■ 王 棟 龔志成 雷光華

靜脈用藥是臨床治療最主要方式之一，具有藥效迅速、劑量易控、效果可靠等優(yōu)點(diǎn)，在治療疾病中發(fā)揮著重要的作用。然而，靜脈用藥的安全風(fēng)險(xiǎn)較高、機(jī)體適應(yīng)性較差，臨床上容易引起各種非治療效應(yīng)，不僅可能影響治療效果，甚至有時(shí)危及患者生命。整合醫(yī)學(xué)(holistic integrated medicine，HIM)理念近年來成為醫(yī)學(xué)界廣泛研究的熱點(diǎn)而備受關(guān)注[1]。為了進(jìn)一步規(guī)范靜脈輸液管理，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院基于整合理念開發(fā)了“醫(yī)-藥-護(hù)”三位一體閉環(huán)式合理安全輸液預(yù)警監(jiān)控系統(tǒng)，初步建立了合理安全輸液整合管理的思路和模式。

1 基于整合理念開展合理安全輸液管理的必要性

1.1 合理應(yīng)用輸液治療需要高度關(guān)注

靜脈用藥是臨床上應(yīng)用最為廣泛的給藥途徑之一，2010-2014年我國醫(yī)保住院病人的注射劑使用率均保持在94%以上[2]。目前學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為我國存在靜脈輸液過度使用的問題[3-4]，國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)并未嚴(yán)格遵循“能口服不肌注，能肌注不輸液”的用藥原則?；颊邔?duì)輸液治療作用的“迷信”以及對(duì)其可能 的危害認(rèn)識(shí)嚴(yán)重不足，醫(yī)生處于對(duì)可能因?yàn)橹委熓侄尾患皶r(shí)所致醫(yī)療糾紛的擔(dān)憂，以及存在有些醫(yī)生對(duì)于某些藥物的性質(zhì)、特點(diǎn)和正確給藥途徑的掌握不全面，諸多因素[5-6]使得過度輸液問題從單純的技術(shù)性問題轉(zhuǎn)變成了一個(gè)政策性、技術(shù)性、社會(huì)性相互作用的公共管理問題。因此科學(xué)防范輸液風(fēng)險(xiǎn)、提倡合理安全輸液已成為醫(yī)療管理部門亟待解決的一個(gè)重要問題。

1.2 合理安全輸液管理需要融入整合思維

整合醫(yī)學(xué)是將醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域先進(jìn)的知識(shí)理論和臨床各?？朴行У膶?shí)踐經(jīng)驗(yàn)分別加以有機(jī)整合，并根據(jù)社會(huì)、環(huán)境、心理的現(xiàn)實(shí)進(jìn)行修正、調(diào)整，使之成為更加符合、更加適合人體健康和疾病治療的新的醫(yī)學(xué)體系[7]。就靜脈輸液特點(diǎn)而言，其是一項(xiàng)貫穿治療全過程的工作，涵蓋了給藥方案制定、靜脈藥物配置、工具選擇、護(hù)理操作、不良反應(yīng)監(jiān)測等一系列內(nèi)容，涉及醫(yī)師、藥師和護(hù)師專業(yè)技術(shù)人員，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的疏忽都有可能導(dǎo)致輸液安全不良事件，因此合理安全輸液管理需要一套綜合解決方案。本文提出的合理安全輸液整合管理是指基于整合醫(yī)學(xué)理念，充分利用“醫(yī)-藥-護(hù)”跨學(xué)科的專業(yè)資源，借助智能推理判斷、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)將靜脈輸液的基本要素及其內(nèi)在關(guān)聯(lián)進(jìn)行重構(gòu)并形成相互制約、全程監(jiān)測的管理體系的過程。

2 合理安全輸液整合管理設(shè)計(jì)原則和基本框架

合理安全輸液整合管理體現(xiàn)的是一種醫(yī)療質(zhì)量安全管理的理念以及管理制度和流程的重組，其中輸液管理的要素對(duì)整合設(shè)計(jì)尤其重要，不同的層次和類別要素，其對(duì)應(yīng)管理資源也不同。具體而言，主要包括管理規(guī)則、治理結(jié)構(gòu)、數(shù)據(jù)資源3類基本要素。本研究依托信息技術(shù)開發(fā)的“醫(yī)-藥-護(hù)”合理安全輸液預(yù)警監(jiān)控系統(tǒng)基本實(shí)現(xiàn)了各要素的整合，其基本框架如圖1所示。整個(gè)框架設(shè)計(jì)遵循以下4方面原則。

2.1 一致性原則

整合的各要素盡管內(nèi)容和性質(zhì)不同，但必須建立在目的一致的基礎(chǔ)上，否則會(huì)出現(xiàn)管理松散問題。本研究管理設(shè)計(jì)緊緊抓住靜脈用藥這一關(guān)鍵，然后根據(jù)不同管理要素特點(diǎn)實(shí)現(xiàn)專項(xiàng)整合及有效銜接。

圖1 依托預(yù)警監(jiān)控系統(tǒng)建立合理安全輸液整合管理框架

2.2 系統(tǒng)性原則

整合過程以系統(tǒng)優(yōu)化和內(nèi)部協(xié)調(diào)為目標(biāo)，以治理結(jié)構(gòu)為例，重點(diǎn)將各個(gè)部門的專項(xiàng)職能和管理指標(biāo)從醫(yī)院層面整體設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)管理平臺(tái)化從而協(xié)調(diào)各個(gè)部門的需求，而且不影響原有管理結(jié)構(gòu)的基本職能。

2.3 實(shí)用性原則

合理安全輸液管理尤其注重實(shí)用，緊密結(jié)合臨床應(yīng)用的具體需求，主要體現(xiàn)在支持臨床工作和提升服務(wù)效率，不影響臨床流程、不增加醫(yī)務(wù)人員負(fù)擔(dān)，同時(shí)兼顧合理性和安全性問題的預(yù)警監(jiān)控。

2.4 創(chuàng)新性原則

管理整合本質(zhì)上是一種動(dòng)態(tài)創(chuàng)新過程，為了減少整合成本引入了大數(shù)據(jù)、智能推斷等前沿技術(shù)，結(jié)合系統(tǒng)知識(shí)庫的創(chuàng)新和持續(xù)改進(jìn)來進(jìn)一步提升整合效果。

3 合理安全輸液整合管理實(shí)踐

3.1 管理規(guī)則有效整合提升臨床可用性

通過實(shí)時(shí)監(jiān)測、及時(shí)干預(yù)實(shí)現(xiàn)合理安全輸液，其應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)則體系的普適性、方便性和臨床醫(yī)務(wù)人員的接受程度至關(guān)重要。本研究圍繞臨床醫(yī)師、藥師、護(hù)師共同主導(dǎo)知識(shí)規(guī)則庫的原則，在國內(nèi)未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范情況下，以中國藥典、臨床診療指南、臨床用藥指導(dǎo)原則、藥品說明書作為主要依據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)師的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)作為補(bǔ)充；護(hù)理規(guī)則庫則引入WS/T 433-2013《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》及美國INS《輸液治療實(shí)踐》，兼顧政策和前沿學(xué)術(shù)要求。同時(shí)建立健全規(guī)則體系的完善流程，特別對(duì)超說明書使用問題實(shí)行開放式監(jiān)控管理。

3.2 完善醫(yī)院行政管理體制

預(yù)警監(jiān)控系統(tǒng)整合了“醫(yī)-藥-護(hù)”三方管理資源和治理結(jié)構(gòu)。在醫(yī)師管理平臺(tái)，主要依靠靜脈輸液前評(píng)估、實(shí)時(shí)預(yù)警干預(yù)、管理指標(biāo)反饋提醒等方式規(guī)范醫(yī)生行為，強(qiáng)調(diào)合理性；護(hù)師管理平臺(tái)具備輸液警示項(xiàng)目提醒、工具輔助決策、不良反應(yīng)監(jiān)控3個(gè)功能，實(shí)現(xiàn)安全管理；藥師管理平臺(tái)以自動(dòng)審方、輸液指征把控、特殊人群監(jiān)測、超說明書用藥審核為主要抓手，協(xié)助藥師開展合理性和安全性評(píng)價(jià)工作；行政職能部門可通過可視化界面了解相關(guān)管理指標(biāo)的變化趨勢，從而開展科學(xué)的管理和決策。整個(gè)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)全流程閉環(huán)式管理，能有效地降低醫(yī)院質(zhì)量安全管理成本。

3.3 大數(shù)據(jù)資源有效整合助力科學(xué)研究

為了解決科學(xué)研究的推廣應(yīng)用效率不高的問題，合理安全輸液預(yù)警監(jiān)控系統(tǒng)除了信息產(chǎn)品定位外，還進(jìn)一步外延了其大數(shù)據(jù)系統(tǒng)和臨床科研資源庫的功能，并通過共建共享不斷完善建設(shè)科技成果轉(zhuǎn)移和轉(zhuǎn)化平臺(tái)，為臨床研究成果產(chǎn)出提供了基礎(chǔ)保障。

4 合理安全輸液整合管理初步體會(huì)

4.1 轉(zhuǎn)變思路推進(jìn)合理用藥管理

合理用藥是以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)理論和知識(shí)為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬颷8]?！昂侠怼笔且粋€(gè)相對(duì)概念，會(huì)隨著學(xué)科特點(diǎn)、技術(shù)發(fā)展、認(rèn)知深入而不斷變化。因此臨床合理用藥是一個(gè)動(dòng)態(tài)的系統(tǒng)工程，面臨著難以全面評(píng)價(jià)、過于強(qiáng)調(diào)個(gè)案、跨學(xué)科共識(shí)少、業(yè)界影響較低等難點(diǎn)和困境。本研究提出以給藥途徑和給用劑型為突破口，暫時(shí)避開臨床用藥的相關(guān)復(fù)雜問題，聚焦重點(diǎn)以形成最大程度的多學(xué)科共識(shí)，積極探索構(gòu)建合理安全輸液的綜合管理模式，從而為合理用藥管理提供新的管理方法和思路。

4.2 整合創(chuàng)新提升協(xié)同管理效能

整合醫(yī)學(xué)的核心是單一性向多元化轉(zhuǎn)變，?？苹蚩鐚W(xué)科轉(zhuǎn)變的一種資源整合思路和行動(dòng)指南[9]。醫(yī)院管理發(fā)展需要整合思維實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新突破，一方面解決多學(xué)科的“系統(tǒng)孤島”問題，轉(zhuǎn)變藥事服務(wù)和管理的業(yè)務(wù)孤立狀態(tài)，提升管理的執(zhí)行效率以及反饋的及時(shí)性和準(zhǔn)確性；另一方面結(jié)合現(xiàn)代信息技術(shù)解決“信息孤島”問題，綜合多學(xué)科業(yè)務(wù)系統(tǒng)積累的有效數(shù)據(jù)，發(fā)揮不同系統(tǒng)協(xié)同的效用，從而提升管理決策支持程度和科研價(jià)值。本系統(tǒng)將靜脈輸液這一個(gè)連續(xù)卻又分散的醫(yī)療過程通過數(shù)字化界面重新整合成一個(gè)可視的連續(xù)活動(dòng)，通過實(shí)時(shí)監(jiān)測，可以及時(shí)干預(yù)不合理的輸液，同時(shí)也可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和科學(xué)處理輸液不良反應(yīng)，從而全面實(shí)現(xiàn)合理安全輸液。