李俐，顏傳杰，張薇

(合肥市口腔醫(yī)院西區(qū)正畸科，安徽 合肥 230601)

傳統(tǒng)上頜單純快速擴(kuò)弓最常見(jiàn)的方法是每天擴(kuò)弓0.5 mm，總擴(kuò)弓量為3.5～7.0 mm。交替式快速擴(kuò)縮弓，除少數(shù)學(xué)者采用每天擴(kuò)弓(或回縮)0.4～0.5 mm的方法[1-2],多數(shù)學(xué)者使用較快速的擴(kuò)縮方法，每天擴(kuò)弓(或回縮)1.0 mm，以期能快速達(dá)到足夠的擴(kuò)弓(或回縮)量(7.0 mm)，并在7周內(nèi)完成3.5輪擴(kuò)縮[3-4]。劉偉濤等[5]在臨床治療中發(fā)現(xiàn)：以1 mm·d-1速度擴(kuò)縮時(shí)，尤其回縮時(shí)部分患者上腭部、鼻腔周圍和鼻根部有輕度疼痛和不適感。本研究選擇每天擴(kuò)弓0.5 mm，擴(kuò)縮3.5輪后再繼續(xù)擴(kuò)弓1周，總擴(kuò)弓量7.0 mm，以達(dá)到足夠擴(kuò)弓量的同時(shí)，降低擴(kuò)縮速度，減輕患者快速擴(kuò)縮弓的不適感。

近年來(lái)，錐形束CT成為一種新的診斷和研究手段[6]。本研究通過(guò)錐形束CT對(duì)所有病例擴(kuò)弓前后進(jìn)行頭顱拍攝和測(cè)量分析，比較上頜交替式快速擴(kuò)縮弓與傳統(tǒng)上頜單純快速擴(kuò)弓的擴(kuò)弓效果，以期為臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇合肥市口腔醫(yī)院西區(qū)正畸科2015年3月至2016年3月20例上頜骨狹窄的青少年患者，年齡12～15歲，其中女11例，男9例。納入條件：(1)全口均為恒牙列，牙周健康，萌出高度足夠上頜矯正器固位；(2)上頜骨狹窄，橫向發(fā)育不足，伴或不伴有后牙反；(3)牙列輕度擁擠，擁擠度在0～4 mm；(4)無(wú)口腔不良習(xí)慣、下頜關(guān)節(jié)疾病史、外傷史。本研究獲合肥市口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者本人及監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)。將20例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為A組10例、B組10例。

1.2治療方法選用杭州新亞公司生產(chǎn)的螺旋擴(kuò)弓器，制作工作模，在兩側(cè)第二前磨牙的連線與腭中線相交的位置，平行于上頜平面放置螺旋擴(kuò)弓器，通過(guò)自凝樹(shù)脂與提前彎制好的0.8 mm不銹鋼絲連接成整體。由于擴(kuò)弓過(guò)程中腭穹窿高度有所下降，所以擴(kuò)弓器需離開(kāi)腭黏膜4 mm左右(圖1)。擴(kuò)弓結(jié)束后用自凝塑料填住螺旋軸，口內(nèi)固定保持3個(gè)月。A組：采用上頜骨交替式快速擴(kuò)縮弓，上頜快速擴(kuò)弓7 d,0.5 mm·d-1,回縮7 d,0.5 mm·d-1，再擴(kuò)弓7 d,0.5 mm·d-1,回縮7 d,0.5 mm·d-1。如此反復(fù)7周，上頜處于擴(kuò)弓狀態(tài)，不再回縮，再連續(xù)擴(kuò)弓1周。B組：采用上頜骨單純快速擴(kuò)弓，上頜快速擴(kuò)弓7 d,0.5 mm·d-1，共連續(xù)擴(kuò)弓2周。

圖1 擴(kuò)弓治療中

1.3 研究方法

1.3.1兩組患者治療前后均拍攝頭顱錐形束CT 使用PLANMECA口腔頜面錐形束CT系統(tǒng)，掃描參數(shù)：90 KV、10～14 mA,視野大小8 cm×8 cm，曝光時(shí)間12 s,體素0.2 mm。受試者頭正、頸直，目光平視，站立在錐形束CT機(jī)投射區(qū)，掃描過(guò)程中保持口腔處于靜止?fàn)顟B(tài)。將所得Dicom格式數(shù)據(jù)導(dǎo)入軟件，三維重建錐形束CT影像。所有三維模型的重建、定點(diǎn)及測(cè)量由研究者本人親自完成。為減小誤差，測(cè)量3次，取平均值。

1.3.2定點(diǎn) 使用Planmeca Romexis Viewer 軟件對(duì)擴(kuò)弓前后的圖像進(jìn)行分析測(cè)量：(1)上頜骨寬度——兩側(cè)上頜骨顴突下緣與牙槽突交點(diǎn)之間距(圖2)；(2)上頜基骨弓寬度——在冠狀面取兩側(cè)尖牙、第一前磨牙、左右第一磨牙頰舌向最大面積所在層基骨左右最凹點(diǎn)之距離(圖3)；(3)腭中縫寬度——上頜尖牙頰舌向最大面積處的腭中縫間距(圖4)。

表1 A組與B組擴(kuò)弓前后的測(cè)量項(xiàng)目比較

圖2 經(jīng)上頜骨顴突下緣冠狀面

圖3 經(jīng)上頜基骨冠狀面

圖4 經(jīng)腭中縫橫截面

2 結(jié)果

A組上頜骨寬度、基骨弓寬度、腭中縫寬度擴(kuò)弓后均有增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組上頜骨寬度擴(kuò)弓前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，基骨弓寬度、腭中縫寬度擴(kuò)弓前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1，2。

表2 兩種治療方法及治療前測(cè)量對(duì)治療后測(cè)量影響的協(xié)方差分析

協(xié)方差分析顯示，消除治療前相應(yīng)測(cè)量的影響，A組治療后上頜骨寬度、上頜3-3基骨弓寬度、上頜6-6基骨弓寬度、腭中縫寬度優(yōu)于B組。見(jiàn)表1， 2。

3 討論

3.1測(cè)量方法模型、X線和三維CT測(cè)量等是觀察牙移動(dòng)的常用方法，但前兩者存在人工測(cè)量工作量較大、準(zhǔn)確性不足等問(wèn)題。傳統(tǒng)頭顱X線片因拍攝質(zhì)量、放大率、解剖結(jié)構(gòu)重疊及雙側(cè)解剖結(jié)構(gòu)不對(duì)稱等因素而有諸多局限性[7]。而螺旋CT可進(jìn)行多平面重建，將標(biāo)志點(diǎn)轉(zhuǎn)換成坐標(biāo)值進(jìn)行運(yùn)算，消除了人工畫(huà)線和測(cè)量方面的誤差，從而提高了精確度[8]。但螺旋CT放射量較大，費(fèi)用較高，臨床不常采用。

錐形束CT作為一種新型醫(yī)學(xué)影像三維檢查技術(shù)，其放射劑量小、圖像清晰度高，且能進(jìn)行定量分析，在臨床醫(yī)學(xué)中運(yùn)用得越來(lái)越廣泛。特別是錐形束CT對(duì)牙體、牙周組織及骨性細(xì)微結(jié)構(gòu)等的分辨率明顯高于普通CT。但目前對(duì)錐形束CT三維圖像的標(biāo)志點(diǎn)的研究還比較少。

3.2關(guān)于交替式擴(kuò)縮弓的意義臨床上常應(yīng)用傳統(tǒng)方法[9]進(jìn)行一次性擴(kuò)弓，并且認(rèn)為上頜牙弓擴(kuò)弓量越多，對(duì)周圍骨縫的松解就越有效。然而過(guò)度上頜擴(kuò)弓，既不能被患者接受，在臨床上也不可行。所以為了更好地松解上頜骨周圍骨縫而不過(guò)度擴(kuò)大牙弓，近年來(lái)臨床上采用上頜牙弓交替快速擴(kuò)縮的方法，收到了良好的效果[10]。馮光耀等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，交替式擴(kuò)縮牙弓后發(fā)現(xiàn)腭中縫亦發(fā)生了與單純擴(kuò)弓組相似的改變，但程度更激烈，范圍更大，有血管擴(kuò)張，有較多纖維拉伸甚至斷裂等。其他骨縫中也發(fā)生明顯改變，成骨細(xì)胞減少，破骨細(xì)胞增多，纖維結(jié)締組織密集；交替式擴(kuò)縮弓組的破骨細(xì)胞數(shù)均明顯多于單次擴(kuò)弓組，說(shuō)明上頜經(jīng)過(guò)反復(fù)擴(kuò)縮后，各個(gè)骨縫均發(fā)生了活躍的組織改建，交替擴(kuò)縮可以更有效地松解骨縫。也有研究提示：上頜交替式快速擴(kuò)縮弓的方法比單純快速擴(kuò)弓的方法更有助于上頜骨組織骨縫的松解，進(jìn)而獲得更加理想的上頜骨前移效果[12-14]。因此，我們可以推測(cè)：使用上頜交替式快速擴(kuò)縮弓的方法治療上頜骨狹窄是行之有效的，可以獲得更多的骨性擴(kuò)弓量，其效果優(yōu)于單純快速擴(kuò)弓的效果。

本研究通過(guò)對(duì)20例上頜骨狹窄的青少年分別采用兩種不同的擴(kuò)弓方式進(jìn)行治療后分析得出：交替式快速擴(kuò)縮弓與單純快速擴(kuò)弓對(duì)于上頜骨狹窄的青少年患者均有治療效果，但前者擴(kuò)弓的骨性效應(yīng)更大，骨縫松解的程度更大，獲得的骨性擴(kuò)弓的量更多，這十分有利于上頜骨狹窄患者擴(kuò)弓后的穩(wěn)定。臨床上有很多上頜骨狹窄、牙列輕度擁擠的患者，既不愿拔牙矯正，又期望解決牙列擁擠，并且要求不增加面型的突度。交替式快速擴(kuò)縮弓的治療方法無(wú)疑為他們提供了更好的一種選擇。