李 勝 楊文光 屈坤鵬

(金昌市中西醫(yī)結合醫(yī)院普外二科, 金昌 737100)

腹股溝疝是普通外科的常見病、多發(fā)病，手術是最有效的治療措施[1]。近年來，單孔腹腔鏡小兒疝囊高位結扎術在小兒腹股溝疝修補術中取得良好的效果[2]。在小兒單孔腹腔鏡鉤針法疝囊高位結扎術的基礎上，為保持這一技術的優(yōu)勢并克服其局限性，我們設計一種鉗夾式疝環(huán)閉合針(專利號：ZL 201720930862.3)，在腹腔鏡監(jiān)視下將內(nèi)環(huán)最堅韌處(腹橫筋膜外突形成的卵圓形裂隙外緣)多次穿刺后予以結扎，最后再將內(nèi)環(huán)口腹膜高位結扎，每次穿刺腹壁保持進出線在同一路徑，予以疝環(huán)閉合。我院2013 年3 月～2017 年 1月對168 例成人腹股溝斜疝采用鉗夾式疝環(huán)閉合針輔助技術，腹腔鏡下行鉤針法疝環(huán)閉合術，取得良好效果，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(批文號：20130623 )，并征得患者及家屬同意后自愿選擇手術。本組168 例，男136 例，女32 例。年齡19～76 歲，中位數(shù)48歲。病程3 個月～3 年，中位數(shù)1.4 年。腹股溝區(qū)可復性包塊，站立或咳嗽后出現(xiàn)，平臥休息后自行消失或可以手法還納。術前診斷：12 例雙側腹股溝斜疝，156 例單側腹股溝斜疝。合并膽囊結石7 例，其中單發(fā)結石2例，多發(fā)結石5例；急性闌尾炎4 例。

病例選擇標準：體格檢查觸及腹股溝區(qū)可復性包塊，斜疝透光試驗陰性，術前確定內(nèi)環(huán)口直徑<3 cm，排除腹股溝直疝。女性患者排除股疝。

1.2 方法

1.2.1 鉗夾式疝環(huán)閉合針制作方法 穿刺針針鞘為圓筒形管狀結構，針鞘的頭端設置有斜口針頭，類似硬膜外穿刺勺狀針，針芯套于針鞘內(nèi)且可沿針鞘滑動，針芯的頭端設置有V形鉤針，針芯的尾端與推環(huán)固定連接；推環(huán)通過彈簧與針鞘相連，由于彈簧的張力的作用，帶動針芯向上，使V形鉤針縮合在針鞘內(nèi)，待針鞘的頭部移動到相應的手術位置時，可以推動推環(huán)，從而使V形鉤針伸出針鞘外。V形鉤針具有夾鉗和倒鉤的雙重作用，以方便用來勾住或夾住手術線，還可以根據(jù)需要伸出或縮入針鞘內(nèi)(圖1)。

1.2.2 手術方法 氣管插管全麻。術前確認患側(圖2)。取頭低足高平臥位，術者站立于右側，扶鏡者于頭側。于臍下方做1 cm左右小切口，置入10 mm trocar固定，建立CO2氣腹，使腹腔內(nèi)壓力達到12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入腹腔鏡，探查腹腔。確認臍正中襞、右側臍內(nèi)側襞、臍外側襞，明確單側或雙側疝。于腹正中線臍下5 cm處置入5 mm trocar固定，置入腹腔鏡操作器械及4 號慕絲線(圖3)，或用鉗夾式疝環(huán)閉合針夾持4 號慕絲線于病變側內(nèi)環(huán)口體表投影處刺入(圖4)，腔鏡腸鉗夾持內(nèi)環(huán)最堅韌處(腹橫筋膜外突形成的卵圓形裂隙外緣)于12 點方向?qū)㈤]合針刺入腹腔(圖5)，于6 點鐘方向腸鉗夾持內(nèi)環(huán)下緣最堅韌處自內(nèi)向外刺穿，使線環(huán)一端留于腹腔，另一端于腹腔外，然后于原切口同方向刺入閉合針，同法夾持內(nèi)環(huán)最堅韌部分于1、5 點刺穿內(nèi)環(huán)口，閉合針鉤出腹腔內(nèi)4號絲線另一端，于腹壁針孔內(nèi)打結；再次同法腸鉗輔助下于12、6 點用閉合針鉤出絲線一端，于11、8 點刺穿內(nèi)環(huán)口(圖6)，鉤針鉤出絲線另一端，于腹壁針孔內(nèi)打結(圖7)。然后繼續(xù)折疊1根4 號絲線放入腹腔，將鉤針于原切口同方向刺入，從內(nèi)環(huán)口12 點方向開始順時針在腹膜前間隙潛行，于5 點處將閉合針針頭刺破腹膜，穿入腹腔，將4 號絲線一端鉤出腹腔，繼續(xù)同方向于腹壁針孔刺入鉤針，12 點方向開始逆時針在腹膜前潛行于7 點處用鉤針刺破腹膜，穿入腹腔，閉合針鉤出腹腔內(nèi)另一端絲線，于腹壁針孔內(nèi)打結(術中注意保護腹壁下血管及精索、子宮圓韌帶，避免將其損傷、結扎)行腹膜高位結扎(圖8)，緊貼線結剪除多余結扎線。檢查內(nèi)環(huán)口關閉完全，輸精管及精索血管完好無張力，拔除trocar，解除氣腹，關閉切口(圖9)。

圖1 鉗夾式疝環(huán)閉合針 圖2 術前視圖 圖3 置入trocar并腹腔內(nèi)放入絲線 圖4 體表投影處刺入閉合針 圖5 刺入腹腔 圖6 多點穿刺并勾線出腹腔 圖7 腹壁外打結 圖8腹膜高位結扎 圖9 術后腹壁切口

2 結果

手術均成功完成，無中轉(zhuǎn)開放手術。12 例雙側腹股溝斜疝手術完成順利；145 例單側腹股溝斜疝術中發(fā)現(xiàn)11 例對側隱匿疝，同時完成對側疝環(huán)閉合術；7 例單側腹股溝斜疝合并膽囊結石同時行腹腔鏡膽囊切除術；4 例單側腹股溝斜疝合并急性闌尾炎同時行腹腔鏡闌尾切除術(合并癥患者均單獨記錄疝環(huán)閉合術時間)。單側和雙側腹股溝疝手術時間分別為(13.6±3.2) min和(16.8±4.6) min。無術中并發(fā)癥發(fā)生，術后無切口感染、醫(yī)源性隱睪或睪丸萎縮、陰囊水腫、血腫等并發(fā)癥發(fā)生。術后7 例術區(qū)疼痛，熱敷后疼痛癥狀消失。168 例隨訪8～36 個月，平均20.6 月，2 例復發(fā)，行完全腹膜外腹腔鏡疝修補術(totally extraperitoneal, TEP)后治愈，4 例線結肉芽腫形成，術后半年拆除線結后無復發(fā)，其余162 例均未復發(fā)。

3 討論

腹股溝斜疝是最常見的腹外疝，約占腹外疝90%，占腹股溝疝95%[3，4]。近年來，腹股溝疝的成因越來越受到關注，現(xiàn)有的疝成因?qū)W說主要有人類進化站立學說、鞘狀突未閉學說(即疝囊學說)、腹橫筋膜及膠原代謝學說等[5]，但迄今腹股溝疝的發(fā)病原因與機制尚未完全明晰。

腹股溝疝一旦確診，如無明顯手術禁忌證，絕大多數(shù)需要行手術治療。腹腔鏡手術的快速發(fā)展，腹腔鏡下腹股溝疝修補術得到普遍應用，優(yōu)勢是創(chuàng)傷小、手術時間短、恢復快[6，7]。腹腔鏡下經(jīng)腹腔腹膜前間隙疝修補術 (transabdominal preperitoneal, TAPP)、TEP是目前腹腔鏡疝修補術的2種“金標準”術式[8，9]，但該類術式對手術者操作技術要求較高，復雜又費時，且補片及釘槍費用較高。腹腔鏡經(jīng)皮腹膜外關閉術(laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure, LPEC)是另一種發(fā)展成熟的技術[10]，在內(nèi)環(huán)水平環(huán)繞疝缺損進行體外結扎腹膜而不損傷鄰近的輸精管和性腺血管，在小兒腹股溝疝修補術中取得良好效果。鑒于成人斜疝的病因，目前腔鏡手術存在的問題以及小兒腹腔鏡疝手術的良好效果，我們考慮在成人斜疝的治療方法中，是否有另一手術方式可供選擇。我們在腹腔鏡監(jiān)視下用鉗夾式疝環(huán)閉合針行鉤針法疝環(huán)閉合術，在臍皺襞下1 cm 處置入trocar[11]，以自制的鉗夾式疝環(huán)閉合針夾持慕絲線經(jīng)腹股溝內(nèi)環(huán)體表投影處穿刺，腹腔鏡腸鉗輔助夾持內(nèi)環(huán)最堅韌處(腹橫筋膜外突形成的卵圓形裂隙外緣)分別于12、6點 ，1、5點及11、8點多次穿刺夾住或者勾出慕絲線后，在腹壁外予以結扎，最后再將內(nèi)環(huán)口腹膜高位結扎，每次穿刺腹壁保持進出線在同一路徑，確保內(nèi)環(huán)口閉合可靠。由于術中不需要解剖腹股溝管，不剝離精索組織，可有效避免傳統(tǒng)腔鏡手術路徑所致的創(chuàng)傷和并發(fā)癥。每次刺入鉤針時選擇同方向，接近內(nèi)環(huán)口時選擇合適位置刺入腹腔，可避免結扎時形成夾角將髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)損傷，內(nèi)環(huán)口周邊的血管、腹壁下血管、精索血管、輸精管等在可視下均不易造成損傷，且內(nèi)環(huán)口較韌組織重疊交叉結扎，復發(fā)幾率降低。內(nèi)環(huán)口環(huán)周潛行時應仔細，避免損傷精索血管、輸精管。結扎前必須擠出疝囊內(nèi)氣體，未排出陰囊內(nèi)氣體的患者可用粗針頭穿刺。常規(guī)檢查對側腹股溝內(nèi)環(huán)口，避免遺漏隱匿性疝，以便術中同時處理。如在術中發(fā)現(xiàn)另一側有隱性疝，可同時在同一操作孔修補，有利于發(fā)現(xiàn)早期及隱性疝的存在，對于復發(fā)疝由于腹腔內(nèi)結構未破壞亦不增加手術操作的難度[12]。本組術后2 例復發(fā)，行TEP后治愈。

術后術區(qū)疼痛考慮為疝環(huán)口較大，疝環(huán)閉合后張力較大引起的牽拉疼痛[13]，術后熱敷治療后好轉(zhuǎn)，應注意以下幾點: ①病程較長且疝環(huán)較大者應慎重選擇該術式；②進鏡后探查明確診斷, 觀察另一側有沒有隱匿性疝, 同時探查腹腔有無穿刺時內(nèi)臟損傷及其他病變；③需要使用腹腔鏡腸鉗輔助夾持內(nèi)環(huán)最堅韌處(腹橫筋膜外突形成的卵圓形裂隙外緣)，但夾持過程需避免損傷內(nèi)環(huán)口周邊的血管、腹壁下血管、精索血管、輸精管等；④需要多次穿刺夾住或者勾出慕絲線后于腹壁外結扎，每次穿刺腹壁保持進出線在同一路徑，確保內(nèi)環(huán)口閉合可靠。

綜上，腹腔鏡下腹股溝疝疝環(huán)閉合術能夠做到滿意的疝環(huán)閉合，效果可靠，治療成人腹股溝疝切口美觀，是一種值得推廣的疝修補方法，可作為成人斜疝可供選擇的術式。該方法簡單合理，易于掌握，便于在基層醫(yī)院推廣應用。