陳吉亮 劉永明 張秀嶺

肛瘺即肛管直腸瘺，占我國肛腸病1.67%～3.6%[1]，男性多見，指肛管、直腸形成與周圍皮膚相通的異常管道，其組成部分包括內口、瘺管、外口，主要特征是肛竇內存在瘺管內口，管道經直腸肛門周圍組織，并在皮膚處形成外口，伴有明確的膿性分泌物，外口閉合有明顯疼痛感，并可在外口出現繼發(fā)性破口流膿，且病情反復[2-3]。肛瘺分高低位兩種，其中高位肛瘺多在術后出現肛門正常生理功能受損，且愈合周期長、復發(fā)率高，在治愈疾病的同時保護肛門正常生理功能且縮短康復周期成為臨床研究的重點[4-5]。低溫離子刀是近年新興微創(chuàng)治療方法，有關其用于肛瘺治療的相關研究較少，本次研究選取80例肛瘺患者進行隨機對照，對其臨床價值進行分析，結果如下。

資料與方法

一、臨床資料

選取衡水市第四人民醫(yī)院肛腸科2012年8月至2016年8月80例肛瘺患者為研究對象，符合 《痔臨床診治指南（2006版）》[6]中肛瘺診斷標準，年齡＞18歲，自愿參與本次研究且簽署知情同意書。排除合并嚴重內科疾病、妊娠及哺乳期婦女、合并其他影響愈合進程慢性疾病及多次肛瘺手術患者。將入選患者抽簽隨機分為觀察組與對照組，各40例。觀察組男25例，女15例；年齡37～59歲，平均（51.2±5.9）歲；病程1.5～7年，平均（4.3±2.1）年；低位肛瘺 15例（其中單純性10例、復雜性5例），高位肛瘺25例 （其中單純性20例，復雜性5例）。對照組男22例，女18例；年齡40～62歲，平均（52.5± 6.1）歲；病程 1.8～7.5年，平均（4.1±2.2）年；低位肛瘺13例（其中單純性8例、復雜性5例），高位肛瘺27例（其中單純性22例，復雜性5例）。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

二、治療方法

觀察組實施低溫等離子刀治療，術前常規(guī)清潔灌腸，均采取腰俞穴麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，于瘺管外口做0.5 cm放射狀切口，術中可使用手術刀適當延長肛瘺外口長度使瘺管完全暴露，同時取瘺管組織進行組織學檢查。先以探針確定內口位置及瘺管走向，后采用等離子刀沿瘺管病主、支管消融切除，如探查仍無法確定瘺管走向則立即退出刀頭，明確部位后再進行消融，將瘺管組織充分切除，后在雙葉肛門鏡下定位并破壞內口，使離子刀頭由內口穿出，后消融切除內口、周圍炎性組織，亦可擴大內口切口輔助引流，以上消融完成后行指檢確定效果，后用7號絲線由肛外內口基底部全層縫合1針，使瘺管與內口通道關閉，術后常規(guī)2%碘伏消毒內、外口，填油紗輔助引流，術后抗感染3 d，定時換藥，疼痛嚴重者口服止痛藥，7～12 d拆線。

對照組采取切開掛線引流術治療，瘺管周圍1%利卡多因局麻，球頭探針綁扎消毒橡皮筋，由瘺管外口探進，在內、外口處切開皮膚，將肛管直腸環(huán)以下切開，切除瘺管，刮勺刮除病變組織，拉緊橡皮筋，捆扎后去頭，最后縫合創(chuàng)口。

兩組均采取中藥熏洗治療，組方：黃芪、苦參、蒼術、地榆、黃柏、馬齒莧、荊芥各25 g，明礬20 g，加水300 mL煎煮，后加水至1 500 mL并煮沸，對患處進行熏蒸，每次10 min，持續(xù)治療2周。

三、療效標準

痊愈：肛瘺內外口完全處于閉合狀態(tài)，開放創(chuàng)面修復。未愈：內外口未閉合，仍可見分泌物。

四、觀察指標

1.疼痛程度

采用視覺模擬疼痛評分（VAS）對術后1、3、7 d疼痛程度進行評估，用0～10 cm游動標尺讓患者根據疼痛程度選擇對應數值，分值越大則表示疼痛程度越重。

2.肛門功能

①肛門括約肌功能正常：大便控制正常，無漏液、漏氣；損傷：無法有效控制排便[7]；②肛門功能指診 正常：裹指功能正常；損傷：裹指能力降低、無力或無收縮反應[8]；③肛門形態(tài)正常：形態(tài)正常；畸形：鎖孔樣畸形[9]。

3.術后3月通過入院復查、電話隨訪確定是否復發(fā)。

五、統(tǒng)計方法

應用SPSS 19.0處理數據，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，理論頻數＜5時取校正χ2值；計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，組內多時點采用重復測量方差分析，兩兩對比采用LSD-t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、兩組療效比較

兩組痊愈率均為100.0%（40/40），差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。

二、兩組術后疼痛水平比較

觀察組術后1、3、7 d疼痛水平均明顯低于對照組 （P＜0.05），見表 1。

表1兩組術后疼痛水平比較 （s，分）

表1兩組術后疼痛水平比較 （s，分）

組別 n 術前 術后1 d 術后3 d 術后7 d F值 P值觀察組 40 3.1±1.1 3.9±1.5 3.2±1.2 2.2±0.8 14.582 0.000對照組 40 3.0±0.9 5.5±2.3 4.1±1.9 3.5±1.1 10.030 0.000 t值 - 0.445 3.685 2.533 6.045 - -P值 - 0.658 0.000 0.013 0.000 - -

三、兩組術后創(chuàng)面恢復情況

觀察組創(chuàng)面恢復時間為（20.3±7.4）d，顯著低于對照組的（27.6± 8.5）d，差異有統(tǒng)計學意義（t＝ 4.097，P ＝ 0.000）。

四、兩組術后肛門功能比較

觀察組肛門括約肌功能顯著優(yōu)于對照組 （P＜0.05），兩組肛門指診括約肌功能、肛門形態(tài)比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），見表 2。

表2兩組術后肛門功能比較 [n（%）]

五、隨訪結果

隨訪3月，觀察組無復發(fā)患者，對照組復發(fā)2例，占5.0%（2/40）， 組間比較差異無統(tǒng)計學意義 （校正χ2＝0.513，P＝0.474）。

討 論

近年隨著微創(chuàng)理念的成熟，離子刀因其顯著微創(chuàng)性得到臨床廣泛應用，目前其用于肛瘺治療的研究相對較少。低溫等離子射頻是指一段100 kHz頻率的技術，可將電解液激發(fā)為等離子體，其治療原理在于打斷分子鍵，將靶組織細胞進行分子解體，實現低溫下切割（40～70℃），由于電流不直接進入人體，因此不會導致組織異常發(fā)熱，治療中保持低溫狀態(tài)，較常規(guī)激光、電刀等安全性更高[10-11]。

本次研究兩組在不同手術基礎上配合中藥熏洗，本次自擬方黃芪、苦參、蒼術等均可清熱解毒的、消腫止痛、利水滲濕，可加快術后創(chuàng)面愈合。本次研究顯示兩組治療肛瘺均具有顯著療效，痊愈率均達100%，提示等離子刀及切開掛線術均為治療肛瘺的有效方式，與既往研究結果基本吻合[12]。另本次結果顯示觀察組術后肛門括約肌功能正常率顯著高于對照組，而指診括約肌功能比較無差異，且均未出現肛門畸形，切開掛線術對操作者操作水平有較高要求，尤其是術中掛線松緊度、肌肉厚度等均較為主觀，肌肉太薄則導致組織切割斷裂過早，太厚則不易切除，另外切開掛線術較低溫等離子術手術創(chuàng)傷較大，術后紗條換布等操作均會導致肛門功能受損[13]，故對照組術后肛門功能受損較嚴重，部分患者術后引流不暢需再次擴創(chuàng)引流，最終影響愈合進程[14]，本次研究亦證實觀察組術后創(chuàng)面愈合時間明顯較短，提示等離子刀術可促進術后愈合，加快患者的康復進程。黃德銓等[15]對高位單純性肛瘺患者采取離子刀治療，結果顯示其術后創(chuàng)面愈合時間較傳統(tǒng)手術明顯縮短，與本次研究基本吻合。對照組隨訪期間出現2例復發(fā)，由于兩組治療均實現100%切除，因此有關離子刀能否降低術后復發(fā)仍需后期深入研究，唐勤富等[16]認為等離子刀治療肛瘺可獲得更徹底的清除率，因此術后復發(fā)率較低，與本次研究不符，考慮與其所納入患者均為高位肛瘺有關。

綜上所述，低溫等離子刀聯合中藥熏洗治療肛瘺效果顯著，可使術后康復質量獲益，具有較高的臨床應用價值。