李查兵，王蕊

(安徽省第二人民醫(yī)院麻醉科，安徽 合肥 230001)

惡心嘔吐是手術后常見并發(fā)癥，特別是使用阿片類藥物術后鎮(zhèn)痛的患者術后惡心嘔吐發(fā)生率更高，嚴重影響術后康復。帕洛諾司瓊作為第二代5-羥色胺(5-HT3)受體拮抗劑，已經廣泛用于預防和治療化療后急性和延遲性惡心嘔吐，而且不良反應發(fā)生率較低，患者耐受性較好[1]。而對于預防術后惡心嘔吐的觀察，有研究報道[2]，但由于缺乏大樣本的臨床驗證，該藥物的說明書上尚未將其列為適應證之一。本研究旨在探討帕洛諾司瓊不同給藥方式對于婦科手術患者術后惡心嘔吐的防治效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究經安徽省第二人民醫(yī)院倫理委員會審查和批準，所有患者簽署知情同意書。選擇2016年6月至2017年2月?lián)衿趮D科手術并行術后鎮(zhèn)痛的患者60例，年齡25～65歲，體質量指數(shù)(BMI)16～27 kg·m-2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)評級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：(1)5-HT3受體拮抗劑及其制劑成分過敏者；(2)術前48 h內曾經使用過可導致或預防惡心嘔吐藥物者；(3)心電圖(ECG)顯示QT間期延長的患者；(4)有吸煙史的患者；(4)有嚴重精神疾病或無法正常溝通患者；(5)肝腎功能嚴重不良者。采用隨機數(shù)字表法均分為三組，每組20例。

1.2麻醉方法患者術前禁食12 h，禁飲6 h。所有患者均不使用術前藥，患者入室后常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、ECG、脈搏氧飽和度、腦電雙頻譜指數(shù)，開放上肢靜脈，麻醉誘導：咪達唑侖0.05 mg·kg-1、舒芬太尼0.4 μg·kg-1、丙泊酚1～2 mg·kg-1、羅庫溴銨0.6 mg·kg-1，快速誘導插管后接麻醉機行機械通氣，術中吸入1%～2%七氟醚、丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1維持麻醉，同時間斷靜脈注射舒芬太尼鎮(zhèn)痛，羅庫溴銨維持肌松。保持麻醉深度BIS 45～60。手術結束停止吸入及靜脈給藥，不給予任何拮抗，待自主呼吸恢復滿意，拔除氣管導管。

1.3給藥方法所有患者在手術開始前5 min靜脈給予氟比洛芬酯50 mg超前鎮(zhèn)痛，手術結束前15 min再靜脈給予氟比洛芬酯50 mg。手術結束前30 min靜脈使用PCA泵，泵中給予舒芬太尼2 μg·kg-1，用生理鹽水稀釋至150 mL，背景輸注劑量為3 mL·h-1，自控按壓劑量為3 mL，鎖定時間20 min。其中A組在麻醉誘導前靜脈給予帕洛諾司瓊(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號16022636)75 μg；B組僅在鎮(zhèn)痛泵中加入帕洛諾司瓊75 μg；C組在麻醉誘導前靜脈給予帕洛諾司瓊75 μg，并且在鎮(zhèn)痛泵中加入帕洛諾司瓊75 μg。

1.4觀察指標記錄術后12、24、36、48 h時靜止和咳嗽時的疼痛VAS評分(0分為無疼痛， 10分為無法忍受的劇痛，4分以下為鎮(zhèn)痛有效)；記錄0～12、12～24、24～36、36～48 h時間段內惡心、嘔吐的發(fā)生次數(shù)(同一時間段內發(fā)生多次惡心、嘔吐記錄為一次)以及術后48 h內發(fā)生頭痛頭暈、便秘、腹瀉、嗜睡、口干、皮疹及錐體外系癥狀等不良反應的發(fā)生。各項評分評估由經過專業(yè)培訓且不參加本手術麻醉的同一醫(yī)師完成。

2 結果

三組間患者一般資料、舒芬太尼使用量(術中使用量+鎮(zhèn)痛泵中實際使用量)和手術時間比較均差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

組內不同時間點和組間VAS差異無統(tǒng)計學意義。VAS評分均在0～3分，提示鎮(zhèn)痛效果滿意。

表1 患者一般資料比較

表2 術后各時間點疼痛VAS評分/(分，

表3 術后不同時間段惡心嘔吐發(fā)生情況/例(%)

注：與相同反應的B組比較，aP<0.016 7，差異有統(tǒng)計學意義見表2。

術后各時段惡心、嘔吐發(fā)生情況，除術后36～48 h，A、B、C三組各時段差異惡心、嘔吐發(fā)生率均差異有統(tǒng)計學意義。兩兩比較發(fā)現(xiàn)A組與B組術后0～12 h、12～24 h惡心、嘔吐發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義，術后24～36 h、36～48 h，差異無統(tǒng)計學意義；B組與C組術后0～12、12～24和24～36 h惡心、嘔吐發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義，術后36～48 h，差異無統(tǒng)計學意義；A組與C組術后0～12、12～24和24～36 h惡心、嘔吐發(fā)生率均差異無統(tǒng)計學意義。A組和C組各個時間段惡心、嘔吐發(fā)生率均差異無統(tǒng)計學意義。見表3。

三組患者術后均無頭痛頭暈、便秘、腹瀉、嗜睡、口干、皮疹及錐體外系癥狀等不良反應的發(fā)生。

3 討論

術后惡心嘔吐在全部住院手術患者中的發(fā)生率達20%～30%，在高?；颊咧械陌l(fā)生率可達70%～80%。其主要發(fā)生時間主要在手術后24～48 h[3]。成人術后惡心嘔吐的四種主要危險因素分別是：(1)女性；(2)術后使用阿片類鎮(zhèn)痛藥；(3)非吸煙；(4)有術后惡心嘔吐史或暈動病史。Apfel根據(jù)四種主要危險因素設計了成人術后惡心嘔吐的風險度簡易評分方法：每個因素為1分，評分為0、1、2、3和4分者，發(fā)生術后惡心嘔吐的風險性分別為10%、21%、39%、61%和79%[4]。因此婦科手術術后術后惡心嘔吐的發(fā)生率高。

帕洛諾司瓊作為第二代代高選擇性5-HT3受體拮抗劑，最初主要用于預防腫瘤患者化療所引起的惡心嘔吐。因其較長的半衰期(40 h)，在預防化療造成的遲發(fā)性惡心嘔吐中具有良好的效果[5]。國內外多項研究均顯示，帕洛諾司瓊預防惡心嘔吐的作用優(yōu)于其它5-HT3受體拮抗劑如昂丹司瓊、阿扎司瓊和格拉司瓊等[6-10]。

Kovac等[11]的研究中發(fā)現(xiàn)，對Apfel評分≥2分的患者使用75 μg帕洛諾司瓊，24、6～72、24～72 h內完全緩解率分別為為56%、66%、70%，而且術后第1次發(fā)生惡心嘔吐的中位時間長于72 h。Segawa等[12]進行的臨床試驗中，分別給予帕洛諾司瓊0.075、0.25、0.75 mg，隨著效能的增高，頭痛、便秘等副作用發(fā)生率也隨之增高。許楠等[13]的一項多中心的研究也證實了75 μg為其最低有效劑量。Ahn等[14]認為，帕洛諾司瓊在手術的早期給藥比在手術結束時給藥，效果更好。因此我們的臨床研究選擇75 μg帕洛諾司瓊。

本研究發(fā)現(xiàn)A組和C組術后36 h之內各時段惡心嘔吐發(fā)生率均明顯低于B組，而A組和C組之間沒有差別。由此可見術前單次使用帕洛諾司瓊75 μg，就能夠較好的預防術后惡心嘔吐的發(fā)生；僅將帕洛諾司瓊加入到鎮(zhèn)痛泵中，達不到有效血藥濃度，導致術后惡心嘔吐發(fā)生率較高。裴麗堅等[15]曾報道將昂丹司瓊加入到嗎啡靜脈鎮(zhèn)痛泵中并不能減少術后惡心嘔吐的發(fā)生。Kang和Park[16]報道誘導前給予帕洛諾司瓊75 μg聯(lián)合鎮(zhèn)痛泵中給予75 μg持續(xù)輸注比單次給予帕洛諾司瓊75 μg效果更好(31.8 %比 56.1%)。但是本研究臨床觀察與術前單純用帕洛諾司瓊相比沒有出現(xiàn)更好的止吐效果。

綜上所述，術前單次靜脈注射帕洛諾司瓊75 μg能夠較好預防婦科手術術后48 h內術后惡心嘔吐的發(fā)生。