■ 許 斯 職晨陽
平均住院日是指在一定時間內出院患者住院天數(shù)的均值,是一項全面反映醫(yī)院工作效率、管理水平、醫(yī)療質量、技術水平、各科室之間配合程度和衛(wèi)生資源利用率等多方面狀況的綜合性指標。長期以來,我國“看病難、看病貴”的現(xiàn)象一直存在,如何充分利用有限的醫(yī)療資源,降低醫(yī)療費用,解決人民群眾看病就醫(yī)問題已經(jīng)成為社會關注的熱點。科學合理地縮短出院患者平均住院日能夠有效降低患者的醫(yī)療費用,提高醫(yī)院的床位周轉次數(shù),使醫(yī)院有限的醫(yī)療資源為更多患者服務,從而提高醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益。2011年,原衛(wèi)生部印發(fā)的《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2011年版)》中,將出院患者平均住院日列為醫(yī)院績效評價中的工作效率指標。本研究通過橫斷面調查,了解2014-2016年河南省7所三級甲等醫(yī)院出院患者平均住院日的變化趨勢,為制訂縮短出院患者平均住院日的相關措施提供科學依據(jù)。
本研究選擇河南省7所三級甲等醫(yī)院,鄭州市、南陽市、新鄉(xiāng)市、信陽市、周口市、許昌市、洛陽市各1所。以河南省7所三級甲等醫(yī)院2014年1月1日~2016年12月31日出院患者病案首頁為數(shù)據(jù)來源,整合各醫(yī)院出院患者病案首頁中出院科室、入院日期、出院日期、主要診斷等信息。
以病案首頁為依據(jù),本研究中的疾病名稱與ICD-10編碼參照《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類(第十次修訂本)》第2版;同一患者患有2種以上疾病時,以主要疾病進行分類統(tǒng)計,并發(fā)癥和伴發(fā)疾病未統(tǒng)計在內。根據(jù)病案數(shù)據(jù)分別統(tǒng)計河南省7所三級甲等醫(yī)院2014-2016年總體出院患者人數(shù)、出院患者平均住院日、床位使用率和床位周轉次數(shù)等;統(tǒng)計內科、外科、產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮膚科、感染性疾病科、腫瘤科、康復醫(yī)學科、疼痛科、重癥醫(yī)學科和中醫(yī)科等臨床科室的出院患者平均住院日、床位使用率和床位周轉次數(shù);統(tǒng)計前12位疾病出院患者平均住院日。采用Excel軟件,運用計量資料的統(tǒng)計描述方法對相關數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計描述和對比分析,比較各醫(yī)院不同年份、不同科室、不同疾病出院患者平均住院日,以此來分析和討論河南省三級甲等醫(yī)院出院患者平均住院日的變化趨勢。
2014-2016年,河南省7所三級甲等醫(yī)院實際開放床位數(shù)和出院患者人數(shù)逐年增加,而出院患者平均住院日則逐年縮短,床位使用率也有明顯下降(表1)。
2014-2016年,河南省7所三級甲等醫(yī)院出院患者平均住院日最短的3個臨床科室分別為產(chǎn)科、兒科和眼科;出院患者平均住院日最長的3個臨床科室分別為康復醫(yī)學科、中醫(yī)科和腫瘤科??谇豢拼参皇褂寐首畹?,兒科床位使用率最高;中醫(yī)科床位周轉次數(shù)最少,重癥醫(yī)學科床位周轉次數(shù)最多(表2)。
2014-2016年,河南省7所三級甲等醫(yī)院出院患者前12位疾病中,未特指的腦梗死、腫瘤化學治療療程、后循環(huán)缺血、不穩(wěn)定性心絞痛、非胰島素依賴型糖尿病、慢性阻塞性肺病伴急性加重和未特指的支氣管或肺惡性腫瘤出院患者平均住院日>10天;經(jīng)剖宮產(chǎn)術的單胎分娩、手足口病和單胎順產(chǎn)出院患者平均住院日<8天(表3)。
2014-2016年,河南省7所三級甲等醫(yī)院實際開放床位數(shù)和出院患者人數(shù)逐年增加,而出院患者平均住院日總體呈下降趨勢,床位使用率也有明顯下降。1989年,我國推行醫(yī)院分級管理,原衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級管理標準》要求,三級醫(yī)院出院患者平均住院日≤20天、二級醫(yī)院≤18天?!度壘C合醫(yī)院評審標準實施細則(2011年版)》要求,三級綜合醫(yī)院出院患者平均住院日≤12天。原國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)院質量檢測系統(tǒng)中,877所三級公立醫(yī)院2013-2015年出院患者平均住院日分別為10.15天、10.07天和9.88天[1]。2015年全國醫(yī)療服務數(shù)據(jù)橫斷面調查結果顯示,702所三級綜合公立醫(yī)院床位使用率均值為98.79%[1]。河南省三級甲等醫(yī)院出院患者平均住院日雖達到國家要求,并逐年縮短,但與發(fā)達國家以及國內平均水平仍存在一定差距?!敖】抵袊?020”戰(zhàn)略中提出要全面維護和增進人民健康,提高健康水平。河南省作為人口大省,三級甲等醫(yī)院承擔著保障人民群眾健康的主要任務。有效縮短出院患者平均住院日能提高醫(yī)院工作效率,合理使用有限的醫(yī)療資源,使醫(yī)院在實現(xiàn)資源成本最小化的同時,減少患者的直接和間接費用,減輕患者負擔,加快床位周轉,滿足人民群眾日益增長的健康需求,實現(xiàn)醫(yī)院社會效益和經(jīng)濟效益雙提升。
表1 2014-2016年7所醫(yī)院總體平均住院日相關指標情況
表2 2014-2016年7所醫(yī)院部分臨床科室平均住院日相關指標情況
表3 2014-2016年7所醫(yī)院前12位疾病平均住院日
2014-2016年,河南省7所三級甲等醫(yī)院出院患者平均住院日最短的3個臨床科室分別為產(chǎn)科、兒科和眼科,出院患者平均住院日最長的3個臨床科室分別為康復醫(yī)學科、中醫(yī)科和腫瘤科,與黃美良等[2]研究結果相似。平均住院日與出院患者的病種、病情輕重有密切關系,在一定程度上反映患者病情的復雜程度。產(chǎn)科主要面對特定人群,經(jīng)剖宮產(chǎn)術的單胎分娩和單胎順產(chǎn)患者占一定比例,患者大多診斷明確,術前住院時間較短;兒科患者主要是急性感染性疾病,手足口病多發(fā),發(fā)病急,變化快;眼科專業(yè)性較強,手術對患者身體機能影響較小,恢復快;而康復醫(yī)學科、中醫(yī)科和腫瘤科收治的主要是慢性病患者,包括未特指的腦梗死、腫瘤化學治療療程、未特指的支氣管或肺惡性腫瘤等,具有治療周期長、病情容易反復、重復住院率高的特點。
在醫(yī)改環(huán)境下,如何利用有限的醫(yī)療資源滿足人民群眾日益增長的健康需求是公共衛(wèi)生事業(yè)面臨的重要挑戰(zhàn)。提高醫(yī)院運營效率、加強單位服務能力,將規(guī)模擴張轉向加強內涵建設發(fā)展模式,已成為當前醫(yī)療領域的共識。平均住院日是衡量醫(yī)院和科室工作效率、醫(yī)療質量和經(jīng)濟效益的重要量化指標,也是提高醫(yī)院績效管理水平的重要監(jiān)測指標。縮短平均住院日要在保證患者安全的前提下進行,將醫(yī)療質量與安全放在工作首位,調配醫(yī)療資源、轉變醫(yī)療模式,選擇先進適宜的技術,加強各部門之間的管理與合作,科學合理地縮短平均住院日。
3.3.1 加強門急診管理,優(yōu)化診療流程。落實首診負責制,加強坐診專家?guī)熧Y力量,提高門診診斷及治療能力,提高首診確診率。改善門急診診療流程和服務模式,完善入院前相關檢查,住院后無特殊情況不再重復,縮短入院后檢查時間。急診與病房建立綠色通道,使轉運患者流程通暢,避免急診積壓患者而延長平均住院日。此外,增加日間手術量[3]也能有效縮短平均住院日。
3.3.2 學科間相互協(xié)作,開展新技術、新項目。實施三級醫(yī)師查房制度,加強科室間的相互協(xié)作,對疑難重癥病例組織多學科聯(lián)合會診,以明確診斷,使患者能夠早診斷、早治療。引進先進醫(yī)療設備和新的醫(yī)療技術,鼓勵普外科、泌尿外科、婦科等開展微創(chuàng)手術,縮短平均住院日,降低醫(yī)療費用。
3.3.3 提高醫(yī)技科室工作效率,縮短術前住院日。醫(yī)技科室的質量和效率被認為是影響平均住院日的“瓶頸”[4]。更新檢驗科生化設備,縮短預約時間及出報告時間,提供24小時急診檢驗服務。推進醫(yī)療系統(tǒng)內同級別醫(yī)療機構檢查、檢驗結果互認和共享制度,減少非必要的重復檢查。開展彈性工作制、錯時工作制,嚴格規(guī)定醫(yī)技科室報告質量及時間標準,滿足臨床診療需求。開展室間質控,健全集體閱片,疑難病例臨床、醫(yī)技科室協(xié)作會診,有效提高醫(yī)技科室工作效率。手術部、麻醉科全天候開放,合理安排手術接臺,保障手術部高效運轉。
3.3.4 完善臨床路徑與單病種管理,制定合理平均住院日標準。國內外研究表明[5-7],臨床路徑的實施,不僅可以減少患者的醫(yī)療費用,對縮短平均住院日也有顯著作用。實行臨床路徑和單病種質量控制可以促進臨床規(guī)范診療,所有患者均按照既定的診療模式接受檢查、手術、護理等,從而減少患者無效住院時間,降低患者住院費用,減輕患者負擔。制定符合醫(yī)院實際情況的臨床路徑,不同科室、不同病種平均住院日與疾病特點相關,以標桿醫(yī)院相同科室的數(shù)據(jù)作參考值,制定各科室適宜的平均住院日標準。在運行過程中不斷檢查、分析、總結,及時改進臨床路徑,調整標準,以縮短單病種平均住院日。
3.3.5 有效控制醫(yī)院感染,減少術后并發(fā)癥。醫(yī)院要嚴格按照原衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》要求,建立醫(yī)院感染管理責任制,制定并落實醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和工作規(guī)范,嚴格執(zhí)行有關技術操作規(guī)范和工作標準,有效預防和控制醫(yī)院感染。醫(yī)院感染管理委員會對手術部、重癥醫(yī)學科、消毒供應中心、新生兒病室、血液透析室、產(chǎn)房、口腔科、內鏡診療部、急診科等重點科室(部門)進行定期檢查,加強重點環(huán)節(jié)監(jiān)管。針對抗菌藥物的不合理使用,采取切實有效的措施,加大監(jiān)管力度,做好全面綜合性監(jiān)測和目標性監(jiān)測,并為科室醫(yī)院感染管理工作提供技術指導。改善住院環(huán)境,增加有關科室實際開放病床數(shù),減少加床,全方面預防醫(yī)院感染及并發(fā)癥的發(fā)生,從而減少醫(yī)院感染和并發(fā)癥對平均住院日的不利影響。
3.3.6 開展雙向轉診,落實分級診療。加強各級醫(yī)療機構協(xié)作,建立良好的溝通平臺,達成合作、互補的目標,將普通、輕微患者轉至社區(qū)或基層醫(yī)院進行治療,而急危重癥、疑難雜癥患者轉至三級醫(yī)院或專科醫(yī)院進行診療。上級醫(yī)院實施對口幫扶,提供技術指導,將經(jīng)過有效治療且病情穩(wěn)定的患者轉入下級醫(yī)院完成后續(xù)康復治療,充分利用所有醫(yī)療資源。