朱海霞，李一賢，張琰，尹華，郝利霞，王麗英，白曉燕，姜妍

吞咽功能障礙是腦卒中后常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率高達47.0%，其中高達80.0%的患者因環(huán)咽肌失弛緩癥所致[1]。環(huán)咽肌失遲緩是指食道上括約肌(Upper Esophagus Sphincter，UES)的主要成分——環(huán)咽肌開放不全或完全不開放，導(dǎo)致患者因食物通過食道上口困難而出現(xiàn)吞咽障礙。其發(fā)生率取決于臨床評估的時間和診斷方法[2]。環(huán)咽肌失弛緩的治療目前還處在探索階段，先后有環(huán)咽肌切斷術(shù)、肉毒毒素局部注射以及球囊導(dǎo)管擴張術(shù)等。球囊導(dǎo)管擴張術(shù)最早應(yīng)用于其他消化道疾病的擴張治療，因其治療效果好，轉(zhuǎn)而應(yīng)用于環(huán)咽肌失弛緩。國外Katon等[3]對Wallenberg綜合征所致環(huán)咽肌失弛緩患者進行球囊擴張治療取得良好的效果。國內(nèi)竇祖林等[4]率先利用簡便價廉的普通導(dǎo)尿管擴張環(huán)咽肌失弛緩患者，使患者恢復(fù)了經(jīng)口進食。研究發(fā)現(xiàn)吞咽功能障礙的患者易合并吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，直接影響患者后期生活質(zhì)量[5]。就此，擬研究球囊擴張術(shù)對腦卒中后吞咽功能障礙的康復(fù)效果以及對并發(fā)癥的影響，旨在為該類患者康復(fù)治療提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象選取我院2015年1月～2017年3月間收治的腦卒中后吞咽功能障礙患者50例，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有卒中患者均經(jīng)頭顱核磁或CT掃描證實；病程14d～3個月；經(jīng)吞咽造影檢查確診為環(huán)咽肌失弛緩癥；洼田飲水試驗3～5級。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情危重；意識障礙者；嚴重認知障礙及精神情感障礙；重要臟器功能衰竭；存在口腔、咽部及食管解剖形態(tài)異?；蜓装Y性、潰瘍疾病。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。采用隨機數(shù)法將患者分為2組各25例。①對照組：男14例，女11例；年齡41～79歲，平均(58.96±11.62)歲；平均病程(40.0±25.1)d；腦梗死16例，腦出血9例；病變部位：腦干20例，大腦半球伴腦干5例；②觀察組：男15例，女10例；年齡38～81歲，平均(59.27±11.55)歲；平均病程(45.0±23.8)d；腦梗死17例，腦出血8例；病變部位：腦干21例，大腦半球伴腦干4例。2組患者性別、年齡、病程、病變類型及部位等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具可比性。

1.2 方法 對照組患者行常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練，包括吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練：口顏面功能訓(xùn)練、門德爾松手法(Mendelsohn)、Shaker手法訓(xùn)練，每天1次，30min/次；攝食訓(xùn)練，進食以一口量為原則，據(jù)患者具體情況而定；以及Vitalstim低頻電刺激治療，每天1次，30min/次。觀察組患者在此基礎(chǔ)上加用球囊擴張術(shù)治療[6]：患者鼻孔內(nèi)2%利多卡因局部麻醉，14號乳膠球囊導(dǎo)尿管，檢查導(dǎo)尿管是否破損，隨后將導(dǎo)尿管經(jīng)鼻插入食管內(nèi)，并將球囊中心定位于環(huán)咽肌且保證完全覆蓋，導(dǎo)尿管內(nèi)注水至6～9ml，使球囊直徑擴張至22～27mm?；颊吣褪苣芰σ约笆С诰彸潭群铜h(huán)咽肌順應(yīng)性，充盈球囊，并做好標(biāo)記，期間指導(dǎo)患者主動吞咽，最后迅速抽空球囊，維持食管上括約肌松弛3.0～5.0min，重新插入導(dǎo)尿管重復(fù)以上操作4～5次。1次/d，5次/周。擴張后可給予地塞米松+α-糜蛋白酶+慶大霉素霧化吸入。治療終點：恢復(fù)經(jīng)口進食或治療已滿4周。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 對患者在治療前后進行以下評定。①視頻吞咽造影檢查(Video Fluoroscopic Swallowing Study，VFSS)[7]：環(huán)咽肌失遲緩主要表現(xiàn)在咽喉期，咽喉期:不能引起咽喉上舉，會厭閉鎖及軟腭弓閉合，吞咽反射不充分，為0分；在咽喉凹及梨狀窩存有多量的殘食，為1分；少量貯留殘食，且反復(fù)幾次吞咽可將殘食全部吞咽入咽喉下，為2分；一次吞咽就可完全將食物送入食管，為3分。誤咽程度:大部分誤咽，但無嗆咳，為0分；大部分誤咽，但有嗆咳，為1分；少部分誤咽，無嗆咳，為2分；少量誤咽，有嗆咳，為3分；無誤咽為4分；重癥為0分，正常為10分。吞咽通過時間與誤吸：利用相機以每秒30幀記錄吞咽過程，然后以11.0版繪聲繪影圖像分析軟件進行逐一回訪，對造影劑通過時間進行計算，然后評價吞咽通過時間與誤吸。其中吞咽通過時間指的是造影劑從舌根和下頜骨相交點開始吞咽后，頭部達到食管入口(環(huán)咽肌上緣)時間；誤吸則是造影劑進入真聲帶以下氣管。②依據(jù)VFSS結(jié)果進行康復(fù)療效評定，顯效：VFSS結(jié)果提示咽通過時間恢復(fù)正常，無誤吸和梨狀窩及會厭谷對比劑殘留；有效：VFSS結(jié)果提示咽通過時間相比康復(fù)治療前縮短≥50.0%，對比劑殘留明顯減少；無效：咽通過時間未見明顯縮短或延長，存在誤吸和環(huán)咽肌不開放?？祻?fù)總有效率=(顯效率+有效率)/總數(shù)×100.0%。③功能性經(jīng)口攝食評估(Functional Oral Intake Scale，F(xiàn)OIS)吞咽功能[8]:該量表將經(jīng)口攝食分類為Ⅰ～Ⅶ 7個等級，分別對應(yīng)1～7分。④記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組環(huán)咽肌失遲緩開放及誤吸情況 本研究中所有患者均進行VFSS檢查，大部分患者為環(huán)咽肌開放延遲及開放不全，見圖1,2。2組環(huán)咽肌失遲緩情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，2組誤吸例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.2 2組患者治療后的吞咽進食功能比較 觀察組患者的可進水、可進食流質(zhì)物、可進食糊狀物、可進食固體食物比例均明顯高于對照組(均P<0.01)，見表2。

2.3 2組患者治療前后咽通過時間、VFSS及FOIS評分比較 治療后，2組的咽通過時間均明顯低于治療前(均P<0.01)，觀察組低于對照組(P<0.05)。治療后2組VFSS和FOIS評分均明顯高于治療前(均P<0.05)，觀察組兩項評分均高于對照組(P<0.05)。見表3。

2.4 2組患者治療后臨床療效比較 觀察組患者的康復(fù)總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，見表4。

2.5 2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組吸入性肺炎發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，2組患者的營養(yǎng)不良及水電解質(zhì)紊亂發(fā)生率比較均無明顯差異，見表5。

圖1 環(huán)咽肌開放延遲 圖2 環(huán)咽肌開放不全

表1 2組環(huán)咽肌失遲緩開放及誤吸情況比較 例

表2 2組患者治療后的吞咽進食功能比較 例，%

與對照組比較，aP<0.05

組別n時間咽通過時間(s)VFSS(分)FOIS(分)對照組25治療前0.25±0.022.31±0.452.81±0.53治療后0.20±0.04a6.62±0.54a5.02±1.04a觀察組25治療前0.27±0.032.30±0.472.84±0.55治療后0.13±0.01ab9.07±0.61ab6.37±0.96ab

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

表4 2組患者的康復(fù)總有效率比較 例

與對照組比較，aP<0.05

表5 2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較 例，%

與對照組比較，aP<0.05

3 討論

腦卒中后吞咽障礙發(fā)生率高，多數(shù)學(xué)者認為卒中導(dǎo)致環(huán)咽肌失弛緩，是吞咽障礙的主要原因[9]，多項研究顯示發(fā)病率達6.0%～61.0%[7]。環(huán)咽肌失遲緩是指食道上括約肌(Upper Esophagus Sphincter，UES)的主要成分——環(huán)咽肌開放不全、延遲或完全不開放，導(dǎo)致患者因食物通過食道上口困難而出現(xiàn)吞咽障礙。VFSS可以直觀地觀察環(huán)咽肌開放情況和誤吸，是其最常用也是最佳診斷方法[10]。

環(huán)咽肌失弛緩的治療目前還處在探索階段，有研究者認為球囊擴張可以作為環(huán)咽肌失遲緩的首選治療方法[9]。目前在國外開展廣泛，被認為是解決環(huán)咽肌失弛緩的理想治療手段，主要利用球囊機械張力擴大食管入口，達到恢復(fù)環(huán)咽肌張力、收縮及彈性目的。球囊導(dǎo)管擴張術(shù)是在20世紀80年代發(fā)展起來的一種介入技術(shù)，被應(yīng)用于環(huán)咽肌失遲緩的擴張治療。腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩采用球囊擴張治療的效果。國內(nèi)竇祖林[4]開展導(dǎo)尿管球囊擴張術(shù)治療腦卒中后吞咽障礙，隨后在臨床得到廣泛應(yīng)用，且取得了顯著成效。

本研究采用前瞻性的隨機對照研究方法，采用目前吞咽障礙檢查的金標(biāo)準(zhǔn)VFSS檢查判定療效，2組患者的總有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明康復(fù)訓(xùn)練以及球囊擴張對吞咽障礙的恢復(fù)都有效，但是聯(lián)合球囊擴張效果更佳，與國內(nèi)其他學(xué)者研究結(jié)果一致[10-11]。2組中顯效及有效是通過VFSS結(jié)果進行判定，VFSS結(jié)果提示咽通過時間恢復(fù)正常，無誤吸和梨狀窩及會厭谷對比劑殘留。2組中的無效病例分析可能原因為治療療程短，患者平均年齡較大有關(guān)；觀察組環(huán)咽肌完全不開放的患者經(jīng)球囊擴張后可進食少量糊狀食物，仍需攜帶胃管，延遲治療時間，再觀察是否可拔管，對照組完全不開放1例患者完全依賴鼻飼飲食。且治療前后2組相比進水、進流食、進糊狀食物、進食固體食物的改善率較治療前明顯改善，但是2組之間比較，治療組改善更明顯。

環(huán)咽肌失遲緩主要影響吞咽功能的咽部期[12]，此過程由一系列的動作完成，其中最重要是咽通過時間。這個階段是腦卒中后吞咽障礙表現(xiàn)最為突出的階段，VFSS檢查是目前評價吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)。本研究也選取咽通過時間作為觀察點，2組治療終點時的咽通過時間都有明顯改善，觀察組明顯低于對照組，有統(tǒng)計學(xué)差異，同時觀察VFSS和FOIS評分均顯示觀察組明顯高于對照組，且吞咽進食功能明顯優(yōu)于對照組，結(jié)果表明球囊擴張術(shù)對腦卒中后環(huán)咽肌失遲緩導(dǎo)致的吞咽障礙治療效果顯著，與目前國內(nèi)外報道基本一致[13]?？紤]其機理可能是球囊擴張術(shù)可控制球囊大小，指導(dǎo)患者重復(fù)完成吞咽動作，使球囊吞咽產(chǎn)生的節(jié)律性收縮和舒張傳導(dǎo)信號，不斷刺激中樞模式發(fā)生器神經(jīng)元，恢復(fù)腦干內(nèi)多種運動核對吞咽肌肉調(diào)控，重建咽期反射性活動正常順序有關(guān)[14]。

環(huán)咽肌失弛緩引起患者經(jīng)口進食困難，可能引起吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂等，可造成窒息或?qū)е律ｋU。本研究觀察組吸入性肺炎發(fā)生率明顯低于對照組，這與仝樹坡等[15]的研究結(jié)果一致?？赡芤驗榍蚰覕U張改善環(huán)咽肌失遲緩后，改變咽腔壓力，減少誤吸發(fā)生率，避免了吸入性肺炎的發(fā)生，需要進一步進行咽腔測壓證實。2組患者的營養(yǎng)不良及水電解質(zhì)紊亂發(fā)生率比較均無明顯差異，可能與病程短，通過鼻飼管喂養(yǎng)提供了必要的營養(yǎng)有關(guān)。

綜上所述，球囊擴張術(shù)可明顯改善腦卒中后吞咽功能障礙患者吞咽功能，提高患者生活質(zhì)量，降低誤吸，減少吸入性肺炎的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。