數(shù)比較 分，

與放療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

3 討論

頭頸部腫瘤患者常需要手術(shù)、放療和化療等多種治療手段[6]。疾病因素和治療副反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致如乏力、吞咽困難、味覺(jué)喪失、焦慮和抑郁等生理和心理問(wèn)題，影響患者和家屬的日常活動(dòng)，降低患者和家屬的生活質(zhì)量。腫瘤的綜合性康復(fù)治療是一個(gè)重要的、長(zhǎng)期的過(guò)程，對(duì)患者和家庭都有重大的意義[7-8]。

綜合治療使越來(lái)越多的頭頸部腫瘤患者長(zhǎng)期生存，但面貌的改變、社會(huì)交流的減少、器官功能的缺陷影響患者的自我定位，對(duì)治療后腫瘤復(fù)發(fā)的憂慮持續(xù)影響患者的心理狀態(tài)，導(dǎo)致患者產(chǎn)生悲觀失望、情緒低落等負(fù)性情緒，產(chǎn)生焦慮和抑郁等心理問(wèn)題[9]。Krebber等[10]發(fā)現(xiàn)相對(duì)于其他腫瘤，頭頸部腫瘤患者焦慮和抑郁的發(fā)生率更高，比例達(dá)20%～30%，而且焦慮與抑郁患者的預(yù)后更差。多種因素如年齡、性別、病期、經(jīng)濟(jì)條件、教育水平等都會(huì)影響患者的心理狀態(tài)，心理疏導(dǎo)有助于消除其情緒障礙，改善患者的生活質(zhì)量[11-12]。本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)治療效果的擔(dān)心，在放療結(jié)束時(shí)患者較治療開(kāi)始前更加焦慮，隨著慢慢回歸社會(huì)生活患者的抑郁明顯改善，而心理疏導(dǎo)的綜合性康復(fù)治療可以緩解頭頸部腫瘤放療患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，促進(jìn)社會(huì)活動(dòng)的恢復(fù)，提高心理健康水平。放療是頭頸部腫瘤患者的主要治療方式，無(wú)論是根治性放療還是預(yù)防性放療，治療靶區(qū)都會(huì)包括包括吞咽、發(fā)聲的面頸部區(qū)域。放療所引起的口腔炎、口干等副反應(yīng)會(huì)影響咀嚼、吞咽等進(jìn)食過(guò)程[13]。Sandmael等[14]研究表明進(jìn)食困難對(duì)患者影響是深刻的和多方面的，患者需要更長(zhǎng)的進(jìn)食時(shí)間，味覺(jué)的改變導(dǎo)致進(jìn)食的愉悅感覺(jué)的喪失，能量和營(yíng)養(yǎng)攝入不足影響患者生存質(zhì)量和預(yù)后。Heidi等[15]發(fā)現(xiàn)吞咽訓(xùn)練可以幫助患者應(yīng)對(duì)吞咽困難和適應(yīng)患者吞咽功能的改變，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。體力恢復(fù)有利于改善腫瘤患者心血管狀況，減少疲勞和倦怠，改善調(diào)整情緒和睡眠，恢復(fù)社會(huì)活動(dòng)[16]。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)對(duì)照組的患者和家屬在放療結(jié)束時(shí)生活質(zhì)量都處于最低狀態(tài)，考慮治療相關(guān)副反應(yīng)的巨大影響，而接受了綜合性康復(fù)治療使生活質(zhì)量得到維持，相比提高了患者的生活質(zhì)量。

腫瘤的診斷和治療、家庭的文化背景、經(jīng)濟(jì)能力都會(huì)對(duì)患者及家屬的生理、心理和經(jīng)濟(jì)等方面造成深刻的影響，導(dǎo)致家庭日常生活混亂，社會(huì)活動(dòng)受限[17]。共同生活在一起的家屬既要承擔(dān)看護(hù)者的責(zé)任，又要處理自己的情緒反應(yīng)。特別是照顧一個(gè)飲食困難的患者，家屬不得不改變花費(fèi)更多的時(shí)間準(zhǔn)備飲食、陪伴進(jìn)餐，放棄日常的社會(huì)活動(dòng)，導(dǎo)致日益增長(zhǎng)的情緒壓抑和更大的悲傷情緒[18]。Maguire等[19]發(fā)現(xiàn)頭頸部腫瘤患者的家屬焦慮水平明顯高于普通人群，甚至高于患者。本研究發(fā)現(xiàn)，綜合性康復(fù)治療可以有效調(diào)節(jié)家屬的情緒狀態(tài)，減少焦慮和抑郁，恢復(fù)正常生活，可以提高家屬的生活質(zhì)量。在放療結(jié)束時(shí)，家屬的情緒和生活質(zhì)量沒(méi)有差別，考慮治療中家屬照看患者需要花費(fèi)更多的時(shí)間和精力，面對(duì)更大的壓力，治療結(jié)束后家屬的負(fù)性情緒明顯改善。

對(duì)于頭頸部腫瘤放療患者，結(jié)合了吞咽訓(xùn)練、心理疏導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)支持、運(yùn)動(dòng)輔助的綜合康復(fù)治療模式，可以緩解患者和家屬的負(fù)性情緒，提高患者和家屬的生活質(zhì)量，值得在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。