孫莉，沈曉艷，葉維，嚴思

腦卒中患者常并發(fā)不同程度的認知功能障礙[1]，但臨床上常只注重患者肢體運動功能的恢復(fù)，忽略了認知障礙的診斷和治療，而認知障礙在很大程度上會影響患者肢體功能的恢復(fù)[2]。同時，對腦卒中患者早期進行認知障礙的診斷和治療，可預(yù)防血管性癡呆的發(fā)生和發(fā)展[3]。近年來，腦卒中后認知障礙的早期診斷和治療受到了廣泛關(guān)注[4]。低強度激光鼻腔內(nèi)照射(laser irradiation in nasal cavity,LINC)可改善缺血性腦血管病患者腦血流灌注，激活腦細胞功能，對腦損傷患者有較好的治療效果[5]。本研究即探討LINC聯(lián)合認知康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中后認知功能障礙患者的治療效果，探討其可能機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月～2017年7月在我院神經(jīng)內(nèi)外科及康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診的首發(fā)腦卒中后認知障礙患者50例，納入標準：符合中華醫(yī)學(xué)會第四屆腦血管病會議的腦血管疾病診斷要點所確定的腦卒中診斷標準,并經(jīng)CT或MRI確診；首次發(fā)病，病程<10d；發(fā)病前認知功能正常；能配合完成簡易智能狀態(tài)檢查量表(Minimum Mental State Examination,MMSE)評定，且中學(xué)及以上文化程度評分低于24分，小學(xué)及以下文化程度評分低于20分；意識清楚，病情穩(wěn)定，能夠配合完成治療；患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：年齡>75歲；合并焦慮抑郁者，失語癥患者及視力、聽力嚴重減退患者；病情不穩(wěn)定或其他嚴重身體疾病不適合認知康復(fù)訓(xùn)練者?；颊唠S機分為對照組和觀察組各25例，2組患者一般資料比較無明顯差異，見表1。

表3 2組患者治療前后LOTCA總分及各分項分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者均采用基礎(chǔ)藥物治療和認知康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在此基礎(chǔ)上加用LINC治療。①認知康復(fù)訓(xùn)練：采用計算機輔助認知功能評估和訓(xùn)練系統(tǒng)(型號:XLS-rzv6.0)，由專業(yè)康復(fù)治療師根據(jù)認知功能障礙評定結(jié)果制定康復(fù)訓(xùn)練方案，指導(dǎo)患者訓(xùn)練。包括視覺空間結(jié)構(gòu)能力訓(xùn)練；執(zhí)行與解決問題能力訓(xùn)練；注意力訓(xùn)練；記憶訓(xùn)練；計算力訓(xùn)練。認知康復(fù)訓(xùn)練每天1次，每次30min，每周6d，共治療2個月。②LINC治療：使用華南師范大學(xué)激光運動醫(yī)學(xué)實驗室劉承宜教授研制的波長650nm半導(dǎo)體激光鼻腔內(nèi)照儀治療。采用專用導(dǎo)光鼻塞置入鼻腔約1.5～2.0cm，開啟鼻腔內(nèi)照射，調(diào)節(jié)激光功率為3.5～4.0mW[5]。每天1次，每次30min，每周6d，共治療2個月。

1.3 評定標準 2組治療前、治療1個月和2個月時由同一人進行評定。入選患者及負責(zé)評價的醫(yī)師、治療師均不了解分組情況。分別用MMSE、蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)[6]和LOTCA認知功能評定量表(Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment,LOTCA)評定患者認知及日常生活活動能力的改善情況。其中，MMSE包含定向力、記憶力、計算力、回憶力及語言功能，最高分為30分。分值越高，認知功能越好。MoCA量表包括視空間與執(zhí)行能力、命名、記憶力、注意力、語言、延遲回憶、定向等項目，總分30分，得分越高，認知功能越好。LOTCA包含定向、視知覺、空間知覺、動作運用、視運動組織、思維運作6個方面26項以及附加項：注意力及專注力(共119分)[7]。

2 結(jié)果

治療1及2個月后，2組MMSE及MoCA評分較治療前均有明顯提高(均P<0.05)，且2個時間點觀察組2項評分均更高于對照組(均P<0.05)。見表2。

治療1及2個月后，對照組和觀察組的LOTCA總分及各項分均較治療前有明顯提高(均P<0.05)，且2個時間點觀察組LOTCA總分及各項分均顯著高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表2 2組患者治療前后MMSE及MoCA評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

腦卒中后的康復(fù)訓(xùn)練是一個不斷重新學(xué)習(xí)的過程，需要患者主動參與才能得到更好的康復(fù)效果[8]，而存在認知功能障礙的腦卒中患者在注意力、記憶力、理解等方面存在不同程度的功能障礙，學(xué)習(xí)能力差，對患者的功能恢復(fù)、日常生活活動能力、生活質(zhì)量及疾病后期的功能獨立性有直接影響[9]。腦卒中后認知障礙的原因主要是腦卒中后腦組織直接損害以及局部腦血流了減少，導(dǎo)致組織缺血缺氧，神經(jīng)細胞退行性變，影響認知的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，逐漸出現(xiàn)認知障礙的一系列癥狀。研究表明，腦卒中后認知功能訓(xùn)練不僅能改善患者的認知能力，且有利于患者肢體功能、提高日常生活活動能力[10-11]。

低強度激光在調(diào)節(jié)機體免疫、改善組織代謝、血液循環(huán)及神經(jīng)功能方面具有較好療效，特別是對中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療尤為顯著[12]。低強度激光鼻腔內(nèi)照射(laser irradiation in nasal cavity，LINC)是在低強度激光血管內(nèi)照射(intravascular laser irradiation of blood,ILIB)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種無創(chuàng)性治療技術(shù)。鼻腔頂壁血管豐富，血管壁薄，有多支血管在鼻粘膜下層構(gòu)成網(wǎng)狀血管叢，同時多條顱神經(jīng)末梢也從此通過，激光照射時通過神經(jīng)-血管反射作用可增加血流速度和血管直徑[13]，進一步增加腦血流灌注，減輕繼發(fā)性腦水腫和神經(jīng)功能損害,促進神經(jīng)功能恢復(fù)，改善認知功能。應(yīng)用LINC對早期腦梗死患者行肘正中靜脈照射能增強神經(jīng)組織抗損傷能力，促進神經(jīng)修復(fù)，改善神經(jīng)功能缺損程度[14]。肖學(xué)長應(yīng)用LINC配合康復(fù)訓(xùn)練治療海洛因海綿狀白質(zhì)腦病及腦外傷植物狀態(tài)患者，取得了滿意療效，推測這可能與LINC 改善腦血流灌注，激活腦細胞功能有關(guān)[15]，并進一步應(yīng)用單光子發(fā)射型計算機斷層儀(single photon emission computer tomography,SPECT)研究LINC對腦梗死患者局部病灶的治療作用，通過觀察病灶區(qū)及鏡像區(qū)rCBF核腦細胞功能狀態(tài)的改善，證實LINC可以改善腦缺血狀態(tài)，且急性期和恢復(fù)期患者均可應(yīng)用[5]。有實驗研究顯示，LINC干預(yù)可以增加缺血缺氧性腦病模型大鼠海馬神經(jīng)細胞的數(shù)量，并促進神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿的合成，從而改善大鼠的認知功能[15]。

本研究結(jié)果證實，在常規(guī)認知康復(fù)訓(xùn)練的同時，加用LINC治療，對腦卒中認知障礙患者的注意力、計算力、定向力及執(zhí)行能力等功能的改善程度較單純常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練明顯，且治療2個月后的認知功能改善情況優(yōu)于治療1個月，提示認知功能訓(xùn)練需要早期開始，堅持治療效果改善更明顯。該治療方法操作簡單，對人體無損傷，病人易于接受，故而有較好的臨床應(yīng)用前景。但是本研究只是觀察了其對認知障礙的臨床療效，其對中樞神經(jīng)系統(tǒng)究竟有何改變，尚不明確，下一步擬結(jié)合功能影像學(xué)檢查探討其改善認知功能障礙的原理及作用機制。