彭小勇，李挺，丁立林，徐慶剛

(1.南城縣人民醫(yī)院骨科，江西 南城 344700；2.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院外五科，江西 南昌 330004)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是因椎間盤退行性變及積累傷力導致的椎間盤損傷，以腰部疼痛伴下肢放射性疼痛、麻木等為主要癥狀，更有甚者可見二便失禁、下肢癱瘓[1-2]。其中部分LDH患者可出現(xiàn)椎間盤退變明顯，椎間隙高度變窄，相鄰椎間隙的序列紊亂，活動范圍增大等臨床表現(xiàn)，即LDH伴腰椎不穩(wěn)[3]，若不及時治療，病情逐漸加重，出現(xiàn)慢性腰痛、坐骨神經痛，給患者及社會、家庭帶來沉重負擔。目前，LDH伴腰椎不穩(wěn)采取保守治療效果往往不佳，且有加重病情的可能，需積極手術治療。而單純髓核摘除又引起腰椎后部結構及軟組織破壞，術后椎間隙進一步狹窄，勢必導致腰椎不穩(wěn)加重，甚至更嚴重的神經根管狹窄以及癥狀復發(fā)[4-5]，解決方法就是將不穩(wěn)定節(jié)段融合，并進行牽拉復位和固定，即植骨融合內固定。本研究將腰椎后路Quadrant通道下髓核摘除術聯(lián)合減壓植骨融合內固定術用于LDH合并腰椎不穩(wěn)的臨床治療，取得了令人滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選入2014年1月至2016年1月在我院行腰椎后路Quadrant通道下髓核摘除術聯(lián)合減壓植骨融合內固定術治療的76例LDH合并腰椎不穩(wěn)患者作為觀察組，其中，男47例，女29例；年齡38～67歲，平均年齡(54.09±12.56)歲；病程9個月～8年，平均(4.22±3.37)年；病變節(jié)段：L3-48例，L4-543例，L5～S125例。并選擇同期采用傳統(tǒng)后正中入路下行腰椎融合術治療的76例LDH合并腰椎不穩(wěn)患者作為對照組，其中，男45例，女31例；年齡36～70歲，平均年齡(53.35±12.67)歲；病程8個月至10年，平均(4.08±3.43)年；病變節(jié)段：L3-49例，L4-545例，L5～S122例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標準

納入標準：(1)具有不同程度的腰骶部疼痛及下肢放射性疼痛，直腿抬高試驗呈陽性結果，符合LDH診斷標準；(2)腰椎過伸、過屈側位X線片示病變椎間前后移位>3 mm，或椎體間成角>10°，證實為腰椎不穩(wěn)；(3)經嚴格正規(guī)保守治療無效或癥狀反復發(fā)作；(4)知情同意。

排除標準：(1)嚴重脊柱退變、椎管骨折、腰椎椎孔狹窄、腰椎滑脫等其他腰椎疾病者；(2)嚴重骨軟化癥、骨質疏松癥、代謝性骨疾病等不適合行手術治療者；(3)合并肝腎及造血系統(tǒng)等原發(fā)疾病、感染性疾病等不能耐受手術者；(4)伴有精神疾病不能配合隨訪或拒絕參加本研究者。

1.3 治療方法

1.3.1 術前準備 患者入院后積極完善各項檢查，包括血常規(guī)、二便常規(guī)、凝血全套、生化全套、心電圖以及腰椎影像學等，排除手術禁忌癥，降低手術風險；對于合并心血管疾病者，控制血糖、血壓等指標穩(wěn)定在手術要求范圍內。禁食、備皮等常規(guī)術前準備，術前1晚灌腸，預防術后便秘引起椎管出血；術前30 min注射抗生素，預防術后感染；連續(xù)硬膜外麻醉或全麻下手術。

1.3.2 手術方式 (1)對照組：采用傳統(tǒng)后正中入路下行腰椎融合術治療，具體方法為：患者取俯臥位，架起腰橋擴大病變椎間隙，C臂X光透視標記病變間隙，以病變椎間隙為中心做脊柱正中切口，顯露相應椎板及椎板間隙，若間隙較小，可采用椎板鉗對其行椎板開窗，直至顯露相應的神經根及硬膜，保持神經根松弛，切除病變椎間盤組織，清理椎間隙；根據(jù)具體情況完成椎間撐開，填塞自體骨顆粒，直視下植入融合器，安裝連接棒，固定。大量生理鹽水沖洗切口，徹底止血，放置引流管，逐層閉合切口，包敷，術畢；(2)觀察組：行腰椎后路Quadrant通道下髓核摘除術聯(lián)合減壓植骨融合內固定術治療，具體方法為：患者取俯臥位，胸部及髂部墊高，腹部懸空，雙下肢屈曲，C臂機透視確定病變節(jié)段并標記椎弓根位于體表的投影；取無癥狀側或癥狀較輕一側為固定側，沿椎弓根外側緣作一大小適合的縱行切口，逐層切開，擴張器鈍性分離多裂肌和最長肌間隙后，建立工作通道(Mast Quadrant)，透視位置滿意后，連接光源和自由臂，根據(jù)需要擴大底部直徑，用髓核鉗咬除骨性結構上的軟組織，使術野清晰顯露；確定進針點并建立螺釘通道，先用骨蠟封閉通道口，然后利用髓核鉗、刮匙、尖刀等逐步摘除突出的椎間盤髓核及部分撕裂的纖維環(huán)，并探查神經根；松解滿意后，鉸刀及刮匙徹底清除軟骨終板，將咬除骨打壓填入大小合適的融合器后行椎間植骨融合，攻絲后置入減壓側萬向椎弓根釘，透視滿意后，上連接棒，旋緊螺帽，加壓固定，去除工作通道，徹底沖洗止血，無活動性出血可不放引流管，逐層閉合切口，無菌敷料覆蓋，術畢。

1.3.3 術后處理 常規(guī)抗生素抗感染，術后24～48 h拔除引流管；術后2 d，鼓勵患者佩戴腰圍下地行走，在醫(yī)生指導下逐漸行直腿抬高及腰背肌活動，減輕神經根粘連，3個月內避免久坐、久站及彎腰搬重物；臥硬板床，繼續(xù)加強腰背肌訓練3個月以上。術后定期復查X線、CT或MRI，了解病情恢復情況，隨訪1年，評價治療效果。

1.4 觀察指標

(1)手術情況：觀察記錄兩組的手術時間、切口長度、術中出血量及住院天數(shù)；(2)疼痛評分：采用視覺模擬評分法(VAS)，該方法采用一條10 cm的游動標尺，人為標明0～10的字樣，讓患者根據(jù)自覺疼痛標出相應位置，數(shù)字越大表示疼痛越劇烈；(3)腰椎功能恢復評估：采用oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)，由疼痛的強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游等10個問題組成，計為0～5分，總分50分，記分方法是：實際得分/最高可能得分×100%，得分越高表示功能障礙越嚴重；(4)療效評估：采用日本骨科協(xié)會評估治療(JOA)分數(shù)，包含3個主觀癥狀9分，3個臨床癥狀6分，7個日?；顒邮芟薅?4分，總評分最高29分，分數(shù)越低表示功能障礙越明顯。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 兩組手術情況比較

兩組平均手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組切口長度、術中出血量及住院天數(shù)均顯著低于對照組(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組VAS、ODI及JOA評分比較

兩組VAS、ODI及JOA評分在術后3個月、6個月和1年時均較術前明顯改善(P<0.05)，而觀察組改善幅度更大，與對照組差異顯著(P<0.05)，見表2。

表1 兩組手術情況比較

表2 兩組VAS、ODI及JOA評分比較

3 討 論

近年來，LDH發(fā)病率越來越高，腰椎不穩(wěn)出現(xiàn)的概率亦隨之增加，癥狀上，伴腰椎不穩(wěn)的LDH同樣以腰痛及下肢神經放射性疼痛為主要表現(xiàn)[6-7]。髓核摘除術是治療LDH的經典術式，通過切除椎間盤的突出部和髓核，解除神經根壓迫，緩解臨床癥狀。但髓核摘除后，椎間盤僅殘存外周纖維環(huán)，造成椎間盤“空化”，其最重要生物力學結構的完整性受到嚴重破壞[8-9]，由此導致的病理結果是椎間隙的下降、關節(jié)對合關系紊亂以及應力載荷分布的改變，使得腰椎不穩(wěn)進一步加重，術后易遺留頑固性下腰痛或術后復發(fā)，嚴重者可見腰椎術后綜合征。鑒于此，腰椎融合術逐漸成為LDH的主要治療方法，對于伴節(jié)段不穩(wěn)尤為適用。傳統(tǒng)的后正中入路下行腰椎融合術可直接清除退變的椎間盤組織，行神經根或椎管減壓，通過椎間植骨融合，在后入路的情況下為脊柱前柱提供支撐，維持脊柱穩(wěn)定性，重建椎間隙高度和腰椎序列[10]。該術式適應證廣泛，被視為治療腰椎退行性病變的“金標準”，但操作過程中需廣泛的剝離椎旁肌，并向外長時間、過度牽拉，可引起椎旁肌和局部神經損傷，術后創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多。

隨著微創(chuàng)觀念的深入及微創(chuàng)手術水平的提高，許多脊柱微創(chuàng)技術先后面試，并以創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)勢成為臨床研究的熱點。Mast Quadrant系統(tǒng)作為二代產品，通過建立一個可擴張的工作通道，不需對軟組織進行廣泛的剝離即可充分暴露手術視野，并完成腰椎開窗減壓、植骨融合內固定等傳統(tǒng)后路開放腰椎融合術[11]，本研究中，觀察組切口長度、術中出血量及住院天數(shù)均顯著低于對照組(P<0.05)。由此可見與傳統(tǒng)手術相比，經腰椎后路Quadrant通道下行髓核摘除術可降低手術對患者的創(chuàng)傷，術后恢復快。究其原因，術中利用牽開器“燒瓶樣”結構，在小切口下即可實現(xiàn)充分、有限的術野暴露，可減少術中出血。此外，術中皮膚、肌肉所受的牽拉力被均勻的分布到牽開器周圍，降低肌肉及神經損傷。而且獨特的光源系統(tǒng)使術野清晰的同時，避免術者反復調整無影燈，減少手術污染，直視下手術，避免了“手眼分離”的發(fā)生[12]。王慶敏等[13]的研究結果表明，腰椎后路Quadrant 通道下行腰椎融合術是一種安全、有效的微創(chuàng)方法。本研究結果與其一致。

此外，腰椎間盤突出癥患者多合并有腰椎不穩(wěn)，對于此類患者在治療中往往要兼顧解決椎間盤突出帶來的神經根壓迫癥狀，以及解決腰椎不穩(wěn)，保護患者腰椎關節(jié)，防止發(fā)生腰椎滑脫。減壓植骨融合內固定術是近年來應用較多的解決腰椎不穩(wěn)的手術方法，其中植骨融合是以病變椎體為中心，在病變的上一個椎體和下一個椎體之間進行融合，使其形成一個整體，能夠限制椎體運動，維持其解剖結構，防止發(fā)生畸變，常用的植骨材料包括自體骨、肋骨、脛骨等[14-15]。本研究結果顯示觀察組VAS、ODI及JOA評分在術后3個月、6個月和1年時均優(yōu)于對照組(P<0.05)。由此表明通過聯(lián)合內固定操作能夠使不穩(wěn)脊柱或者椎體得到堅強固定，杜絕手術早期出現(xiàn)的不穩(wěn)定微動，減少微動引起的增生，進而提高椎體間植骨融合的成功率。

但本次研究樣本量較小，且研究時間較短，其遠期療效尚不能肯定。因此，確切結論還需要多中心、大樣本、前瞻性的隨機對照研究進一步證實。