全 靜，王 春，何 鵬,劉靳波，黃曉玲，蘭 俊

（1西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院檢驗科；2瀘州市中醫(yī)醫(yī)院檢驗科；3西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院檢驗科；4瀘州市人民醫(yī)院檢驗科，四川瀘州 646000）

肺炎鏈球菌（streptococcus pneumoniae，S.pn）是一種正常情況下定植于人體上呼吸道的革蘭陽性條件致病菌，據WHO統(tǒng)計，每年死于肺炎鏈球菌感染的人數超過160萬，且主要來自于發(fā)展中國家和不發(fā)達地區(qū)，我國肺炎鏈球菌感染發(fā)病率居高不下[1-2]。當機體免疫力低下或伴發(fā)病毒感染時，肺炎鏈球菌可穿越黏膜屏障引起敗血癥、腦膜炎、化膿性關節(jié)炎等危及生命的侵襲性疾病[3-4]?？股刂委熓悄壳爸委煼窝祖溓蚓腥镜氖走x方法，但是由于臨床上大量不規(guī)范使用抗生素，導致肺炎鏈球菌耐藥日趨嚴重，控制肺炎鏈球菌感染越發(fā)困難[5]。由于種源群體和抗生素使用情況的不同，肺炎鏈球菌耐藥菌的流行及耐藥情況在不同地區(qū)存在差異。本研究旨在調查瀘州地區(qū)近兩年來侵襲性肺炎鏈球菌流行特點及其耐藥性，為臨床醫(yī)生合理使用抗生素提供依據。

1 材料與方法

1.1 標本數據

收集2015年8月至2017年7月來自瀘州地區(qū)的非重復性侵襲性肺炎鏈球菌95株，其中來源于血液65株、腦脊液13株、腹水4株、胸水11株、關節(jié)腔液2株。

1.2 試驗方法

先進行平板篩選，挑選可疑菌落進行染色，鏡下觀察形態(tài)，然后進行Optochin實驗進行肺炎鏈球菌鑒定。最后采用紙片擴散法，遵照當年的CLSI對藥敏結果進行判讀，其中肺炎鏈球菌藥敏質控菌株為ATCC49619。

1.3 主要耗材與器材

平板來自于重慶龐通，血培養(yǎng)儀采用的是梅里埃公司的Bact/ALERT 3D 240以及BD公司的BD BACTEX FX400，藥敏紙片的廠家為康泰生物。

1.4 分析方法

SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析，多組間計數資料用χ2檢驗，兩兩比較采用卡方分割，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 基本臨床資料分析

侵襲性肺炎鏈球菌大多來源于兒科，感染季節(jié)以春、冬為主，經血液感染是主要感染類型；研究發(fā)現(xiàn)，5歲以下兒童和60以上老年人是主要的易感人群，尤其是2歲以下嬰幼兒易感染肺炎鏈球菌，占38.7%，見表1。

表1 基本臨床資料分析

2.2 肺炎鏈球菌的藥敏分析

研究發(fā)現(xiàn)，侵襲性肺炎鏈球菌對紅霉素的敏感率為14.7%、中介率為1.1%、耐藥率為84.2%，對克林霉素的敏感率為13.7%、中介率為1.1%、耐藥率為85.2%，對復方新諾明的敏感率為49.5%、中介率為0%、耐藥率為50.5%。四環(huán)素、青霉素和氯霉素的耐藥率分別為22.1%、1.1%、6.3%。紅霉素與四環(huán)素的耐藥率相比較，χ2=36.35，P=0，克林霉素與四環(huán)素的耐藥率相比較，χ2=37.65，P=0，復方新諾明與四環(huán)素的耐藥率相比較，χ2=7.33，P=0，差異有統(tǒng)計學意義。說明侵襲性肺炎鏈球菌對紅霉素、克林霉素及復方新諾明的耐藥率高，其次是四環(huán)素、青霉素和氯霉素，未發(fā)現(xiàn)萬古霉素及利奈唑胺菌株耐藥，見表2。

表3 95株侵襲性肺炎鏈球菌的藥敏分析(%)

3 討 論

侵襲性肺炎鏈球菌疾病是一種威脅人群健康的全球性疾病，尤其在兒童、老年人及免疫力低下人群中發(fā)病風險更高。全球調查顯示，5歲以下兒童及及60歲以上老年人是肺炎鏈球菌易感人群[8]，在本研究中5歲以下兒童感染比例為48%，而僅僅是2歲以下的年齡段的嬰幼兒感染比例就高達38.7%，說明2歲以下嬰幼兒尤其易患侵襲性肺炎鏈球菌疾病，這也與多數調查結果相同[9-10]。兒童免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，加之與這個年齡段鼻咽部肺炎鏈球菌定植率高有關，老年人因身體機能下降，免疫系統(tǒng)老化而易感染肺炎鏈球菌[11]。在本研究中發(fā)現(xiàn)，中青年人群感染肺炎鏈球菌大多是因為合并其他重大疾病或感染，病人主要來自ICU和普外科。研究顯示，侵襲性肺炎鏈球菌的感染季節(jié)集中在春冬季，這可能與病毒、支原體等病原體混合感染有關[12]。因此，肺炎鏈球菌是一種條件致病菌，免疫力低下時容易感染機體，引起呼吸道感染，嚴重者引起侵襲性感染。侵襲性感染多經血液感染而引起菌血癥、敗血癥，也可引起腦膜炎、膿胸、化膿性關節(jié)炎及腹膜炎等危及生命的侵襲性疾病[9]。

在歐美等發(fā)達地區(qū)，肺炎鏈球菌對紅霉素的耐藥率較低，然而在中國、韓國等亞洲地區(qū)及發(fā)展中國家，肺炎鏈球菌對紅霉素的耐藥率已超過70%[13]，并呈上升趨勢，國內某些地區(qū)甚至報道肺炎鏈球菌對紅霉素耐藥率高達90%以上[14-15]。在本研究的藥敏分析中，發(fā)現(xiàn)侵襲性肺炎鏈球菌對紅霉素耐藥率達81.3%。此外，本地區(qū)侵襲性肺炎鏈球菌對克林霉素及復方新諾明耐藥率高，這與國內大多地區(qū)相似。而對四環(huán)素耐藥率相對較低，為17.3%，與國內曹玙報道的耐藥率＞60%[16]和王曼麗報道的耐藥率82.25%[17]有差距，這可能與種群差異和此地區(qū)四環(huán)素使用情況有關。目前發(fā)現(xiàn)肺炎鏈球菌對大環(huán)內酯類藥物耐藥主要機制是ermB基因介導的核糖體甲基化和mefA/E基因介導的主動外排，其中前者主要引起大環(huán)內酯類藥物的高水平耐藥，后者引起低水平耐藥[18-19]。歐洲及亞洲地區(qū)肺炎鏈球菌對大環(huán)內酯的耐藥主要是由ermB基因介導的高水平耐藥，而在北美地區(qū)主要是mefA/E基因介導的低水平耐藥[20]。研究發(fā)現(xiàn)，在我國南部地區(qū)ermB編碼的核糖體甲基化是侵襲性肺炎鏈球菌菌株的主要耐藥機制，并且這種耐藥水平在不同血清型肺炎鏈球菌中無顯著差異[21]。

青霉素一直作為治療肺炎鏈球菌感染的首選抗生素，但自1967年在澳大利亞首次發(fā)現(xiàn)耐青霉素的肺炎鏈球菌以來肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥性漸漸成為全球性問題，不同國家和地區(qū)對青霉素耐藥程度差異較大。彭云娟等報道近兩年來福建地區(qū)肺炎鏈球菌對青霉素耐藥率為33.85[22]；陳燕等報道浙江地區(qū)肺炎鏈球菌對青霉素耐藥率均在80%以上[23]；而監(jiān)測寶雞市72株肺炎鏈球菌耐藥情況僅發(fā)現(xiàn)3株耐青霉素菌株[24]。在本研究中，青霉素耐藥率僅為1.1%，而在較近的成都市新都區(qū)耐藥監(jiān)測中也發(fā)現(xiàn)當地肺炎鏈球菌菌株對青霉素的敏感性較高[25]，因此這可能是與本地區(qū)抗菌藥物使用情況、人群差異及地區(qū)差異有關，提示青霉素仍可作為本地區(qū)經驗性用藥的首選，也提示合理使用抗生素的重要性。另外在此次調查中，未發(fā)現(xiàn)頭孢類抗生素、左氧氟沙星、利奈唑胺、亞胺培南、萬古霉素以及奎奴普丁菌株，提示這些抗生素可以用于侵襲性肺炎鏈球菌治療，但是由于左氧氟沙星對骨骼有影響，萬古霉素的腎毒性、耳毒性副作用較大，臨床上一般不常使用這兩種藥。

4 結 論

在不同時間段、不同地區(qū)，肺炎鏈球菌的耐藥情況都是變化的，應加強對肺炎鏈球菌耐藥性的監(jiān)測，指導臨床合理使用抗生素，這樣更有利于控制肺炎鏈球菌感染和減緩耐藥菌產生。另外，除了抗生素外，接種肺炎鏈球菌疫苗也是一種很好的控制肺炎鏈球菌感染的方式。