殷齊輝

急性支氣管炎是兒科常見疾病，常伴隨在病毒性上呼吸道感染之后冬季高發(fā)，嬰幼兒多見，由于氣道黏膜受損或氣道超敏反應(yīng)，其主要癥狀咳嗽可長達(dá)1～3周，西醫(yī)治療方案針對(duì)病因抗感染、抗病毒、對(duì)癥治療。中醫(yī)辨證論治，根據(jù)咳嗽的不同證型對(duì)應(yīng)不同的治療原則，多分為風(fēng)寒咳嗽、風(fēng)熱咳嗽、濕熱咳嗽、痰熱咳嗽、痰濕咳嗽、陰虛咳嗽等[1]。部分伴有食積癥狀的患兒經(jīng)上述中西醫(yī)治療效果不明顯后臨床應(yīng)用消積止嗽湯治療效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年3月至2016年3月牡丹江市中醫(yī)院兒科收治的急性支氣管炎中醫(yī)診斷食積咳嗽的患兒96例為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組50例和對(duì)照組46例。觀察組中男20例，女30例；年齡1～6歲，平均年齡(3.66±1.38)歲。對(duì)照組中男22例，女24例；年齡1～6歲，平均年齡(3.56±1.45)歲。兩組患兒在性別、年齡方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》第7版中小兒急性支氣管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)兒科學(xué)》[2]自擬中醫(yī)食積咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：咳嗽，痰黃不易咳出。兼癥：不欲飲食、面赤、手足心熱、腹脹、口臭、便秘或大便干結(jié)、小便黃。舌脈指紋：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或指紋紫。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合中醫(yī)診斷咳嗽病(食積咳嗽證)，西醫(yī)診斷急性支氣管炎；(2)年齡1～6歲；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)重癥支氣管炎與肺炎早期難以鑒別者；(2)對(duì)中藥湯劑中中藥過敏者；(3)營養(yǎng)不良、免疫缺陷者；(4)合并嚴(yán)重心腦疾病及肝腎嚴(yán)重原發(fā)病者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) (1)治療過程中病情加重發(fā)展成支氣管肺炎者；(2)不能按照治療方案執(zhí)行者；(3)研究者認(rèn)為有不適宜繼續(xù)參加試驗(yàn)的情況，如并發(fā)癥、不良事件和因違反方案、服藥原因或其他原因?qū)е碌闹委熓?，可以要求患兒退出試?yàn)；(4)患兒及其父母或監(jiān)護(hù)人有權(quán)在任何時(shí)間以任何原因退出試驗(yàn)。

1.6 治療方法 觀察組給予消食止咳方免煎顆粒(江陰天江藥業(yè)有限公司)，成分：萊菔子、枳實(shí)各15 g，薏苡仁、炒麥芽、山楂、桑白皮、地骨皮、瓜蔞各10 g，雞內(nèi)金3 g，桔梗6 g。1～3歲3 d 2劑，4～6歲每日1劑，每日3次口服。對(duì)照組給予兒童清肺口服液(北京同仁堂股份有限公司同仁堂制藥廠)，1～3歲每次5 mL，4～6歲每次10 mL，每日3次口服。療程為15 d。

1.7 觀察指標(biāo) (1)患兒觀察期15 d，本試驗(yàn)觀察窗口：咳嗽，中醫(yī)證候改變情況，第15天(試驗(yàn)完成)兩組療效對(duì)比；(2)治療前記錄患兒病情嚴(yán)重程度、性別、年齡、體質(zhì)量等一般資料；(3)觀察指標(biāo)：窗口期分別記錄患兒的咳嗽頻率、食積癥狀、肺部聽診；參照中醫(yī)證候和體征分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)(參照《咳嗽的診斷與治療指南》2015版和《小兒急性支氣管炎中藥新藥臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)與評(píng)價(jià)技術(shù)指南》制定)進(jìn)行評(píng)分；(4)實(shí)驗(yàn)室檢查：治療前后血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、支原體、肝功、腎功、尿常規(guī)、便常規(guī)、心電圖。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)臨床痊愈：癥狀計(jì)分和減少≥90%；(2)顯效：癥狀計(jì)分和減少70%～89%；(3)有效：癥狀計(jì)分和減少30%～69%；(4)無效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)者[3]。注：證候計(jì)分=主癥計(jì)分和+次癥積分和+體征計(jì)分和。計(jì)算公式(尼莫地平法)為[(治療前證候積分和-治療后證候計(jì)分和)/治療前證候計(jì)分和]×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

注：與對(duì)照組比較，Z=-2.307，P<0.05。

表1結(jié)果表明，治療15 d后觀察組療效顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組主要中醫(yī)證候痊愈時(shí)間比較 觀察組患兒咳嗽、咳痰、納呆腹脹，便秘便臭，口臭、手足心熱主要中醫(yī)證候痊愈時(shí)間顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒主要中醫(yī)證候痊愈時(shí)間比較

注：與對(duì)照組比較，at=-2.557，-3.068，-2.626，-3.320，-5.290，-2.630，P<0.05。

3 討論

通過上述臨床療效觀察，消積止嗽湯治療小兒食積咳嗽療效明顯優(yōu)于兒童清肺口服液，從另一個(gè)角度說明食積咳嗽存在于兒科臨床?，F(xiàn)代醫(yī)家王雪峰教授治認(rèn)為小兒脾常不足，飲食不知自節(jié)，常致飲食積滯，化痰化火，上干于肺，致肺氣上逆作咳，治之當(dāng)以消食導(dǎo)滯、宣肺化痰為法，倡導(dǎo)補(bǔ)益肺脾之氣以達(dá)標(biāo)本兼治之功[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)有學(xué)者認(rèn)為胃食管返流性咳嗽其臨床表現(xiàn)與食積咳嗽相近，也有將抗生素濫用對(duì)脾胃的損傷歸屬于此中[5]。對(duì)于食積咳嗽的治療張雪榮教授臨床應(yīng)用中成藥小兒消積止咳口服液/顆粒治療小兒痰熱咳嗽兼食積證(急性支氣管炎)療效確切，且無藥物副反應(yīng)[6]。食積咳嗽，多因肺、脾兩經(jīng)之病而發(fā)，臨床可見咳嗽、喉腫痰鳴痰、納呆腹脹、便秘便臭、口臭、手足心熱等癥狀。小兒的生理病理特點(diǎn)決定6歲以下兒童最常發(fā)病[7]。

食積咳嗽之所以廣泛存在兒科原因在于現(xiàn)在生活水平的提高加之家長對(duì)孩子的過于溺愛，而造成小兒飲食結(jié)構(gòu)的改變，多以肉、魚、油炸食品為主，多為肥甘厚味之品，飲食無度，不知饑飽，小兒生理特點(diǎn)脾胃虛弱，故易出現(xiàn)食積體質(zhì)，正如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，小兒生長發(fā)育迅速，對(duì)于營養(yǎng)物質(zhì)需求高，胃腸功能發(fā)育不完善，液體食物充滿后使胃擴(kuò)張，胃黏膜又有豐富的血管，但腺體和杯狀細(xì)胞不足，鹽酸和各種消化酶少于成年人，所以消化功能差，易形成食積[8]。畢可恩等[9]通過對(duì)食積狀態(tài)下小鼠免疫功能的測定發(fā)現(xiàn)，非特異性免疫的巨噬細(xì)胞吞噬功能、細(xì)胞免疫的遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)試驗(yàn)、體液免疫的血清溶血素測定等免疫指標(biāo)，食積組明顯低于正常組，推測免疫功能的改變可能就是食積患兒易反復(fù)感染外邪的內(nèi)在病理基礎(chǔ)之一。食積郁久化熱，上熏于肺，肺為嬌臟，不耐寒熱，肺失宣發(fā)肅降，出現(xiàn)咳嗽、咳痰。消積止嗽湯針對(duì)這一病因病機(jī)組方，方中萊菔子、枳實(shí)為君藥，萊菔子消食除脹，降氣化痰，枳實(shí)破氣消積，化痰除痞，二者合用針對(duì)本證病機(jī)食積。炒麥芽、山楂、雞內(nèi)金為臣藥，炒麥芽為治食積腹?jié)M之良藥，尤宜于米、面之良藥，尤宜于米、面類食滯不化。山楂消油膩肉積之要藥，雞內(nèi)金運(yùn)脾健胃，消食作用強(qiáng)，三藥合用助君藥消食化積，君臣合用以消食除積，運(yùn)脾化痰。這里以運(yùn)脾為主而非健脾、補(bǔ)脾，符合小兒脾常不足、純陽之體的生理特點(diǎn)，江育仁教授指出：“脾健不在補(bǔ)貴在運(yùn)，現(xiàn)代脾胃病患兒，飲食不足者少，傷于飲食者多，造成滯胃困脾，受納運(yùn)化是失職，對(duì)于這類病癥只能運(yùn)用解其脾困，運(yùn)其脾氣的治療法則”[10]。李立新教授[11]提出“從痰瘀論治小兒食積”，調(diào)理脾胃重在滌痰健脾。故消食中加入滌痰健脾之藥可助消食化積。桑白皮、地骨皮、瓜蔞為佐藥，其中桑白皮、地骨皮以清氣分之邪為要[12]，二藥伍用，一氣一血，氣血雙清，清肺熱瀉肺火，祛痰止咳。瓜蔞性甘，微苦，寒，歸肺、胃、大腸經(jīng)，清熱化痰，利氣寬胸，潤燥滑腸，在消食化積、降肺止咳基礎(chǔ)上，加通便之品，“肺與大腸相表里”，大便一通，腑氣通降，有利于肺氣宣肅復(fù)常，食積郁久化熱，熏蒸于肺，若酌加通便之品，利于清瀉肺熱，有“以瀉代清”之妙[13]。桔梗、薏苡仁二藥為使藥[14]，桔梗辛散苦泄，性平和且善上行，專走肺經(jīng)，為引經(jīng)藥，載藥上行。食積瘀久化熱，脾失健運(yùn)生濕，濕熱互結(jié)，薏苡仁甘淡微寒，歸肺脾胃經(jīng)，以清熱利濕健脾。諸藥合用消食化積，清肺止咳。此病是三分治七分養(yǎng)，疾病治療后期仍需注意飲食，盡量少食肥甘厚味之品如巧克力、花生、魚肉、油炸食品等，以清淡飲食為主，多吃一些含有豐富維生素和優(yōu)質(zhì)蛋白的食物如蔬菜、水果、精肉、雞蛋等，亦可選用藥膳進(jìn)行調(diào)節(jié)，如熬薏苡仁粥、山藥粥等[15]，以防飲食不當(dāng)引起疾病反復(fù)發(fā)作。

綜上所述，此方優(yōu)勢(shì)在于能夠針對(duì)病因病機(jī)而組方用藥，更結(jié)合患兒脾胃生理特點(diǎn)，脾不在健而在運(yùn)的理論。注意由積產(chǎn)熱，由熱化濕，病理演變。充分體現(xiàn)中醫(yī)治病因人制宜，辨證論治的診療思想。