趙 磊，蔣名麗，張耀東，李丹鳳（鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院∕河南省兒童醫(yī)院∕鄭州兒童醫(yī)院新生兒疾病診療中心，河南450000）

高危新生兒（高危兒）是指在妊娠期、分娩時(shí)及新生兒期由于多種因素影響，導(dǎo)致多種并發(fā)癥的新生兒[1]。高危兒在出院后，伴隨著各種護(hù)理問(wèn)題及長(zhǎng)期的神經(jīng)發(fā)育和心理發(fā)育等，各個(gè)方面表現(xiàn)出不同的落后及缺陷，甚至造成不可逆的損傷，嚴(yán)重影響高危兒整體生活質(zhì)量。臨床工作發(fā)現(xiàn)，有90%以上的高危兒母親在孩子入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）后產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，在孩子出院后的育兒生活中常感到不安，沒(méi)有信心照顧好患兒[2]。因此，本院NICU在2016年開(kāi)始改變傳統(tǒng)的封閉護(hù)理模式，在高危兒住院后期，為患兒提供家長(zhǎng)參與護(hù)理，旨在為患兒及家長(zhǎng)提供親密接觸機(jī)會(huì)，從而促進(jìn)患兒身心發(fā)育，同時(shí)指導(dǎo)家長(zhǎng)對(duì)高危兒出院后的基本護(hù)理知識(shí)及護(hù)理技能掌握。在高危兒的治療效果、新生兒行為神經(jīng)測(cè)定（NBNA）評(píng)價(jià)、患兒母親的焦慮、母乳喂養(yǎng)率、家庭護(hù)理問(wèn)題、患兒家長(zhǎng)的滿意度及出院隨訪依從性等方面均取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院NICU 2016年3—12月收治的高危兒60例作為研究對(duì)象，且符合高危兒的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意并取得家長(zhǎng)同意，按照數(shù)字隨機(jī)原則將其分為對(duì)照組和觀察組，各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：住院時(shí)間大于或等于8 d；各項(xiàng)生命體征均平穩(wěn)，平穩(wěn)時(shí)間大于24 h；胎齡37～42周；患兒能經(jīng)口喂養(yǎng)者；家長(zhǎng)能連續(xù)3 d參與者。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)多器官功能衰竭患兒；有先天性愚型；家長(zhǎng)自動(dòng)要求出院；使用呼吸機(jī)或持續(xù)正壓通氣輔助通氣的患兒；父母雙方是智障或文盲患兒；父母雙方有傳染性疾病、精神疾病史或吸毒史等；單親家庭；出生體重小于2 500 g。兩組患兒在胎齡、性別、出生體重、基本治療等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理方法

1.2.1.1 對(duì)照組 按照新生兒護(hù)理常規(guī)實(shí)施治療護(hù)理，提供安靜、溫濕度適宜的環(huán)境，開(kāi)展新生兒發(fā)育支持護(hù)理計(jì)劃，包括患兒體位管理、睡眠管理、鳥(niǎo)巢護(hù)理、疼痛管理等。針對(duì)患兒家長(zhǎng),每周2次由主管醫(yī)師進(jìn)行病情告知，1次家長(zhǎng)到患兒床旁探視，出院時(shí)醫(yī)護(hù)人員有針對(duì)性地進(jìn)行健康宣教。

1.2.1.2 觀察組 在對(duì)照組護(hù)理模式基礎(chǔ)上，增加家長(zhǎng)參與護(hù)理。主管醫(yī)師和專(zhuān)職護(hù)士共同評(píng)估患兒病情后，由專(zhuān)職護(hù)士查詢患兒的住院病程記錄、臨床治療經(jīng)過(guò)、檢查陽(yáng)性結(jié)果及目前患兒病情后的記錄，與家長(zhǎng)提前溝通并約定于每天下午到NICU參與護(hù)理。家長(zhǎng)參與護(hù)理的內(nèi)容主要有：（1）環(huán)境準(zhǔn)備。布置溫馨舒適的家庭化護(hù)理病房，以及獨(dú)立的空間，配備躺椅、沙發(fā)等，并有完善的急救設(shè)施。（2）背景音樂(lè)。配置MP3等音樂(lè)播放器，下載鋼琴曲、胎教音樂(lè)，在患兒與父母安靜獨(dú)處時(shí)，播放舒緩的音樂(lè)。（3）袋鼠式護(hù)理。將患兒包裹尿布，裸露皮膚放在媽媽和（或）爸爸胸前，肌膚接觸30 min，使患兒和家長(zhǎng)親密接觸，感受親情的溫暖。（4）母乳喂養(yǎng)。指導(dǎo)家長(zhǎng)正確的哺乳姿勢(shì)及手法；哺乳期間患兒的反應(yīng)、吃奶情況的觀察等；媽媽母乳期間的飲食及衛(wèi)生；母乳泵奶的方法、儲(chǔ)存、奶具的清潔消毒等。（5）安撫家長(zhǎng)。鼓勵(lì)并關(guān)心患兒家長(zhǎng)，耐心指導(dǎo)其護(hù)理操作，及時(shí)給予肯定和認(rèn)可，緩解家長(zhǎng)的抑郁和焦慮情緒。（6）基礎(chǔ)護(hù)理。指導(dǎo)家長(zhǎng)給寶寶測(cè)量體溫、喂奶、更換衣服、更換尿片、沐浴、撫觸、拍背、臍部護(hù)理等。（7）健康教育。針對(duì)患兒病情給予相應(yīng)的護(hù)理指導(dǎo)及應(yīng)急措施指導(dǎo)，教會(huì)家長(zhǎng)早期干預(yù)的方法和時(shí)機(jī)，理解出院后隨訪的重要性并能遵守約定定期隨訪。

1.2.2 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 （1）兩組患兒治療效果。按照診療指南評(píng)估：治愈為患兒臨床癥狀消失、各項(xiàng)檢驗(yàn)檢查指標(biāo)正常；好轉(zhuǎn)為患兒臨床癥狀較入院時(shí)好轉(zhuǎn)，住院時(shí)間大于7 d；放棄為患兒入院后3 d內(nèi)出院。（2）兩組患兒住院時(shí)間。（3）兩組患兒出院前新生兒20項(xiàng)行為神經(jīng)測(cè)定（NBNA）評(píng)分，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專(zhuān)職人員對(duì)患兒進(jìn)行NBNA評(píng)價(jià)，引用北京協(xié)和醫(yī)院鮑秀蘭教授1988年修訂的新生兒20項(xiàng)NBNA評(píng)分表。（4）兩組患兒在出院前讓家長(zhǎng)填寫(xiě)住院滿意度調(diào)查表。（5）兩組患兒出院后1個(gè)月內(nèi)電話隨訪母乳喂養(yǎng)情況。（6）兩組患兒出院后1周內(nèi)，電話隨訪家庭護(hù)理中存在的問(wèn)題評(píng)價(jià)（包括喂養(yǎng)情況、大便情況、睡眠情況等）。（7）兩組患兒出院后3個(gè)月內(nèi)到門(mén)診隨訪的情況記錄（按時(shí)隨訪為好，漏隨訪的為一般，不隨訪的為差）。（8）出院前對(duì)兩組患兒母親的緊張情緒及角色進(jìn)行適應(yīng)性評(píng)價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒治療效果比較 兩組患兒治療效果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但觀察組患兒臨床治愈率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒治療效果比較[n（%）]

2.2 兩組患兒出院前NBNA評(píng)分及住院時(shí)間比較 兩組患兒住院時(shí)間、NBNA評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒出院前NBNA評(píng)分及住院時(shí)間比較（±s）

表2 兩組患兒出院前NBNA評(píng)分及住院時(shí)間比較（±s）

注：-表示無(wú)此項(xiàng)

組別n NBNA評(píng)（分） 住院時(shí)間（d）對(duì)照組觀察組30 30 t P--36.31±1.12 37.62±0.67 4.49＜0.05 12.78±2.13 10.17±1.18 5.86＜0.05

2.3 兩組護(hù)理模式調(diào)查結(jié)果比較 觀察組隨訪依從性、護(hù)士滿意度、母乳喂養(yǎng)情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組護(hù)理模式調(diào)查結(jié)果比較（n）

2.4 兩組患兒出院后家庭護(hù)理問(wèn)題比較 觀察組家長(zhǎng)咨詢患兒喂養(yǎng)、大便、保暖、喂養(yǎng)、睡眠等方面的問(wèn)題明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒出院后家庭護(hù)理問(wèn)題比較（n）

2.5 兩組患兒母親的緊張情緒及角色適應(yīng)性比較 觀察組患兒母親緊張度及母親角色適應(yīng)性顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患兒母親的緊張情緒及角色適應(yīng)性比較（n）

3 討 論

3.1 提高治療效果、縮短住院時(shí)間 家長(zhǎng)參與護(hù)理為患兒提供了心理支持、親情互動(dòng)，提高了患兒的免疫力，降低應(yīng)激反應(yīng)，有效縮短患兒的住院時(shí)間[3?4]。本研究結(jié)果顯示，兩組患兒治療效果并無(wú)明顯差異，只是在治愈上參與護(hù)理的家長(zhǎng)會(huì)有耐心等待孩子痊愈出院，而對(duì)照組家長(zhǎng)可能由于母親見(jiàn)不到孩子，產(chǎn)生的一些焦慮情緒會(huì)讓孩子提前出院。在縮短住院時(shí)間的同時(shí)也能降低患兒的住院費(fèi)用和醫(yī)院感染的發(fā)生。在以后的研究中會(huì)增加樣本量，將住院費(fèi)用和醫(yī)院內(nèi)感染作為研究的目的。

3.2 NBNA NBNA主要反映新生兒的行為狀態(tài)和神經(jīng)功能，為早期診治提供依據(jù)。NBNA對(duì)于高危兒有很好的鑒別及預(yù)測(cè)作用。部分患兒經(jīng)過(guò)早期干預(yù)，NBNA評(píng)分可明顯提高。檢查內(nèi)容包括行為能力6項(xiàng)（對(duì)光習(xí)慣化、對(duì)聲音習(xí)慣化、對(duì)格格聲反應(yīng)、對(duì)說(shuō)話的臉?lè)磻?yīng)、對(duì)紅球反應(yīng)、安慰），主動(dòng)、被動(dòng)肌張力8項(xiàng)（圍巾征、前臂彈回、腘窩角、下肢彈回；頭豎立、手握持、牽拉反應(yīng)、支持反應(yīng)），原始反射3項(xiàng)（踏步或放置、擁抱反射、吸吮反射），一般狀態(tài)3項(xiàng)（覺(jué)醒度、哭、活動(dòng)度），共20項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)分有 3個(gè)分度（0、1、2 分），滿分 40分[5]。本研究結(jié)果顯示，兩組患兒NBNA評(píng)分結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。家長(zhǎng)參與護(hù)理后，患兒在行為能力方面，對(duì)說(shuō)話人臉的反應(yīng)及易安慰性方面有明顯改善；通過(guò)“袋鼠式護(hù)理”及家長(zhǎng)的摟抱，患兒頭豎起及活動(dòng)度也有明顯進(jìn)步。

3.3 患者滿意度及隨訪依從性 家長(zhǎng)參與護(hù)理使患兒家長(zhǎng)與醫(yī)護(hù)人員有更多的交流溝通，促進(jìn)相互理解和信任，提高了對(duì)護(hù)理人員的滿意度[6]。通過(guò)培訓(xùn)及護(hù)理實(shí)踐體驗(yàn)，家長(zhǎng)充分認(rèn)識(shí)到按時(shí)隨訪的重要性[7]。由于本院患兒大部分來(lái)自外地，路程遠(yuǎn)，家長(zhǎng)將孩子送到醫(yī)院后，很少到醫(yī)院探望，導(dǎo)致很多患兒的隨訪依從性差。而家長(zhǎng)參與護(hù)理后體會(huì)到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心和指導(dǎo)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感倍增，同時(shí)也認(rèn)識(shí)到出院后隨訪的重要因素。本研究結(jié)果顯示，家長(zhǎng)參與護(hù)理后，不僅提高了對(duì)醫(yī)護(hù)人員的滿意度，而且出院后多數(shù)也能按時(shí)到醫(yī)院隨訪。

3.4 患兒家庭護(hù)理問(wèn)題及母乳喂養(yǎng)情況 高危兒在出院后伴隨著各種護(hù)理問(wèn)題及長(zhǎng)期的神經(jīng)發(fā)育和心理發(fā)育等各個(gè)方面表現(xiàn)出不同的落后及缺陷，甚至造成不可逆的損傷，嚴(yán)重影響高危兒整體生活質(zhì)量。因此，向NICU患兒提供家長(zhǎng)參與護(hù)理顯得尤為重要。制定個(gè)體化的護(hù)理指導(dǎo)計(jì)劃，使高危兒成功、安全地從醫(yī)院過(guò)渡到家中生活?；純喝胱ICU后，母嬰分離、母乳管理困難使NICU母乳喂養(yǎng)面臨諸多困難和挑戰(zhàn)[8]。家長(zhǎng)參與護(hù)理時(shí)，母親“袋鼠式護(hù)理”不僅有助于促進(jìn)母乳分泌和提高母乳喂養(yǎng)率，而且患兒在父母胸部進(jìn)行皮膚接觸，也是安撫母親緊張焦慮情緒較有效的治療手段[9]。有研究報(bào)道，實(shí)施袋鼠式護(hù)理的患兒接受母乳喂養(yǎng)的時(shí)間較長(zhǎng)[10]。在研究中發(fā)現(xiàn)，參與護(hù)理的母親在寶寶出院后的母乳喂養(yǎng)更有信心，且患兒在家庭護(hù)理中存在的問(wèn)題較少。

3.5 患兒母親的緊張情緒及角色適應(yīng)性 高危兒出生后立即被送入NICU，出院前母親幾乎沒(méi)有與孩子直接接觸的機(jī)會(huì)。母嬰分離使母子親情得不到滿足，母親角色適應(yīng)延遲、緊張、焦慮，產(chǎn)生較重的心理負(fù)擔(dān)[11]。而家長(zhǎng)參與護(hù)理指導(dǎo)可以有效地避免這一情況的發(fā)生。在家長(zhǎng)參與護(hù)理過(guò)程中，不僅與患兒親密接觸，也得到來(lái)自專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員面對(duì)面、手把手地護(hù)理指導(dǎo)，使家長(zhǎng)能積極有效地參與到患兒的治療過(guò)程中，這樣既能與患兒建立情感聯(lián)系，又能得到自身角色功能的滿足，對(duì)孩子的疾病治療和康復(fù)有了更多的信心[12]。本研究結(jié)果顯示，家長(zhǎng)參與護(hù)理后，不僅促進(jìn)了親子關(guān)系的建立，通過(guò)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)也基本掌握了高危兒出院后的護(hù)理知識(shí)和技能。因此，患兒母親在緊張焦慮情緒和角色適應(yīng)性方面明顯優(yōu)于未參與護(hù)理的家長(zhǎng)。

3.6 病房家庭化裝飾及背景音樂(lè)的影響 本研究設(shè)置了獨(dú)立專(zhuān)門(mén)的家庭護(hù)理病房，實(shí)施家長(zhǎng)參與護(hù)理。病房具備完善的急救、診療護(hù)理設(shè)施，同時(shí)配備躺椅、沙發(fā)、彩繪墻體、健康宣教展板等，在“袋鼠式護(hù)理”期間，輔助背景音樂(lè)的護(hù)理干預(yù)。家長(zhǎng)不僅感受到優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，同時(shí)有家庭化的溫暖體驗(yàn)，能讓人放松心情，釋緩壓力情緒。舒適的環(huán)境、媽媽的摟抱、音樂(lè)的干預(yù)，均能有效減少患兒交感神經(jīng)活動(dòng)，降低應(yīng)激反應(yīng)，保證心率、呼吸、血氧飽和度平穩(wěn)，安靜狀態(tài)的時(shí)間增加。調(diào)節(jié)患兒神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)的生理反應(yīng)，增加大腦發(fā)育，增強(qiáng)免疫力[13]。

隨著醫(yī)療技術(shù)的迅猛發(fā)展，高危兒存活率不斷提高，但存活者發(fā)生近期和遠(yuǎn)期不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)也隨之攀升，由此帶來(lái)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題逐漸凸顯[14]。在臨床癥狀好轉(zhuǎn)的情況下，還需要很長(zhǎng)一段時(shí)間的細(xì)心照顧和康復(fù)過(guò)程，家長(zhǎng)參與護(hù)理過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員對(duì)家長(zhǎng)面對(duì)面、手把手的指導(dǎo)，家長(zhǎng)不僅學(xué)會(huì)了更多、更專(zhuān)業(yè)的家庭護(hù)理，對(duì)孩子的疾病治療和康復(fù)有了更多的信心。同時(shí)，更多的高危兒在醫(yī)護(hù)與家長(zhǎng)的共同配合下縮短了住院時(shí)間，提高了生存質(zhì)量，這不僅僅體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的人性化服務(wù)，更是適應(yīng)了時(shí)代的發(fā)展。