李 杰，劉三梅，李 芳，董文韜，于睿超，鐘 捷

(1四川醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院眼科；2四川大學(xué)華西醫(yī)院腎內(nèi)科，四川成都 610072)

無結(jié)膜縫線25G、23G及27G微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)（簡(jiǎn)稱：玻切術(shù)）在過去十多年里相繼問世[1-3]，并在臨床上得到廣泛應(yīng)用，使得更多玻璃體視網(wǎng)膜疾病患者得到了有效的治療[4-6]。相對(duì)于傳統(tǒng)玻切術(shù)，微創(chuàng)玻切術(shù)極大簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟，減少了手術(shù)時(shí)間及降低了眼前節(jié)術(shù)后反應(yīng)[7]。但同傳統(tǒng)玻切術(shù)及其他內(nèi)眼手術(shù)一樣，微創(chuàng)玻切術(shù)后，術(shù)眼常并發(fā)眼壓的升高或降低（即眼壓波動(dòng)）。既往大量研究證實(shí)眼壓波動(dòng)不僅可以引起視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層丟失[8]，同時(shí)也可損害視盤及視盤周視網(wǎng)膜微循環(huán)[9]，對(duì)視力造成不可逆的損傷。本研究回顧性分析217例行微創(chuàng)玻切術(shù)患者的資料，探討術(shù)后早期眼壓波動(dòng)及相關(guān)危險(xiǎn)因素。希望通過本研究增加大家對(duì)玻切術(shù)術(shù)后眼壓波動(dòng)的認(rèn)識(shí)，并在臨床工作中注意預(yù)防和控制大幅眼壓波動(dòng)的發(fā)生。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析了四川省人民醫(yī)院眼底外科2016年4月至2017年10月，運(yùn)用微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)（25 G或27 G）治療各類玻璃體視網(wǎng)膜疾病病人，共納入217例（共217眼）。其中糖尿病視網(wǎng)膜病變51眼、黃斑前膜29眼、黃斑裂孔23眼、孔源性視網(wǎng)膜脫離80眼、玻璃體積血24眼、其他疾病10眼，見表1。

KeywordsMicroincision vitrectomy surgery；25 G；27 G；Fluctuation in intraocular pressure；Risk factor

表1 患者基本信息及術(shù)前因素對(duì)術(shù)后眼壓波動(dòng)的影響

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

研究時(shí)間區(qū)間內(nèi)所有登記在冊(cè)的行微創(chuàng)玻切術(shù)的患者

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

既往眼部手術(shù)病史，術(shù)中聯(lián)合外路手術(shù)及本研究相關(guān)觀察指標(biāo)缺項(xiàng)的病例。

術(shù)后1周內(nèi)多次測(cè)量眼壓值（非接觸式眼壓），眼壓波動(dòng)≥8 mmHg定義為大幅眼壓波動(dòng)組（即病例組），術(shù)后眼壓波動(dòng)＜8 mmHg定義小幅眼壓波動(dòng)組（即對(duì)照組）[9-10]。大幅眼壓波動(dòng)組共45人，男性22人，女性23人，平均年齡為（47.4±16.4）歲；小幅眼壓波動(dòng)組172人，男性80人，女性92人，平均年齡為（56.8±15.4）歲，見表1。所有患者手術(shù)前行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、裂隙燈顯微鏡、三面鏡、眼部B超及眼底檢查。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

手術(shù)由同一主刀醫(yī)師完成。羅哌卡因3～5mL球周麻醉后，采用斜行穿刺方式在顳上、鼻上、顳下距角鞏膜緣后3.5～4 mm處預(yù)置25/27 G套管建立三通道，顳下方套管連接灌注管。玻切機(jī)切速設(shè)置為7 500 cpm（cut per minute），負(fù)壓0 ～ 650 mmHg。先行中央部玻璃體切除，再切除周邊部玻璃體；并根據(jù)疾病的不同，行視網(wǎng)膜前膜剝離、重水輔助固定視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜下液移除、視網(wǎng)膜切開或切除、眼內(nèi)電凝止血及激光光凝等操作。完成眼內(nèi)操作后，拔出鼻上和顳上的套管，同時(shí)拔出顳下方的套管和灌注管，用棉簽按摩或鑷子夾閉穿刺口，使之閉合。術(shù)畢指測(cè)眼壓Tn，涂典必殊眼膏，包扎術(shù)眼。術(shù)后局部予非甾體類抗炎眼液、激素類眼液，若發(fā)生高眼壓（眼壓≥25mmHg時(shí)）給予降眼壓對(duì)癥治療。

1.3 術(shù)后檢查

術(shù)后第1、2、3及7 d上午同一時(shí)間檢測(cè)患者眼壓，并同時(shí)記錄BCVA、眼前節(jié)炎癥反應(yīng)等情況。四次測(cè)量的眼壓結(jié)果的差值即為術(shù)后1周眼壓波動(dòng)值，隨訪眼壓1月。為便于統(tǒng)計(jì)，光感記錄為L(zhǎng)og?MAR視力4，手動(dòng)記錄為L(zhǎng)ogMAR視力3，數(shù)指記錄為L(zhǎng)ogMAR視力2[11-12]。術(shù)后眼前節(jié)炎癥反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)參考《眼科學(xué)》及《中華眼科學(xué)》[13-14]制定，前房閃輝分為無、輕、中、重，分別記為0～4級(jí)：房水細(xì)胞高倍鏡下觀察1 mm×1 mm裂隙光帶，無細(xì)胞記為0；1～10個(gè)細(xì)胞記為1；11～20個(gè)細(xì)胞記為2，31～40個(gè)細(xì)胞記為3，40個(gè)細(xì)胞以上記為4級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。除非特殊說明外，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，率的比較采用卡方檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后早期眼壓波動(dòng)情況及隨訪

術(shù)后1周內(nèi)共45眼發(fā)生大幅眼壓波動(dòng)（≥8 mmHg），發(fā)生率為20.7%。術(shù)后1周內(nèi)，大幅眼壓波動(dòng)組眼壓波動(dòng)平均值為（17.1±7.6）mmHg，小幅眼壓波動(dòng)組為（2.4±2.3）mmHg，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-21.821，P＜0.001），見圖1A。術(shù)后1月時(shí)，大幅眼壓波動(dòng)組眼壓逐漸回歸正常，與小幅眼壓波動(dòng)組相比，兩組平均眼壓無顯著性差異，見圖1B。

2.2 術(shù)前因素對(duì)術(shù)后大幅眼壓波動(dòng)發(fā)生的影響

不同疾病大幅眼壓波動(dòng)發(fā)生率有所不同：糖尿病視網(wǎng)膜病變患眼、黃斑前膜、黃斑裂孔、孔源性視網(wǎng)膜脫離、玻璃體積血、其他疾病大幅眼壓波動(dòng)的發(fā)生率分別為15.7%、0%、13.0%、35.0%、12.5%及30%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（c2=20.671，P＜0.001）。大幅眼壓波動(dòng)組術(shù)前平均眼壓為12.8±3.5 mmHg，與小幅眼壓波動(dòng)組平均眼壓（11.8±4.5）mmHg相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.500，P=0.135）。術(shù)前有晶體眼、人工晶體眼及無晶體眼的大幅眼壓波動(dòng)發(fā)生率分別為18.5%、25.0%及50%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.093，P=0.078），見表1。

2.3 術(shù)中因素對(duì)術(shù)后大幅眼壓波動(dòng)發(fā)生的影響

圖1 大幅眼壓波動(dòng)組與小幅眼壓波動(dòng)組圍手術(shù)期眼壓對(duì)比

大幅眼壓波動(dòng)組平均手術(shù)時(shí)間為（68.5±44.5）min，小幅眼壓波動(dòng)組平均手術(shù)時(shí)間為（44.9±26.0）min，兩組差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-4.461，P＜0.001）。27 G玻切術(shù)組大幅眼壓波動(dòng)發(fā)生率為29.27%，25 G組為15.56%，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.836，P=0.016）。術(shù)中有激光光凝時(shí)，大幅眼壓波動(dòng)發(fā)生率為24.09%，無光凝時(shí)大幅眼壓波動(dòng)發(fā)生率為15.0%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.538，P=0.111）。玻切術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化及人工晶體植入術(shù)（47眼）與單純玻切術(shù)（170眼）相比，大幅眼壓波動(dòng)發(fā)生率分別為8.51%及24.12%，兩組差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.456，P=0.019）。聯(lián)合手術(shù)眼術(shù)前平均眼壓為（12.5±3.4）mmHg，術(shù)后1周眼壓為（10.8±3.1）mmHg，二者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.106，P=0.039）。同時(shí)，聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)患眼術(shù)后1周內(nèi)眼壓波動(dòng)平均值為（3.3±5.0）mmHg，單純玻切術(shù)患眼眼壓波動(dòng)為（6.1±7.6）mmHg，兩組差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.404，P=0.017）。切口關(guān)閉方式為棉簽壓閉和鑷子夾閉方式時(shí)，大幅眼壓波動(dòng)發(fā)生率分別為17.19%及23.08%，兩組差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.965，P=0.326）。術(shù)畢，眼內(nèi)填充物分為硅油、平衡鹽溶液及空氣，高眼壓發(fā)生率分別為32.98%、12.15%、6.25%，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.413，P＜0.001），見表2。

2.4 術(shù)后因素對(duì)術(shù)后大幅眼壓波動(dòng)發(fā)生的影響

術(shù)后高眼壓（≥25 mmHg）及無高眼壓患眼，大幅眼壓波動(dòng)發(fā)生率分別為88.46%，11.52%，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=82.426，P＜0.001）。術(shù)后前房閃輝為0、1、2、3、4級(jí)時(shí)，高眼壓發(fā)生率分別為20.0%、16.0%、45.45%、27.27%及0%，組間差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.105，P=0.164）。術(shù)后房水細(xì)胞分級(jí)為0、1、2、3、4級(jí)時(shí)，高眼壓發(fā)生率分別為 19.08%、20.00%、66.67%、25.00%及0%，組間差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.098，P=0.044），見表3。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間、房水細(xì)胞是引起微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)后早期大幅眼壓波動(dòng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而年齡及聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)是術(shù)后早期大幅眼壓波動(dòng)發(fā)生的保護(hù)因素，見表4。

3 討 論

眼壓波動(dòng)是眼科內(nèi)眼手術(shù)后的常見現(xiàn)象，但大多研究著重關(guān)注術(shù)后眼壓峰值或谷值，即高眼壓或低眼壓的發(fā)生情況[15-16]。既往研究表明，眼壓波動(dòng)同眼壓峰值一樣，是引起視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層損害的重要危險(xiǎn)因素[8]，同時(shí)眼壓波動(dòng)還可損害視盤及視盤周視網(wǎng)膜微循環(huán)[9]?？刂蒲蹓翰▌?dòng)與眼壓峰值同等重要[17]。本研究主要探討微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)后大幅眼壓波動(dòng)的影響因素，意在為預(yù)防和控制玻切術(shù)早期大幅眼壓波動(dòng)提供臨床依據(jù)?？傮w而言，本研究中217例患眼1周內(nèi)共45眼術(shù)后眼壓波動(dòng)超過8 mmHg，發(fā)生率為20.7%。與小幅眼壓波動(dòng)組相比，兩組間年齡、術(shù)前診斷、術(shù)前BCVA、手術(shù)時(shí)間、玻切頭型號(hào)、術(shù)中聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)、填充物類別、術(shù)后高眼壓發(fā)生率及房水細(xì)胞分級(jí)等指標(biāo)有顯著性差異（P＜0.05）。回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡、手術(shù)時(shí)間、前房炎癥反應(yīng)及聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)對(duì)術(shù)后眼壓波動(dòng)具有顯著性影響。

3.1 手術(shù)時(shí)間與術(shù)后眼壓波動(dòng)

本研究中大幅眼壓波動(dòng)組的平均手術(shù)時(shí)間為（68.5±44.5）min，明顯長(zhǎng)于小幅眼壓波動(dòng)組平均手術(shù)時(shí)間（44.9± 26.0）min（t=-4.461，P＜0.001）?；仡櫸墨I(xiàn)，靳琳等曾報(bào)道玻切術(shù)聯(lián)合硅油置入可增加術(shù)后晝夜眼壓波動(dòng)[18]，但并未深入分析玻切術(shù)手術(shù)時(shí)間與術(shù)后眼壓波動(dòng)的相關(guān)性。Lee等發(fā)現(xiàn)玻切術(shù)后患眼眼壓波動(dòng)大于正常眼[19]。其余關(guān)于眼壓波動(dòng)的研究，大多集中在抗青光眼術(shù)及白內(nèi)障手術(shù)的術(shù)后觀察[15,20]。本研究通過對(duì)影響微創(chuàng)玻切術(shù)術(shù)后眼壓波動(dòng)的多種因素進(jìn)行回歸分析，發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間是術(shù)后眼壓波動(dòng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。手術(shù)時(shí)間每增加1 min，術(shù)后眼壓波動(dòng)超過8 mmHg的OR（比值比）值為1.022。該結(jié)果提示對(duì)于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的患者，醫(yī)生應(yīng)該在術(shù)后隨訪期間，更加重視眼壓波動(dòng)的發(fā)生，及由此引起的對(duì)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維的損害。

表2 微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)術(shù)后眼壓波動(dòng)的影響

3.2 術(shù)后前房炎癥反應(yīng)與術(shù)后眼壓波動(dòng)

房水細(xì)胞是術(shù)后眼前節(jié)炎癥反應(yīng)的指標(biāo)之一。本研究發(fā)現(xiàn)房水細(xì)胞分級(jí)，在大幅眼壓波動(dòng)組和小幅眼壓波動(dòng)組之間具有顯著差異，并且回歸分析發(fā)現(xiàn)房水細(xì)胞是術(shù)后高眼壓的危險(xiǎn)因素。其機(jī)制可能為手術(shù)機(jī)械刺激局部血流增加，白細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)使血管擴(kuò)張、通透性升高，破壞血房水屏障，使血漿性房水及炎癥細(xì)胞進(jìn)入后房，導(dǎo)致眼壓的暫時(shí)升高；同時(shí)小粱網(wǎng)炎性水腫或被炎性碎屑堵塞，可使房水濾出率降低造成眼壓升高[21]，從而引起眼壓波動(dòng)。由此可見，術(shù)后眼前節(jié)炎癥反應(yīng)的控制對(duì)預(yù)防術(shù)后眼壓大幅波動(dòng)的發(fā)生具有重要意義。

3.3 微創(chuàng)玻切術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)與術(shù)后眼壓波動(dòng)

既往Kim曾報(bào)道非青光眼患者白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后，眼壓顯著性低于術(shù)前眼壓；但眼壓波動(dòng)與術(shù)前相比，并無顯著性差別[22]。本研究同樣發(fā)現(xiàn)聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)術(shù)后1周平均眼壓明顯低于術(shù)前；同時(shí)，與單純玻切術(shù)相比，聯(lián)合手術(shù)還可以顯著性降低術(shù)后1周內(nèi)眼壓波動(dòng)。通過回歸分析，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)較單純玻切術(shù)的OR值為0.204，即玻切術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)是術(shù)后眼壓波動(dòng)的保護(hù)因素。

3.4 年齡與術(shù)后眼壓波動(dòng)

關(guān)于年齡對(duì)內(nèi)眼手術(shù)術(shù)后眼壓波動(dòng)的影響，既往Liang等發(fā)現(xiàn)開角型青光眼患者小梁切除術(shù)后眼壓波動(dòng)與年齡不相關(guān)[23]。李蘭根等同樣認(rèn)為增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者玻璃體切除聯(lián)合硅油填充術(shù)后早期眼壓變化與年齡無關(guān)[24]。但本研究結(jié)果顯示玻切術(shù)后大幅眼壓波動(dòng)組平均年齡為47.4歲，顯著性低于小幅眼壓波動(dòng)組（平均年齡56.8歲）。同時(shí)，回歸分析發(fā)現(xiàn)患者年齡每增加1歲，出現(xiàn)眼壓波動(dòng)大于8 mmHg的OR值為0.968。即表明年齡是術(shù)后眼壓波動(dòng)的保護(hù)因素。由此可見，對(duì)于年輕患者，我們更應(yīng)該重視術(shù)后眼壓波動(dòng)的并發(fā)癥問題。

4 總 結(jié)

微創(chuàng)玻切術(shù)術(shù)后早期常伴有大幅眼壓波動(dòng)。術(shù)后大幅眼壓波動(dòng)的發(fā)生受較多因素影響，比如年齡、術(shù)前診斷、術(shù)前BCVA、手術(shù)時(shí)間、玻切頭型號(hào)、術(shù)中聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)、填充物類別、術(shù)后高眼壓發(fā)生率及前房炎癥反應(yīng)等。其中手術(shù)時(shí)間、前房炎癥反應(yīng)是引起微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)后早期大幅眼壓波動(dòng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。了解了玻切術(shù)后早期眼壓波動(dòng)的發(fā)生規(guī)律和危險(xiǎn)因素，可以對(duì)術(shù)后眼壓波動(dòng)的發(fā)生做到心中有數(shù)，并在臨床工作用注意預(yù)防及及時(shí)干預(yù)，以降低眼壓波動(dòng)對(duì)視神經(jīng)視網(wǎng)膜微循環(huán)及視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的損害，最大程度保護(hù)患者的視力。

表3 微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)術(shù)后短期隨訪指標(biāo)對(duì)術(shù)后高眼壓發(fā)生率的影響

表4 微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)后大幅眼壓波動(dòng)影響因素回歸分析