吳麗美 王慶祥 楊華凌 陳振毅

(廈門大學附屬第一醫(yī)院麻醉手術科，福建 廈門 361003)

術中寒戰(zhàn)是腰硬聯(lián)合麻醉的常見不良反應，發(fā)生率高達40%～50%，顯著增加了機體氧耗量和術中風險，可致患者明顯不適，甚至焦慮〔1,2〕。因老年患者各臟器的儲備功能下降,體溫調節(jié)功能降低,更易出現低溫和寒戰(zhàn)。文獻報道，高選擇性α2-腎上腺素能受體激動劑右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗寒戰(zhàn)作用，但在老年患者中，其防治寒戰(zhàn)有效劑量說法不一〔2～4〕。本研究探討不同劑量右美托咪定治療老年患者腰硬聯(lián)合麻醉期間寒戰(zhàn)的效果。

1 資料與方法

1.1基本資料 2014 年10 月至2015 年8 月經廈門大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，篩選擇期在腰硬聯(lián)合麻醉下手術的老年患者120 例，入選患者和家屬均簽署知情同意書，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級，年齡63～84 歲，體重指數(BMI)20.78～26.43 kg/m2。排除標準：①心臟傳導阻滯及心動過緩；②伴中樞神經肌肉系統(tǒng)疾病，濫用麻醉鎮(zhèn)痛藥物或有精神疾病；③伴嚴重心、肺、肝、腎功能不全，有休克、代謝性疾病或嚴重水電解質紊亂；④近6 個月內參與其他藥物臨床研究者，理解力或聽覺障礙者，對研究藥品過敏者〔5〕。根據隨機數字表法分為D1、D2、D3和C組(n=30)。

1.2方法 常規(guī)禁食、禁水，維持手術室室溫(24±2)℃。入室后開放上肢淺靜脈，麻醉前靜脈滴注乳酸鈉林格液(批號:國藥準字H20033783,浙江天瑞藥業(yè)有限公司)6～8 ml/kg。左側臥位，經L3～L4間隙進行腰硬聯(lián)合麻醉，穿刺見清亮腦脊液流出后蛛網膜下腔注入0.5%布比卡因(批號:國藥準字H20056442,上海朝暉藥業(yè)有限公司)8～10 mg，向頭端置入硬膜外導管。調整麻醉平面于T8～T10 水平。麻醉平面穩(wěn)定后，各實驗組分別持續(xù)泵注0.2(D1組)、0.4(D2組)、0.6(D3組) μg·kg-1·h-1右美托咪定(批號:國藥準字H20090248,江蘇恒瑞醫(yī)藥股份公司)至術畢前30 min，對照組(C組)泵注等容量生理鹽水。

1.3觀察指標 給藥前(T0)、給藥后10 min(T1)、30 min(T2)、45 min(T3)、術畢(T4)、術畢60 min(T5)監(jiān)測生命體征、鼻腔溫度、寒戰(zhàn)級別和發(fā)生率及Ramsay鎮(zhèn)靜評分，觀察患者術中嗜睡、呼吸抑制、心動過緩、惡心、嘔吐等不良反應的發(fā)生情況。

1.4評價指標 (1)低體溫：鼻溫低于36.0℃定義為低體溫〔2〕。(2)寒戰(zhàn)：參考Wrench分級標準，發(fā)生寒戰(zhàn)2 min不緩解定義為寒戰(zhàn)。寒戰(zhàn)分級：沒有寒戰(zhàn)(0級)；無肌顫，但有外周血管收縮或青紫或豎毛(1級)；肌顫僅限于1組肌群(2級)；大于1組未及全身肌群肌顫(3級)；全身肌顫(4級)。(3)Ramsay 鎮(zhèn)靜評分：清醒，伴有不安、煩躁或焦慮(1分)；安靜、定向力良好、合作(2分)；只對命令有反應(3分)；對強聲或輕扣眉間刺激反應敏捷(4分)；對強聲或輕扣眉間刺激反應遲鈍(5分)；對強聲或輕扣眉間刺激無反應(6分);2分以下為鎮(zhèn)靜不足，4分以上為鎮(zhèn)靜過度，兩者之間為鎮(zhèn)靜良好。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0軟件進行方差分析及χ2檢驗。

2 結 果

2.1右美托咪定與體溫變化、寒戰(zhàn)的關系 各組術中生命體征平穩(wěn)，D1、D2、D3組隨手術時間延長和實驗劑量增加鼻腔溫度逐漸降低,顯著低于C組(P=0.000)(見表1)；D2、D3組寒戰(zhàn)發(fā)生率均顯著低于D1組、C組(均P<0.05)；2級以上寒戰(zhàn)C組7例，D1組有4 例，D2組1 例，D3組則無；與D1組比較，D2、D3寒戰(zhàn)程度和發(fā)生率明顯降低(P=0.004)，但D2、D3組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.2右美托咪定對Ramsay鎮(zhèn)靜評分的影響 與C組比較，D1、D2、D3組Ramsay鎮(zhèn)靜滿意度增高明顯(P=0.000)，但D1組鎮(zhèn)靜不足發(fā)生率及D3組鎮(zhèn)靜過度發(fā)生率均高于D2組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.018)。見表3。

表1 各組體溫變化(℃，

表2 各組寒戰(zhàn)情況〔n(%),n=30〕

與C組比較：1)P<0.05；與D1組比較：2)P<0.05

表3 各組鎮(zhèn)靜程度〔n(%),n=30〕

與C組比較：1)P<0.005;與D1、D3組比較：2)P<0.05

2.3不良反應情況 D1組惡心、嘔吐發(fā)生率較C組低(P<0.05)，但顯著高于D2、D3組(P<0.05)；D3組竇性心動過緩和嗜睡發(fā)生率顯著高于D1、D2組(P<0.05)；各組均無呼吸抑制。見表4。

表4 各組不良反應發(fā)生情況〔n(%)，n=30〕

與C組比較：1)P<0.05；與D1組比較：2)P<0.05；與D3組比較：3)P<0.05

3 討 論

寒戰(zhàn)是腰硬聯(lián)合麻醉的常見不良反應，顯著增高機體氧耗量，引起患者明顯不適。老年患者各臟器儲備功能下降，寒戰(zhàn)后心肺負荷增加，嚴重者甚至可誘發(fā)心肺衰竭。因此，如何有效防治寒戰(zhàn)對老年患者尤為重要。已發(fā)現中樞興奮藥(多沙普侖)、阿片類藥物(哌替啶)、α2-腎上腺素能受體激動劑(可樂定)、曲馬多等可預防或治療術后寒戰(zhàn)，但因各種不良反應的存在，使得這些藥物在老年患者中應用受限。右美托咪定作為新型α2-腎上腺素能受體激動劑，無呼吸抑制，血流動力學穩(wěn)定，可控性好，具有良好的鎮(zhèn)靜和抗寒戰(zhàn)作用，尤其適用于老年患者。

本實驗對比持續(xù)泵注0.2、0.4、0.6 μg·kg-1·h-1右美托咪定的抗寒戰(zhàn)作用，發(fā)現給予右美托咪定后，寒戰(zhàn)級別和發(fā)生率下降明顯，與以往的相關研究結果〔4～6〕相似。但以往研究中，右美托咪定抗寒戰(zhàn)作用多見于青壯年患者，負荷劑量多為0.2～1.0 μg/kg，負荷劑量直接持續(xù)泵注的研究較少，相對于老年患者，適宜泵注劑量說法不一〔2～4,6〕。本研究證實右美托咪定持續(xù)輸注減少術后寒戰(zhàn)發(fā)生率和嚴重性，持續(xù)輸注0.4和0.6 μg·kg-1·h-1右美托咪定后，寒戰(zhàn)發(fā)生率下降顯著，寒戰(zhàn)程度明顯減輕。其抗寒戰(zhàn)的機制可能為右美托咪定從脊髓水平抑制體溫傳入信息、下丘腦水平抑制體溫調節(jié)中樞，下調寒戰(zhàn)閾值，從而減少寒戰(zhàn)的發(fā)生〔7〕。

術中低溫是圍術期寒戰(zhàn)的主要危險因素。本研究證實了右美托咪定可下調機體核心溫度，降低寒戰(zhàn)閾值，減少寒戰(zhàn)發(fā)生率，減輕寒戰(zhàn)程度，和文獻報道相似〔1,2,7〕。但下調核心溫度和寒戰(zhàn)閾值程度與其劑量是否相關，本研究未就此探討。

右美托咪定無呼吸抑制，有顯著減少圍術期惡心、嘔吐發(fā)生率〔8〕和鎮(zhèn)靜的作用；但存在心動過緩、嗜睡等不良反應。本研究證實，在老年患者中，泵注0.2 μg·kg-1·h-1的右美托咪定抗寒戰(zhàn)作用不足，仍有較多惡心、嘔吐發(fā)生；而泵注0.6 μg·kg-1·h-1的右美托咪定后抗寒戰(zhàn)作用明顯，偶有惡心、嘔吐，但心動過緩、嗜睡和鎮(zhèn)靜過度發(fā)生率高，偶有患者出現低溫；綜合比較，持續(xù)泵注0.4 μg·kg-1·h-1的右美托咪定，抗寒戰(zhàn)作用顯著，惡心嘔吐發(fā)生率低，鎮(zhèn)靜適度，與0.6 μg·kg-1·h-1比較也未明顯增加心動過緩，不出現低溫狀態(tài)。

但筆者的研究還有局限性。首先，樣本組成中只有相對健康的老年患者，無法肯定此樣本能否代表合并多種并發(fā)癥的老年患者；其次，竇性心動過緩發(fā)生過程中，每組阿托品使用量、使用效果未統(tǒng)計；第三，本研究未評估右美托咪定是否能減少挽救性鎮(zhèn)痛中局麻藥的劑量和次數。綜上，本研究發(fā)現在老年患者的腰硬聯(lián)合阻滯麻醉中，持續(xù)泵注0.4 μg·kg-1·h-1右美托咪定能獲得較滿意的抗寒戰(zhàn)作用，無呼吸抑制，未明顯增加不良反應。