張乃國，周偉宏，王海波

Pusher綜合征是Bobath療法創(chuàng)始人Davies(1985)首先描述并提出，是腦卒中發(fā)生后在恢復過程中出現(xiàn)的一種嚴重的體位控制障礙的并發(fā)癥，表現(xiàn)為患者在所有體位下均向患側(cè)傾斜，對被動矯正姿勢均產(chǎn)生抵抗[1]。據(jù)報道，在院腦卒中Pusher綜合征的統(tǒng)計的發(fā)生率為9.4%～17.4%[2-3]，臨床治療過程中對于醫(yī)務工作者來說比較棘手，對患者來說恢復難度高、運動功能恢復時間長，給醫(yī)務工作者及患者帶來不小的壓力。本研究探討視覺反饋聯(lián)合軀干強化訓練對腦卒中Pusher綜合征的療效觀察，發(fā)現(xiàn)臨床療效較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年1月～2017年12月在我科住院的腦卒中Pusher綜合征患者50例，入選標準：符合《中國腦血管病防治指南》的診斷標準[4]；符合Pusher綜合征判斷標準[5]；患者可以在輔助下能夠保持端坐位和站立位；患者視覺功能正常；患者無雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛而影響跪位訓練者；無認知功能障礙者(簡易精神狀態(tài)檢查MMSE>24分)。排除標準：Pusher綜合征發(fā)生前曾有過腦卒中病史而遺留運動功能障礙；視野缺損、偏盲等視力障礙；有認知障礙者不能執(zhí)行指令。50例患者被隨機分為2組各25例，2組之間一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組均給予常規(guī)的神經(jīng)促通訓練療法的康復訓練，包括肢體的關(guān)節(jié)活動范圍訓練、平衡功能、坐站訓練、重心轉(zhuǎn)移訓練等。每日訓練45min，連續(xù)訓練8周。觀察組在上述訓練方法的基礎(chǔ)上加用視覺反饋聯(lián)合軀干強化訓練，具體方法如下：①視覺反饋訓練：采用比利時產(chǎn)TETRAX平衡儀，該設備可以量化地評估患者動靜態(tài)平衡功能，如體重分布、重心擺動軌跡等，也可用于臨床上平衡功能的訓練，當患者病情平穩(wěn)能夠在輔助下保持坐位和立位且Brunnstrom分級達到Ⅱ及以上即可進行此訓練，患者在治療師的輔助下通過坐位和站立位視覺反饋進行任務導向訓練，如：重心擺動軌跡、重心追逐標記物等訓練；②軀干強化訓練：a.跪起抗阻訓練法?；颊唠p膝跪位，治療師一手固定骨盆，一手輔助偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)，讓患者保持直立狀態(tài)，然后要求患者做跪起坐下訓練，抵抗自身重力，如果患者力量不夠，這時可以幫助患者完成跪起過程，如果患者力量尚可，逐漸過渡到不需要治療師的幫助讓患者自己獨立完成此訓練。若患者傾斜嚴重時治療師可以一手輔助健側(cè)肩，一手在患側(cè)骨盆后方頂住讓其保持中立位已完成上述動作；b.橋式運動的單橋訓練：患者雙手交叉上舉，患側(cè)下肢屈曲并將足放平于床面，將健側(cè)下肢放至患側(cè)下肢之上，囑患者臀部抬離床面，令其保持，治療師向左向右推其軀干，令患者調(diào)整至起始位置，反復進行。如果患者能夠做到則提高難度，采用患側(cè)下肢屈曲并將足放平于床面，囑患者臀部抬離床面，健側(cè)下肢伸直抬高于患側(cè)平齊，令其保持，治療師向左向右推其軀干，令患者調(diào)整至起始位置，反復進行。觀察組進行的視覺反饋和軀干強化每日各訓練15min，每天1次，連續(xù)訓練8周。

1.3 評定標準 ①Berg平衡量表(berg balance scale，BBS)評分：共14項，每項5個等級積分(0～4分)，總分56分，得分越高，平衡功能越好，<40分預示有跌倒危險。②Burke傾斜量表(BLS)評分[6-7]：共5項，得分范圍0～15分，>2分有傾斜傾向。③Sheikh軀干控制積分：共4項，每項3個等級積分(0分、12分、25分)，總分100分。

2 結(jié)果

治療8周后，2組BBS、Sheikh評分均較治療前明顯提高(均P<0.05)，且觀察組更高于對照組(均P<0.05)，2組BLS評分均較治療前明顯降低(均P<0.05)，且觀察組更低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組治療前后BBS，BLS，Sheikh軀干控制評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

Pusher綜合征是一種腦卒中后較為嚴重的體位控制障礙，是康復訓練重癥[8]，給康復醫(yī)生和治療師帶來極大的困擾。本病的發(fā)生通常是丘腦后核、島葉皮質(zhì)和后中央回參與身體垂直控制的功能區(qū)受累有關(guān)，近年來隨著影像技術(shù)功能性磁共振的發(fā)展還發(fā)現(xiàn)了額下回,顳中回和頂葉的病變也會導致Pusher綜合征[9]?；颊弑憩F(xiàn)為主觀的身體垂直感出現(xiàn)異常，找不到軀干中立位的感覺，往往不能控制身體重心，嚴重影響站立平衡[10]。近些年以來，國外治療方法大部分集中在通過視覺反饋來訓練姿勢的控制[11]，國內(nèi)報道的方法主要集中在軀干強化訓練結(jié)合平衡功能訓練的使用[12-13]，都取得了較好的療效。反饋是運動技能學習和表現(xiàn)的基礎(chǔ)，與訓練的動機與功能改善有關(guān)[14]，人類通過上肢勞作、下肢行走，軀干是連接上肢、下肢的樞紐，由此軀干控制的恢復是運動功能及日常生活活動能力恢復的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，通過軀干強化訓練，增強本體感覺，可使患側(cè)腰背肌群以及患側(cè)下肢的負重能力得到提高，有利于提高站立時直立狀態(tài)，直立狀態(tài)對平衡能力的改善是步行的基礎(chǔ)[15]。

使用的計算機生成的交互式視覺訓練程序提供了量化的姿態(tài)信息，使Pusher綜合征患者在訓練過程中能夠糾正他們的姿勢和控制動態(tài)身體運動，訓練中能夠及時的發(fā)現(xiàn)并糾正異常的姿勢，減輕向患側(cè)傾斜的趨勢，通過視覺反饋能夠讓患者感受自己的重心位置，特別是身體重心在患側(cè)時怎樣調(diào)整重心向健側(cè)轉(zhuǎn)移，對患者坐位和站立位的平衡改善也有幫助。 軀干對人體站立姿勢的維持有重要作用，由于Pusher綜合征患者的特殊的姿勢表現(xiàn)，軀干的穩(wěn)定顯得尤為重要，本研究中軀干強化訓練中跪起抗阻訓練法有利于改善患者垂直姿勢控制能力，也符合平衡訓練中重心從低到高的原則,符合人體發(fā)育學規(guī)律,也能促進髖策略在平衡訓練中的出現(xiàn)[16]。軀干控制訓練方法中經(jīng)常使用傳統(tǒng)的經(jīng)典動作橋式運動，對骨盆和軀干的控制都有幫助，針對Pusher綜合征患者患側(cè)軀干的低張力[5]，選擇單橋訓練針對患側(cè)軀干肌群和骨盆控制，當患者臀部抬離床面時治療師向左向右推其軀干破壞固有平衡，讓患者調(diào)整至起始位置，此時軀干的腰背肌群、腹內(nèi)外斜肌、臀大肌、臀中肌需要聯(lián)合運動才能保證軀干回到起始位，這些肌群對軀干的核心穩(wěn)定起著關(guān)鍵作用，特別是對Pusher綜合征患者患側(cè)低張力的軀干針對性更高。此外橋式運動是運動學意義上的閉鏈訓練，可以使主動肌和拮抗肌群同時收縮，可以早期建立近端部位的穩(wěn)定性，為遠端肢體功能和步行提供更穩(wěn)定的基礎(chǔ)，同時對患側(cè)膝關(guān)節(jié)控制也起到同樣的作用。觀察組通過治療后患者的平衡功能較訓練前明顯提高，這與沈怡等[17]研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，2組BBS、BLS及Sheikh軀干控制評分均較治療前明顯提高，說明2組治療方法均能改善Pusher綜合征患者運動功能、平衡功能，軀干控制能力，同時，觀察組評分更高于對照組，表明視覺反饋聯(lián)合軀干強化訓練對腦卒中腦卒中Pusher綜合征患者的綜合功能較常規(guī)的康復功能訓練更加有效。

綜上所述，視覺反饋聯(lián)合軀干強化訓練能有效地改善Pusher綜合征患者的各項指標，值得臨床使用，由于樣本例數(shù)有限，需要進一步來探討。