李佳 江麗 李茹冰

[摘要] 目的 分析廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院（以下簡稱“我院”）糖皮質(zhì)激素類藥物的應(yīng)用情況及存在問題，為臨床正確使用糖皮質(zhì)激素類藥物提供參考。 方法 隨機抽取我院2017年1～12月住院患者糖皮質(zhì)激素處方1200張，統(tǒng)計糖皮質(zhì)激素類藥物的使用品種、使用科別及用藥情況，對不合理處方進(jìn)行分析點評。 結(jié)果 1200份糖皮質(zhì)激素類藥物處方中共使用6種糖皮質(zhì)激素藥物，其中注射劑1種，片劑3種，粉針劑1種，吸入溶液劑1種，使用例數(shù)較多的分別為地塞米松磷酸鈉注射液（71.42%）及醋酸地塞米松（19.50%）。經(jīng)處方點評，1200份處方中共有213份存在不合理用藥現(xiàn)象，不合理用藥率達(dá)17.79%，主要為適應(yīng)證不適宜（45.07%）及用法用量不適宜（23.32%）。 結(jié)論 我院應(yīng)加強對糖皮質(zhì)激素類藥物合理應(yīng)用的監(jiān)督及管理，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，促進(jìn)其臨床合理用藥。

[關(guān)鍵詞] 糖皮質(zhì)激素；藥物；使用

[中圖分類號] R977.11 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）05（c）-0162-04

Analysis about use of glucocorticoid drug in inpatients of our hospital in 2017

LI Jia1 JIANG Li2 LI Rubing2

1.Department of Endocrinology， General Hospital of Guangzhou Military Command of PLA， Guangdong Province， Guangzhou 510010， China； 2.Department of Pharmacy， General Hospital of Guangzhou Military Command of PLA， Guangdong Province， Guangzhou 510010， China

[Abstract] Objective To investigate the application of glucocorticoid drugs with the existing problems in Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Command （"our hospital" for short）， in order to provide a reference for the clinical use of glucocorticoid drugs. Methods 1200 inpatient glucocorticoid prescriptions were randomly selected from January to December in 2017， the using type and the medication of the glucocorticoid drugs were counted， and the unreasonable prescriptions were analyzed. Results 6 kinds of glucocorticoid drugs were used in the 1200 inpatient glucocorticoid prescriptions， including 1 injection， 3 kinds of troche， 1 powder-injection and 1 inhalation， the most commonly used drug were Dexamethasone Sodium Phosphate （71.42%） and Prednnisone Acetate （19.50%）. According to the comment of prescriptions， 213 irrational prescriptions amounted to 17.79% among 1200 prescriptions， the inappropriate indications amounted to 45.07% and the inappropriate usage amounted to 23.32%. Conclusion The monitoring and management about the rational use of glucocorticoid drugs should be strengthened in order to reduce the incidence of adverse reactions， and promote the rational use of clinic.

[Key words] Glucocorticoid； Drug； Use

糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid，GCS）是由腎上腺皮質(zhì)中束帶分泌的甾體激素，具有抗炎、抗毒素、抗休克、抗過敏、抑制免疫反應(yīng)等作用，廣泛應(yīng)用于臨床多個科室，療效顯著[1-2]。但同時其副作用也非常明顯，不合理用藥情況時有報道。為了解廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院（以下簡稱“我院”）住院患者糖皮質(zhì)激素類藥物的使用情況，規(guī)范臨床醫(yī)生的合理用藥行為，本文通過處方專項點評工作對我院2017年住院患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物的1200份處方進(jìn)行統(tǒng)計分析，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用醫(yī)院計算機HIS系統(tǒng)統(tǒng)計出我院2017年住院病例中應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物的處方共計23 742份，每月采用隨機抽樣法抽取100份，共計1200份糖皮質(zhì)激素類藥物處方進(jìn)行用藥合理性點評。

1.2 點評方法

對所抽取的處方中糖皮質(zhì)激素的使用品種、使用科別及用藥情況進(jìn)行分析，用藥合理性評價標(biāo)準(zhǔn)參照：《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[3]、《北京市醫(yī)療機構(gòu)處方專項點評指南（試行）》[4]、《中華人民共和國藥典臨床使用須知》（2010年版）[5]、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》[6]及相關(guān)藥品說明書中的用藥指導(dǎo)。

2 結(jié)果

2.1 用藥年齡段分布

1200例應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物住院患者中，男性患者688例（57.30%），女性患者512例（42.70%），年齡8個月～90歲，≤18歲的青少年患者處方占20.30%（244份），19～60歲的中年患者處方占47.50%（570份），> 60歲的老年患者占處方32.20%（386份）。

2.2 糖皮質(zhì)激素類藥物的使用品種及使用科別

1200張住院病歷處方中共使用糖皮質(zhì)激素6個品種，其中注射劑1種，片劑3種，粉針劑1種，吸入溶液劑1種。使用頻率最高的為地塞米松磷酸鈉注射液（71.42%）以及醋酸地塞米松片（19.50%），而吸入用布地奈德混懸液主要和其他藥物聯(lián)用用于霧化吸入，很少單用。使用率最低的為甲潑尼龍片（0.76%），見表1。11個臨床科室出院病例中，糖皮質(zhì)激素類藥物使用頻率最高的為腫瘤科（71.42%），使用頻率最低的為重癥醫(yī)學(xué)科（1.34%）

2.3 糖皮質(zhì)激素類藥物用藥合理性評價

在1200份應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物的處方中，有213份存在不合理用藥情況，不合理用藥率達(dá)17.79%，主要為適應(yīng)證不適宜（45.07%）、用法用量不適宜（23.32%）以及有配伍禁忌或不良反應(yīng)（14.55%）。

3 討論

3.1 用藥基本情況分析

糖皮質(zhì)激素因其具有抗炎、抗毒素、抗感染、抗休克、抑制免疫應(yīng)答、影響代謝等多種療效確切的藥理作用而被廣泛應(yīng)用于臨床，但在發(fā)揮其治療作用的同時，若使用不當(dāng)也會引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如精神障礙、誘發(fā)或加重感染、骨質(zhì)疏松甚至影響兒童的生長發(fā)育[6-8]?！短瞧べ|(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[3]指出，正確合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素取決于兩點：一為適應(yīng)證掌握是否準(zhǔn)確，二為品種及給藥方案選用是否合理。經(jīng)處方調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院使用糖皮質(zhì)激素類藥物的患者主要為18～60歲的成年患者，男女使用比例差異不大。使用量最多的為地塞米松磷酸鈉注射液，占所有糖皮質(zhì)激素類藥物使用的71.42%，其次為醋酸地塞米松片。腫瘤科使用糖皮質(zhì)激素最為頻繁，主要用于腫瘤化療術(shù)后，點評發(fā)現(xiàn)腫瘤患者在化療后使用糖皮質(zhì)激素，惡心、嘔吐的癥狀可得到改善。其次為婦產(chǎn)科，處方中發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素較常在孕婦臨產(chǎn)前單療程使用以促胎兒心肺成熟并降低胎兒早產(chǎn)死亡率[9]。呼吸科主要針對慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作以及支氣管哮喘等患者。

3.2 用藥合理性評價

3.2.1 適應(yīng)證不適宜 此類問題主要出現(xiàn)在呼吸科、感染科及骨科，較為普遍。呼吸科、感染科主要表現(xiàn)為對未經(jīng)明確診斷的發(fā)熱患者使用糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素類藥物可直接抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，降低機體對致熱源敏感性的同時還可減少熱原釋放，因其良好的退熱效果故不合理用藥中存在單純以退熱為目的的用藥情況[10-11]。通常情況下，患者發(fā)熱由細(xì)菌或病毒引起，而糖皮質(zhì)激素并無殺菌、抗病毒作用，相反會因為其免疫抑制作用而降低機體對病原體的防御能力，導(dǎo)致感染擴增甚至是病情的進(jìn)一步加重[12]，此現(xiàn)象已嚴(yán)重違反糖皮質(zhì)激素類藥物不得用于降低體溫為目的的治療原則。另有一份使用地塞米松磷酸鈉注射液的處方中，患者被診斷為病毒性腦膜炎，使用過多種抗菌藥物均未較好地控制病毒性感染，期間改用糖皮質(zhì)激素類藥物，根據(jù)藥品說明書中的有關(guān)規(guī)定，地塞米松的絕對禁忌證為未能控制的病毒感染。根據(jù)《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[3]，糖皮質(zhì)激素治療感染性疾患必須與有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎重。因此，我院存在糖皮質(zhì)激素濫用情況。

此外，藥源性骨質(zhì)疏松是糖皮質(zhì)激素類藥物最嚴(yán)重的不良反應(yīng)之一，易導(dǎo)致自發(fā)性骨折進(jìn)而致殘，危險性極大[13]。因此骨質(zhì)疏松為糖皮質(zhì)激素的絕對禁忌證，處方中有1例骨質(zhì)疏松患者醫(yī)生為其開具了甲潑尼龍片，對于此類本身就患有骨質(zhì)疏松癥的患者再使用糖皮質(zhì)激素很可能會加重患者病情，加劇患者痛苦。

3.2.2 用法用量不適宜 用法用量不適宜主要表現(xiàn)在地塞米松、甲潑尼龍超常規(guī)用量。有研究表明，地塞米松、甲潑尼龍通過靜脈注射給藥發(fā)揮的抗炎、抗過敏效應(yīng)較強，但對下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的抑制作用較明顯，應(yīng)盡量避免長期大量使用，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生[14-15]。

3.2.3 有配伍禁忌或不良相互作用 此類不合理用藥主要為地塞米松磷酸鈉注射液與維生素B6或20%甘露醇配伍使用，為顯著存在的配伍禁忌問題。維生素B6為水溶性堿性物質(zhì)制成的鹽，與地塞米松磷酸鈉注射液混合時易導(dǎo)致渾濁及沉淀。20%甘露醇注射液為飽和溶液，與地塞米松磷酸鈉注射液混合溶解時易過飽和析出結(jié)晶。以20%甘露醇為例，輸注地塞米松磷酸鈉注射液與20%甘露醇兩種藥物時，應(yīng)在兩組輸液間期用0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液進(jìn)行間隔，避免渾濁及沉淀的產(chǎn)生，減少配伍禁忌的發(fā)生[16-17]。

3.2.4 遴選藥品不適宜 此類處方主要出現(xiàn)在兒科及呼吸內(nèi)科，表現(xiàn)為糖皮質(zhì)激素類藥物應(yīng)用于哮喘兒童及支氣管哮喘急性發(fā)作患者。數(shù)份兒科處方針對哮喘兒童給予長效的地塞米松，但兒童因其具有特殊的生理病理特點，應(yīng)盡量給予短效和中效的糖皮質(zhì)激素類藥物如醋酸潑尼松[18]。另有1例支氣管哮喘急性發(fā)作患者，處方給予地塞米松磷酸鈉注射液靜脈推注。根據(jù)《中國支氣管哮喘診治指南》指導(dǎo)，支氣管哮喘急性發(fā)作患者在全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時應(yīng)選用半衰期較短的甲潑尼龍或潑尼松龍，而地塞米松的作用時間較長不適宜使用[19-20]。

3.2.5 無適應(yīng)證用藥 此類處方較少，典型病例如：患者骨折術(shù)后采用地塞米松磷酸鈉、鹽酸氨溴索、注射用糜蛋白酶和硫酸慶大霉素聯(lián)合用于霧化吸入，患者無呼吸系統(tǒng)疾病，屬于無適應(yīng)證用藥。

綜上所述，我院在糖皮質(zhì)激素類藥物的使用中仍存在不合理用藥現(xiàn)象。醫(yī)院應(yīng)建立完善的監(jiān)管制度，加強對處方醫(yī)生進(jìn)行糖皮質(zhì)激素類藥物合理使用的培訓(xùn)及患者和公眾的宣傳教育，臨床藥師也應(yīng)繼續(xù)做好糖皮質(zhì)激素類藥物的使用監(jiān)察及專項點評工作，以配合和指導(dǎo)醫(yī)生合理用藥，共同努力促進(jìn)糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的安全性、有效性及合理應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-02-01 本文編輯：蘇 暢）