唐 倩，敖素華，李修元

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川瀘州 646000）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響人類的生命質(zhì)量，病死率高，并給患者及其家庭以及社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AE?COPD)是COPD病程中的急性事件，影響COPD患者整體預(yù)后。頻繁的急性加重嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，致使肺功能迅速惡化，病死率升高，亦是病患就診及住院的主要原因[1]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為COPD病性為本虛標(biāo)實(shí)，本虛是基礎(chǔ)，氣陽(yáng)虛弱為COPD本虛的根本。有研究表明應(yīng)用益氣溫陽(yáng)法治療AECOPD，可以明顯改善患者癥狀，縮短患者的平均住院日[2-3]。本研究對(duì)具有益氣溫陽(yáng)為主要作用的參附注射液治療臨床常見證型AECOPD進(jìn)行研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及病情嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)慢性阻塞性肺疾病防治全球倡議(GOLD)和我國(guó)《慢性阻塞性肺疾病診治指南》(2013年)中有關(guān)內(nèi)容制定，中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照田德祿主編《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中“肺脹”相關(guān)內(nèi)容制定[4-5]。

1.2 臨床資料

2016年6 月至2018年1月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院呼吸科住院治療的92例COPDⅡ-Ⅳ級(jí)急性加重期患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。初始入組每組各46例，試驗(yàn)過(guò)程中，治療組脫落2例，1例男性，1例女性；對(duì)照組脫落4例，1例男性、3例女性。數(shù)據(jù)完整，86例進(jìn)入統(tǒng)計(jì)分析，治療組44例，男23例，女21例，平均年齡（72.89±9.34）歲，平均病程（15.60±9.87）年，病情程度：Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)20例，Ⅳ級(jí)9例。氣虛血瘀、痰熱壅肺型15例，氣虛血瘀、痰濁阻肺型11例，氣陰兩虛、痰瘀互結(jié)型9例，脾腎陽(yáng)虛、水濕泛濫型9例。對(duì)照組42例，男24例，女18例，平均年齡（71.23±11.13）歲，平均病程（16.86±12.75）年，病情程度：Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)19例，Ⅳ級(jí)10例。氣虛血瘀、痰熱壅肺型14例，氣虛血瘀、痰濁阻肺型13例，氣陰兩虛、痰瘀互結(jié)型8例，脾腎陽(yáng)虛、水濕泛濫型7例。兩組間性別、年齡、病程、病情程度、各證型分布均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法

對(duì)照組：①吸入舒利迭50/250μg 2次/d；②合理選用抗生素；③依據(jù)病情使用茶堿類藥物；④必要時(shí)使用無(wú)創(chuàng)正壓呼吸機(jī)輔助通氣；治療組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予參附注射液，每次30 mL，靜脈滴注，每日1次，療程7 d。

1.4 療效評(píng)定方法

1.4.1 臨床癥狀評(píng)價(jià)

臨床癥狀主要包括咳嗽、痰量、喘息、胸滿悶，量化為輕（2分）、中（4分）、重（6分）三級(jí)。比較組內(nèi)各個(gè)癥狀及癥狀總積分，組間各個(gè)癥狀及癥狀總積分。

1.4.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

治療前后分別檢測(cè)血常規(guī)（白細(xì)胞總數(shù)WBC，中性粒細(xì)胞比例NE%）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄋ釅A度pH，氧分壓PO2，二氧化碳分壓PCO2）；治療前行肺功能檢查作為診斷及嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，不作為療效評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件。正態(tài)資料計(jì)量資料用x±s（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，配對(duì)樣本均數(shù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，多個(gè)樣本均數(shù)比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法：非正態(tài)分布計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距（M（Q25～Q75））表示，兩個(gè)組比較采用非參數(shù)統(tǒng)計(jì)(Wilcoxon’s秩和檢驗(yàn))。P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組間癥狀積分比較

治療組與對(duì)照組受試者在治療前后各項(xiàng)癥狀均有顯著改善，治療組與對(duì)照組比較，喘息、胸滿悶癥狀的改善具有明顯差異(P＜0.05)，治療組優(yōu)于對(duì)照組，見表1。

表1 治療組與對(duì)照組癥狀治療前后積分差值比較

2.2 治療組與對(duì)照組間實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

治療前后兩組受試者各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化組內(nèi)比較有差異，但各項(xiàng)指標(biāo)改善程度治療組與對(duì)照組比較只有PO2的改善程度具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組優(yōu)于對(duì)照組,見表2。

表2 治療組與對(duì)照組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)差值的比較

2.3 兩組間癥狀總積分比較

治療組與對(duì)照組比較，癥狀總積分改善具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），治療組優(yōu)于對(duì)照組。見表3。

表3 治療組與對(duì)照組癥狀總積分比較

2.4 各證型間療效對(duì)比

同樣證型受試者治療組與對(duì)照組間對(duì)比，4個(gè)證型受試者的癥狀總積分改善程度均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），治療組優(yōu)于對(duì)照組,見表4。

表4 治療組與對(duì)照組相同證型癥狀總積分差值比較

2.5 治療組內(nèi)不同證型間癥狀總積分差值對(duì)比

治療組內(nèi)4個(gè)證型積分分布符合正態(tài)分布，選用方差分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。結(jié)果治療組內(nèi)4個(gè)證型受試者癥狀總積分改善無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），參附注射液對(duì)4個(gè)證型患者療效相當(dāng)，見表5。

表5 治療組內(nèi)不同證型間癥狀總積分差值對(duì)比

3 討 論

3.1 氣陽(yáng)虛弱為慢阻肺急性加重的重要內(nèi)因

慢阻肺是因多種肺系疾病反復(fù)罹患，耗傷肺之氣陽(yáng)，久則傷脾腎及心，氣升降出入失常，發(fā)為以咳、喘、滿、悶、腫、紺為主要表現(xiàn)的病證[6]。本文倡導(dǎo)肺脾腎等臟氣陽(yáng)虛弱是慢阻肺急性加重的根本，而且氣陽(yáng)虛弱貫穿本病始終[7]，《內(nèi)經(jīng)》云:“正氣存內(nèi),邪不可干?！薄靶爸鶞?其氣必虛?！?，故正氣虛弱是外感六淫、疫疬邪氣、飲食勞倦等因素致病的前提。臨床中，COPD患者多因感受外邪或勞倦過(guò)度等誘發(fā)病情急性加重，表象為痰熱蘊(yùn)肺、痰瘀阻肺等實(shí)證、熱證，但實(shí)質(zhì)則為肺脾腎等氣陽(yáng)虛弱，氣陽(yáng)不足，藩籬破損，邪氣乘機(jī)侵襲而病[8]。氣陽(yáng)虛弱貫穿始終，邪氣侵襲而進(jìn)一步損傷，但易被標(biāo)實(shí)證候所掩蓋，致使很多臨床醫(yī)生以清熱解毒作為治療常法，導(dǎo)致氣陽(yáng)進(jìn)一步損耗，進(jìn)而反復(fù)罹患外邪而急性加重，形成惡性循環(huán)，加速慢阻肺惡化[9]。肺脾腎氣陽(yáng)虛弱，津液運(yùn)化失常，痰瘀內(nèi)生，痰瘀俱為陰邪，亦可進(jìn)一步損傷氣陽(yáng)[10]。氣陽(yáng)虛弱，陰邪內(nèi)生，臨床誤治，氣陽(yáng)耗損，機(jī)體御邪和調(diào)節(jié)能力低下等綜合情況致氣陽(yáng)更弱，陽(yáng)御卻不是，而容易反復(fù)感受外邪,病情不斷加重。綜上，肺脾腎等氣陽(yáng)虛弱是慢性肺急性加重的根本，存在于病程的整個(gè)過(guò)程中。正如有專家[11]認(rèn)為氣陽(yáng)虛弱不僅是本病發(fā)生發(fā)展的基本病機(jī)，也是急性加重的重要內(nèi)在條件，貫穿疾病始終，認(rèn)為氣陽(yáng)虛弱既是慢阻肺的病機(jī)重心，也是慢阻肺本虛的中心證候。

3.2 慢阻肺急性加重期治標(biāo)與扶正并重

慢阻肺急性加重常因感外邪而發(fā)，以痰濁、水飲、瘀血、熱毒等標(biāo)實(shí)為主要表象，伴隨神疲乏力，體倦懶言、氣短汗出等氣陽(yáng)虛的癥狀，病機(jī)為氣、陽(yáng)虛為本，痰、熱、瘀為標(biāo)[12]。本虛較為纏綿隱匿，易被忽略，故臨床上常用清熱、化痰、祛瘀等攻邪為主要治療方法[13]，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，短期療效尚可，長(zhǎng)期療效不佳，而且在減少急性加重方面優(yōu)勢(shì)甚微。

臨床上慢阻肺急性加重時(shí)以標(biāo)實(shí)表現(xiàn)為突出，但氣陽(yáng)虛弱的本虛貫穿疾病始終，也存在于急性的重期，絕不可忽略[11,14]。有文獻(xiàn)[15]也認(rèn)為氣陽(yáng)虛弱不僅僅見于COPD穩(wěn)定期患者，慢阻肺急性加重期的患者也始終存在氣陽(yáng)虛弱或相應(yīng)臟腑虛損表現(xiàn)，而呈現(xiàn)為虛實(shí)并見之象。重視這一點(diǎn)在慢阻肺的治療中具有重要意義。

對(duì)于慢阻肺急性加重期的治療，不是唯“補(bǔ)”，更不是獨(dú)“攻”，單純攻邪則正氣愈虛，單純溫補(bǔ)則邪氣留戀，充分分析其本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)，在準(zhǔn)確辨證的前提下，巧妙的配比溫補(bǔ)與攻邪藥物的力度，可有效改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量，減少急性加重，降低住院率[16]。本文研究認(rèn)為急性加重的患者，即使存在熱象也不隨便投以苦寒清熱藥，必須在溫化、溫通及溫補(bǔ)的基礎(chǔ)上配合使用，才能使患者氣陽(yáng)漸復(fù)、痰瘀消除，最終邪熱自清[15]。并且即使有痰邪化熱，甚至有陰液損傷表現(xiàn)的COPD急性加重期患者，對(duì)益氣溫陽(yáng)方藥的適應(yīng)性也較強(qiáng)[17]。

3.3 參附注射液在慢阻肺急性加重期療效評(píng)價(jià)

本課題選取的觀察藥物參附注射液是國(guó)家新藥，是由紅參、附片（黑順片）組成的復(fù)合制劑。紅參是人參的熟制品，性溫、味甘、微苦、微溫，歸脾、肺經(jīng)，具有大補(bǔ)元?dú)?，補(bǔ)脾肺，安神，以及回陽(yáng)救逆，益氣攝血等作用；附片：辛、甘、大熱，歸心、腎、脾經(jīng)，具有回陽(yáng)救逆，補(bǔ)火助陽(yáng)等作用[18]。二者合用可治療氣陽(yáng)暴脫證，以及氣陽(yáng)虛的驚悸、喘咳、怔忡、痹證等?！秳e錄》：人參主五勞七傷，虛損痰弱……消胸中痰，治肺痿……；《神農(nóng)本草經(jīng)》：附子，主治風(fēng)寒咳逆邪氣，溫中，除寒濕……?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也表明人參提高機(jī)體抵抗力，增強(qiáng)機(jī)體耐缺氧能力，抗炎等諸多作用[19]；附子具有擴(kuò)張血管，改善血液循環(huán)，強(qiáng)心抗炎抗休克的作用[20]。

氣陽(yáng)虛弱是貫穿于慢阻肺始終的重要病機(jī)，在慢阻肺急性加重時(shí)痰瘀、水飲實(shí)邪壅塞于肺，致使正氣愈加虛損[21]?！鹅`樞·脹論》記載:“肺脹者,虛滿而喘咳”，隋代巢元方《諸病源候論·咳嗽病諸侯·咳逆短氣候》云“肺虛為微寒所傷，則咳嗽，嗽則氣還于肺間，則肺脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復(fù)為邪所乘，壅否不能宣暢，故咳逆短氣也”。說(shuō)明此期患者的咳、喘、悶等癥狀可能并不全因邪氣壅肺所致，正氣虛損也占有極其重要地位[22]。參附注射液能夠溫陽(yáng)補(bǔ)腎、納氣平喘，一方面可以通過(guò)溫腎助陽(yáng)，推動(dòng)膀胱氣化，從而有助于改善肺衛(wèi)陽(yáng)虛證候；另一方面能夠助陽(yáng)氣運(yùn)化，使胸中陽(yáng)氣得以舒展，壅痞之邪得以消散，肺中之氣得以下潛，從而有助于喘、滿癥狀得以緩解。

4 結(jié) 論

參附注射液能夠有助于提高慢阻肺急性加重期患者的臨床療效，有助于提高患者PO2值，對(duì)4個(gè)常見證型患者療效相當(dāng)，在改善患者臨床癥狀的同時(shí)并未加重患者痰熱或者氣陰虧虛的臨床癥狀。也進(jìn)一步證明在慢阻肺急性加重時(shí)在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，適當(dāng)?shù)膽?yīng)用益氣溫陽(yáng)藥物對(duì)患者是有益的。已有關(guān)于參附注射液治療慢阻肺急性加重期的作用機(jī)理研究的臨床報(bào)告，但進(jìn)一步的機(jī)理研究尚有待于深入探討。